Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обратное развитие процессов сердечно-сосудистого ремоделирования как цель антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией (Обзор литературы) 12
1.1. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертензии 15
1.2. Структурно-функциональные изменения в сосудах при артериальной гипертензии 23
1.3. Оценка поражения сердца и сосудов как «суррогатные» конечные точки в рандомизированных клинических испытаниях при артериальной гипертензии 31
1.4. Выбор антигипертензивной терапии у больных АГ: современные подходы к стартовой терапии и перспективность фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств 38
Глава II. Материалы и методы
2.1. Организация клинического исследования 46
2.2. Клиническая характеристика больных 48
2.3. Методы исследования 49
2.4. Статистическая обработка результатов 55
Глава III. Влияние антигипертензивной терапии на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертензией (Результаты собственных исследований)
3.1. Исходная характеристика больных АГ, включенных в исследование по изучению влияния антигипертензивной терапии на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования 56
3.2. Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией ингибитором АПФ фозиноприлом 64
3.3. Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией ингибитором АПФ периндоприлом 84
3.4. Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией диуретиком индапамидом-ретард 103
3.5. Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида 121
Обсуждение результатов 141
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
Приложение 181
- Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертензии
- Выбор антигипертензивной терапии у больных АГ: современные подходы к стартовой терапии и перспективность фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств
- Исходная характеристика больных АГ, включенных в исследование по изучению влияния антигипертензивной терапии на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования
- Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией ингибитором АПФ периндоприлом
Введение к работе
По тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, артериальная гипертензия (АГ) является одной из главных медико-социальных проблем многих развитых стран мира, в том числе России [6, 25]. Объединяющей все сердечно-сосудистые события (на пути от АГ и других факторов риска до специфических органных поражений и как финал, смерти больных) стала теория сердечно-сосудистого континуума [3]. Обязательным этапом сердечно-сосудистого континуума является развитие структурно-функциональных изменений системы кровообращения, поэтому одним из ведущих направлений в современной кардиологии стало целенаправленное воздействие на поражение органов-мишеней, в частности на ремоделирование сердца и сосудов при всех сердечно-сосудистых событиях, включая АГ [37].
Своевременное изучение состояния органов-мишеней, в том числе и
процессов сердечно-сосудитого ремоделирования, приобрело
принципиально важное значение в связи с необходимостью оценки риска развития неблагоприятных событий у пациентов АГ. При этом нельзя не отметить постоянное увеличение числа маркеров поражения органов-мишеней при АГ. Так, если верификация гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) стала уже обязательным условием при обследовании и лечении больных АГ, то оценка геометрии левого желудочка и состояния сосудистой стенки приобрела актуальность лишь в последние годы [37].
До настоящего времени достаточно трудной задачей остается адекватный контроль АД у больных АГ. Результаты крупных рандомизированных клинических испытаний (НОТ, STOP, MAPHY, SHEP) свидетельствуют о том, что для достижения целевого уровня АД большинству пациентов АГ требуется назначение комбинации двух и более антигипертензивных препаратов [92,144, 159,178].
7 Международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ указывают на две принципиальные стратегии стартовой терапии заболевания: монотерапия с подбором эффективного и хорошо переносимого препарата или назначение рациональных комбинаций, особенно фиксированных низкодозовых комбинаций [28, 72, 76, 136]. При этом, особую актуальность приобретает сравнение низкодозовых фиксированных комбинаций и антигипертензивных препаратов, используемых в режиме монотерапии по их антигипертензивной эффективности, а также способности влиять на процессы сердечнососудистого ремоделирования.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования: оценить влияния ингибиторов АПФ периндоприла, фозиноприла, диуретика индапамид-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на процессы ремоделирования сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
провести оценку антигипертензивной эффективности ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида, а также оценить их влияние на суточный профиль АД у больных артериальной гипертензией.
оценить способность ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида снижать массу миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией.
изучить влияние ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на типы геометрии левого желудочка у больных артериальной гипертензией.
оценить изменения скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типа у больных артериальной гипертензией на фоне лечения ингибиторами АПФ фозиноприлом, периндоприлом, диуретиком индапамидом-ретард и низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида.
изучить влияние ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у больных артериальной гипертензией.
