Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность артериальной гииертензии (АГ) крайне высока в развитых странах мира, в России данным заболеванием страдают 40% населения (Небиерпдзе Д.В., 2006). причем доля АГ в формпровашш гипертонического пефросклероза и терминальной почечной недостаточности имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Тареева И. Е и соавт., 1993). Среди пациентов, страдающих АГ, постоянно увеличивается число больных, нуждающихся в экстракорпоральных методах заместительной терапии (Моисеев B.C. и соавт.. 2002; Xue J. L. et al., 2001). Поэтому необходимо выявление самых ранних стаднії поражения почек при АГ для начала адекватной медикаментозной терапии и предотвращения осложнений. Микроальбуминурия (МАУ), хотя и является ранним .признаком пораження почек, уже отражает значительное ухудшение общего прогноза, связанное, в первую очередь, с краппе высокой вероятностью сердечно-сосудистых осложнений, в том числе острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта (Мухин II. А. и соавт., 2004; De Jong RE. et al., 2004; Schrader j. et al.., 2006). Поэтому крайне важным стал поиск более раннего, чем МАУ, маркера поражения почек при АГ. В 80-х гг. 20 века В. Brenner и. соавт. (Brenner М.В., 1982) выдвинули гипотезу гемодинамнческих механизмов нро-гресснровання почечной недостаточности, причем центральное место в их работах занимала пшерперфузня почек и гиперфильтрация (ГФ). В начале 21 века по результата исследования HARVEST было доказано, что ГФ ведет к развитию МАУ и является маркером метаболического риска. (P. Palatini, 2006).
В настоящее время в России отсутствуют данные о распространенности ГФ, и не решена проблема выбора медикаментозного лечения у пациентов с АГ п ГФ. В связи с чем эпидемиологическое исследование по выявлению распространенности ГФ и сравнительное исследование эффективности ингибитора аш'потензин-превращаюіцего фермента (иАПФ) и антагониста рецепторов ангиотепзина II (АРА) позволили глубже изучить проблему пефропротекции при артериальной гипертсизии.
Цели исследования
Изучить распространенность в популяции больных с АГ ГФ и оптимизировать ее коррекцию путем сравнительной оценки эффективности иАГІФ п АРА.
Задачи исследования:
1. На основании, анализа лабораторных исследований амбулаторных, пациентов и больных, госпитализированных в течение 1 года в кардиологическое отделение ГКБ N>4, изучить встречаемость ГФ в популяции боль-
ных с АГ н оценить корреляционную связь ГФ с полом, возрастом, весом пациентов, а также рядом клинических и лабораторных параметров.
ИзучітіДиипмиі<\\\фошіяартеріі<г;іьііогодашісііия(АД)угіациеігговсГФііа фоне лечения н ЛПФ или АРА, а также оценить и сравнить иефропротеїшіп-ный эффект данных классов препаратов (по уровню скорости клубочковой фильтрации, функциональному почечному резерву и мнкроальбуминурии).
Изучить динамику выраженности системного воспаления у больших с ГФ на фоне лечения нАПФ или АРА.
Изучить взаимосвязь центрального артериального давления, скорости пульсовоіі волны и индекса аугментации, измеренных методом аппла-иашюшюй тонометрии, с уровнем ГФ, и их динамику на фоне лечения иА'ПФ или АРА.
Оценить качество жизни пациентов АГ с ГФ на фоне лечения с. помощью опросника SF-36.
Научная новизна
Впервые получены данные о частоте встречаемости ГФ в популяции больных с артериальной пшертензней
Впервые на основе эпидемиологического исследования выявлена положительная корреляционная связь между частотой встречаемости ГФ с мужским полом, молодым возрастом и малой длительностью АГ, избыточной массой тела и системным воспалением.
Впервые изучены эффективность и безопасность применения АРА у больных с А Г п ГФ.