оценить профиль безопасности применения ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации этих препаратов у больных артериальной гипертензией.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка влияния ингибиторов АПФ фозиноприла, периндоприла, диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида на процессы ремоделирования сердца и сосудов у больных артериальной гипертензией.
Впервые установлено, что ингибиторы АПФ фозиноприл, периндоприл, диуретик индапамид-ретард и низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида обладают положительным, однонаправленным влиянием не только на массу миокарда, но и геометрию левого желудочка.
Впервые выявлены преимущества диуретика индапамида-ретард и низкодозовой фиксированной комбинации периндоприла и индапамида в
9 отношении снижения скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического типа у больных артериальной гипертензией.
Впервые показано, что ингибиторы АПФ фозиноприл, периндоприл и низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида, в отличие от диуретика индапамида-ретард, обладают способностью снижать толщину комплекса интима-медиа каротидных артерий у больных артериальной гипертензией.
Практическая ценность работы.
Проведённое исследование позволило определить наиболее оптимальный подход к диагностике и лечению больных АГ, ранее не получавших антигипертензивную терапию.
Показана значимость оценки процессов ремоделирования не только сердца, но и сосудов при проведении антигипертензивной терапии у пациентов артериальной гипертензией.
Установлено, что при общей способности антигипертензивной терапии благоприятно влиять на состояние органов-мишеней, ингибиторы АПФ фозиноприл, периндоприл, диуретик индапамид-ретард и низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида имеют отдельные преимущества в отношении воздействия на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования у больных артериальной гипертензией.
Показано, что низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида является эффективным препаратом «первой линии» у ранее не леченых пациентов артериальной гипертензией.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику лечения больных АГ в Волгоградском областном кардиологическом центре, областных клинических больницах № 1 и № 3, а также включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета
10 усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского
университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ингибиторы АПФ фозиноприл (10 - 20 мг/сут), периндоприл (4-8 мг/сут), диуретик индапамид-ретард (1,5 мг/сут), а также низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида (2/0,625 -4/1,25 мг/сут) обладают схожей антигипертензивной активностью у больных артериальной гипертензией.
У больных артериальной гипертензией ингибиторы АПФ фозиноприл и периндоприл, диуретик индапамид-ретард, низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида оказывают однонаправленное положительное влияние на массу миокарда и тип ремоделирования левого желудочка.
Наиболее выраженное влияние на процессы ремоделирования сосудов оказывают ингибиторы АПФ фозиноприл и периндоприл, диуретик индапамид-ретард, низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида (в отношении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий) и низкодозовая фиксированная комбинация периндоприла и индапамида (в отношении скорости распространения пульсовой волны).
У ранее не леченых больных артериальной гипертензией шестимесячная терапия ингибиторами АПФ фозиноприлом и периндоприлом, диуретиком индапамидом-ретард, низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида характеризуется отсутствием отрицательных метаболических эффектов и хорошей переносимостью препаратов.
Публикации и апробация работы.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения доложены ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), научно-практической конференции кардиологов (Волгоград, 2002), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2002), третьем Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002), первом Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), 20 Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (Sao Paulo - Brazil, 2004). Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, факультетской терапии, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов 18 марта 2004 г.
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 181 странице машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 1 главу собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 196 источников (38 отечественных и 158 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 33 рисунками.
Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертензии
Гипертрофия миокарда левого желудочка является наиболее характерным поражением сердца при АГ и ее наличие оказывает существенное влияние на характер течения и прогноз заболевания. ГМЛЖ у пациентов АГ первоначально является компенсаторным процессом и обусловлена структурной адаптацией на клеточном уровне в ответ на специфическую стимуляцию, так как существует феномен более экономного выполнения работы гипертрофированным по сравнению с неизмененным миокардом [158]. Однако адаптационные изменения миокарда имеют ряд биологических ограничений: невозможность беспредельной гипертрофии кардиомиоцитов; необходимость сохранения исходного соотношения ДНК/цитоплазма; неспособность зрелых кардиомиоцитов к митозу; ограниченность процессов репликации ДНК в трансформированных клетках. Следствием ограничений адаптации является развитие миокардиальной недостаточности в отсутствие ультраструктурных и биохимических проявлений ишемии миокарда [185]. Со временем ГМЛЖ может стать первым шагом к патологическому процессу, который ведёт к нарушению диастолической и систолической функций, нарушению коронарного кровообращения (ускорение процессов атерогенеза в коронарных сосудах большого и среднего калибра, патология малых коронарных артерий, изменение коронарного вазодилататорного резерва и ауторегуляции коронарной перфузии), увеличению эктопической желудочковой активности и развитию застойной сердечной недостаточности [2,9,13,33,141].
Возникновение и развитие ГМЛЖ осуществляется через структурную перестройку всех компонентов миокарда - кардиомиоцитов, интрамуральных коронарных артерий и интерстиции с нарушением сбалансированного равновесия между ними [185]. Развитие ГМЛЖ не сопровождается увеличением количества кардиомиоцитов, а идет за счет перестройки цитоскелета и увеличения размера кардиомиоцита в результате увеличения скорости репликации и дифференцировки ДНК, синтеза РНК и белка, индукции миофибриллогена, образования новых саркомеров, митохондрий и модификации внутриклеточных ионных потоков [185]. Перестройка коронарной циркуляции характеризуется гипертрофией гладкомышечных клеток, пролиферацией эндотелия, накоплением коллагена в средней и наружной стенках, пролиферацией микроциркуляторного русла и нарушением ответа сосудов на воздействие вазоактивных факторов [58, 139, 194].
Эти изменения рассматриваются как одно из важных проявлений гипертонического сердца, но встречаются также у пациентов с АГ без ГМЛЖ [111]. Перестройка характеризуется интерстициальным и периваскулярным отложением коллагена за счет пролиферации фибробластов и увеличения синтеза ими коллагена, а также нарушения процессов деградации синтезированного коллагена, что ведет к развитию миокардиального фиброза и, в результате, к ХСН [185]. В настоящее время можно говорить о «полиэтиологическом» характере развития ГМЛЖ при АГ, включающем гемодинамические, нейро-гуморальные, генетические факторы, триггеры ГМЛЖ, молекулярные механизмы и апаптоз [29, 141]. Генетической предрасположенностью можно объяснить относительную независимость степени выраженности ГМЛЖ от уровня АД и длительности течения АГ.
В эпидемиологических исследованиях было показано, что ГМЛЖ при АГ является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [89, 162].
Доказано, что развитие ГМЛЖ у пациентов с АГ ассоциируется с увелечением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности по сравнению с больными без ГМЛЖ, сопоставимыми по уровню АД. Так, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ при наличии ГМЛЖ была в 25 раз выше (15%), чем при ее отсуствии (0,6%). Относительный риск смерти при увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) на 100 г возрастает в 2,1 раза, а при увеличении толщины задней стенки левого желудочка на 0,1 см — приблизительно в 7 раз [20].
Согласно результатам Фрамингемского исследования, увеличение ММЛЖ на 50 г/м сопровождается увеличением относительного четырехлетнего риска сердечно-сосудистых осложнений в 2,21 раз для женщин и 1,73 раза для мужчин. К основным механизмам повышения сердечно-сосудистого риска при ГМЛЖ относятся: нарушение электрофизиологии миокарда с ухудшением желудочковой проводимости и замедлением реполяризации; ухудшение коронарной перфузии, вазодилатации и уменьшение плотности капилляров; нарушение сократительной функции миокарда [17]. Показано, что геометрическая адаптация ЛЖ к увеличенной нагрузке может быть представлена различными типами: концентрическое ремоделирование - нормальная масса миокарда левого желудочка при увеличении относительной толщины стенок левого желудочка (ОТС 0,45); концентрическая гипертрофия - увеличение массы миокарда левого желудочка и ОТС 0,45; эксцентрическая гипертрофия -увеличение массы миокарда левого желудочка при нормальной ОТС ( 0,45) [29, 157].
Тип геометрической адаптации ЛЖ определяется профилем хронической гемодинамической перегрузки: концентрическая ГМЛЖ развивается при перегрузке давлением, при этом определяются увеличение общего периферического сопротивления сосудов и малоизмененный сердечный выброс; эксцентрическая ГМЛЖ развивается при перегрузке объемом и коррелирует с отчетливым увеличением сердечного выброса с нормальным или умеренно повышенным общим периферическим сопротивлением сосудов [27].