Впервые проведена сравнительная оценка нефропротектнвного эффекта нАПФ н АРА у больных с АГ ГФ и показано, что данные классы препаратов сопоставимо нормализуют скорость клубочковой фильтрации (СКФ), однако АРА в большей степени увеличивают функциональный почечный резерв (ФПР) и снижают частоту и степень МАУ.
Впервые произведен анализ показателей центральной гемодинамики больных АГ с ГФ п установлена положительная корреляционная связь между степенью ГФ со скоростью пульсовоіі волны (СИВ) и индексом аугментации (ИА). При анализе динамики показателей центральной гемодинамики на фоне терапии иАПФ и АРА выявлено, что АРА в большей степени снижают СИВ и ИА.
Впервые проведена оценка динамики маркеров воспаления (СРВ, sVCAM-1 и sVCAM-2) у больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и доказано, что АРА в большей степени снижают системное воспаление.
Впервые изучено качество жизни больных с АГ и ГФ на фоне лечения иАПФ и АРА и выявлено, что данные классы препаратов сопоставимо улучшают качество жизни данной группы больных.
Практическая значимость
Показана необходимость более активного скрининга скорости клу-бочковой фильтрации у амбулаторных пациентов, поскольку ГФ в амбулаторной практике (в сравнении со стационарами) встречается в 2 раза чаще. Выявление ГФ должно быть обязательной скрн-шшговой процедурой при обследовании пациентов с повышенным АД. Измерение СКФ в динамике позволит осуществлять контроль за данным фактором риска и оценивать эффективность проводимой терапии.
Доказана эффективность и АПФ и АРА в отношении нормализации скорости клубочковои фильтрации и ФПР, снижении МАУ у больных с АГ и ГФ, что обосновывает активное примепе пие данных классов антиги-пертензпвпых препаратов у пациентов с ГФ.
Выявлено, что у пациентов с АГ и ГС]) при сохраненном ФІШ целесообразно использовать и АПФ, в то время как при сниженном и истощенном ФПР предпочтительно назначение АРА.
Применение метода агшлапацишшон тонометрии у больных с ГФ для контроля показателей центральной гемодинамики, в динамике позволяет оценить наличие эндотелиалыюп дисфункции и изменение ее выраженности с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Показано достоверное улучшение качества жизни пациентов с АГ и ГФ при лечении иАПФ и АРА.
Положения, выносимые на защиту
Частота встречаемости Гер в 2 раза выше у амбулаторных больных АГ в сравнении со стационарными больными и коррелирует с молодым возрастом, малой длительностью АГ, мужским полом, избыточной массой тела и системным воспалением.
АРА более эффективны в сравнении с иАПФ при лечении больных АГ с ГФ в отношении нормализации ФПР при изначально сниженном и истощенном срПР; снижения частоты и степени МАУ и уменьшения системного воспалении, нормализации таких, показателей, центральной гемодинамики, как СГ.1В и ИА.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику кафедры терашш Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 19 и 26 терапевтических отделений ГКБ №4, 21 терапевтического отделения ГКБ М> 15 им. О. М. Филатова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на Национальном конгрессе терапевтов, Всероссийском конгрессе «Сердечная педо-статочность-2008», 5 Всероссийской научно-практической конференции «Лртериа;іьнаяіііисртоиіія нее осложнения», сюв,мгетнойнаучн.о-гірактпч(-ч'коіі конференции коллектива сотрудников кафедры терапии Мосісовского факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ 13П.О Р.ГМУ Росздрава и сотрудников отделений ГКБ№4.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 8 статей, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 3.
Объём и структура работы
Работа изложена на 156 страницах машинописи, иллюстрирована 36 рисунками, 27 таблицами. Список использованной литературы включает 209 источника, из них 37 отечественных п 172 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), общей характеристики больных, методов диагностики и лечения (глава 2), 2 глав, содержащих результаты собственных исследований (главы 3 и 4), и их обсуждения (глава 5); выводов, ирактическіїх"рекомендаций, списка использованной литературы.