Наряду с «классическими» моделями ГМЛЖ наблюдается широкий спектр ее вариантов, сочетающих концентрические и эксцентрические элементы, что связано с комбинированным воздействием на миокард перегрузки давлением и объемом.
Выбор антигипертензивной терапии у больных АГ: современные подходы к стартовой терапии и перспективность фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств
В международных и национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ последних лет начало терапии ассоциируется с приемом небольших доз одного препарата с последующим их увеличением при недостаточном эффекте и добавлением второго или третьего препарата для максимально эффективного снижения АД [28, 123, 195]. Хотя в Европейских рекомендациях отсутствуют жесткие указания о выборе препаратов для начальной терапии АГ, они признают наличие доказанных преимуществ отдельных фармакологических классов для определенной категории пациентов — лиц пожилого возраста, беременных женщин, больных сахарным диабетом, пациентов с сопутствующим цереброваскулярным заболеванием, ИБС или застойной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек или резистентной АГ. Кроме того, эксперты Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов [76] считают, что значительному количеству пациентов может помочь только комбинированная терапия, в связи, с чем положение о выборе определенного класса лекарственных препаратов в качестве «первой линии», в известном смысле стало не актуальным [4].
Выбор для начальной терапии одного антигипертензивного средства в адекватной дозе или комбинации двух, а иногда и большего числа препаратов должен основываться на цифрах исходного АД, наличии или отсуствии факторов риска, поражения органов-мишеней и других осложнений. В рекомендациях подчеркивается, что монотерапия и применение комбинации лекарственных средств имеет свои преимущества и недостатки. Недостатком комбинированной терапии является потенциальное использование ненужных пациенту препаратов, способных вызвать нежелательные эффекты, однако при ее применении вероятность достижения адекватного контроля АД и предупреждения осложнений, связанных с АГ, выше, чем при монотерапии. Безопасность комбинации повышается при использовании низких доз составляющих ее компонентов. Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, имеющиеся фармацевтическом на рынке, могут способствовать улучшению соблюдения назначенного режима лечения пациентами АГ. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов (диуретики, Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, ai-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов), разрешенных для начальной терапии АГ, к сожалению, приходится констатировать достаточно низкую эффективность лечения, проводимого одним лекарственным средством (не более чем у 30 - 50% больных с так называемыми мягкой и умеренной АГ). При этом отсутствие эффективного контроля АД определяется целым комплексом факторов. Первое: многообразием патофизиологических механизмов, участвующих в возникновении и стабилизации АГ, их гетерогенностью у отдельных пациентов АГ. Естественно, что при проведении монотерапии любым классом антигипертензивных средств можно рассчитывать на адекватное снижение АД лишь у части пациентов АГ (способность препаратов воздействовать только на отдельные механизмы патогенеза заболевания). Эта позиция получила свое подтверждение во многих клинических исследованиях при изучении частоты эффективного снижения АД с помощью различных классов антигипертензивных препаратов [163, 179]. Примечательно, что при проведении монотерапии у больных АГ, увеличение дозы препарата, как правило, дает небольшой дополнительный антигипертензивный эффект [163, 179]. Второе: повышением активности прессорных механизмов в ответ на снижение АД, ослабляющих выраженность антигипертензивного эффекта препарата (например, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при монотерапии диуретиками). Третье: доза-зависимой частотой развития побочных эффектов, ограничивающей стремление врача повышать дозу антигипертензивного препарата для достижения целевого уровня АД. И четвертое: низкой приверженностью больных к лечению, особенно лиц мягкой и умеренной АГ. Смещение приоритетов при проведении антигипертензивной терапии в пользу комбинации препаратов во многом определилось потребностью не просто снизить АД при АГ, а необходимостью достичь его целевого уровня для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Действительно, в ряде крупных клинических исследований (НОТ, STOP, MAPHY, SHEP) было показано, что для достижения целевого уровня АД 45 93% пациентам АГ требовалось назначение комбинации двух и более антигипертензивных препаратов [92, 144, 159, 178]. Поэтому взгляд на больного АГ с позиций стратификации риска чаще всего предполагает отказ от последовательной монотерапии до выбора эффективного и хорошо переносимого средства и применение комбинации антигипертензивных средств.
Исходная характеристика больных АГ, включенных в исследование по изучению влияния антигипертензивной терапии на процессы сердечно-сосудистого ремоделирования
Из известных критериев оценки ИММЛЖ, а именно: Фрамингемских критериев (для женщин ПО г/м , для мужчин 134 г/м ); критериев D. Levy (для женщин 106 г/м , для мужчин 131 г/м ); критериев G. De Simone (для женщин 104 г/м , для мужчин 117 г/м ) нами были выбраны последние как наиболее «жесткие» с точки зрения раннего развития ГМЛЖ [132].
Ремоделирование ЛЖ оценивали по относительной толщине стенок (ОТС) левого желудочка - отношению суммы толщины МЖП и толщины ЗСЛЖ к конечно-диастолическому размеру ЛЖ. За норму считали показатель ОТС 0,45 [36]. Выделяли следующие типы ремоделирования: 1) концентрическое ремоделирование ЛЖ: нормальный индекс ММЛЖ и ОТС = 0,45; 2) концентрическая гипертрофия ЛЖ: увеличение ИММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС) 0,45; 3) эксцентрическая гипертрофия ЛЖ: увеличение ИММЛЖ при нормальной ОТС ( 0,45) [36].
Диастолическая функция левого желудочка оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доплеровском режиме. Определяли отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А); время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИР, м/сек); время замедления раннего диастолического наполнения (ДТ, м/сек). 4. Определение упруговязких свойств сосудов проводилось при измерении скорости пульсовой волны. СПВ определяли в положении лежа в помещении при температуре 21-22 С0 на каротидно-феморальном (эластический тип артерий, CF) и каротидно-радиальном (мышечный тип, CR) сегментах. Исследование проводили с использованием автоматизированной компьютерной системы Complior (Col son), результаты считались объективными при коэффициенте репрезентативности не менее 0,890 и коэффициенте повторяемости 0,935. Для определения СПВ одновременно записывались данные сфигмограмм бедренной и радиальной артерий. В качестве контроля использовались нормальные показатели СПВ, полученные в работах R. Asmar, Ю.М. Лопатина и соавторов. Нормативными показателями СПВ считались пределы для CR 7,4 - 9,3 м/с, для CF - 8,5 - 9,7 м/с [10]. 5. Исследование комплекса интима-медиа проводилось на аппарате «ACUSON» ХР-10 (США), при помощи линейного датчика с частотой излучения 5-7 МГц по общепринятой методике [30]. С помощью компьютерной обработки, проводили количественную оценку величины комплекса интима-медиа (КИМ) в дистальной точке общей сонной артерии. За норму принимали КИМ 0,9 мм, утолщением КИМ 0,9 мм - 1,3 мм, критерием бляшки считали КИМ 1,3 мм. 6. Исследование скорости мозгового кровотока проводилось методом транскраниальной допплерографии на аппарате «Pioneer», (фирма ЕМЕ, Германия-США). Применялся датчик с частотой 2 МГц в импульсном режиме, локация артерий осуществлялась через определенные участки черепа-«окна». Допплеровский сигнал представлял собой диапазон линейной скорости эритроцитов в измеряемом объеме и отображался в виде спектрограммы в реальном масштабе времени на двухнаправленном анализаторе частот [34]. Измерение максимальной скорости линейного кровотока осуществлялось в переднемозговой, среднемозговой и заднемозговой артериях с обеих сторон и выражалось в см/сек. За нормальные значения скорости мозгового кровотока принимались значения, полученные А.Р. Шахновичем [34]. 7. Биохимические исследования крови проводились в отделении клинико-лабораторной диагностики ВОКЦ и включали в себя содержание калия, натрия плазмы, креатинина, мочевины, холестерина, триглицеридов, глюкозы крови, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз, щелочной фосфотазы. Электролиты крови (калий и натрий) определяли на автоматическом электролитном анализаторе ABL 615/625 фирмы «Radiometer» (Radiometer Medical A/S, Нидерланды). Референтный уровень электролитов выражали в ммоль/л: для калия - 3,5 — 5,0 ммоль/л; для натрия — 136 — 146 ммоль/л. Содержание креатинина изучали кинетическим методом на основе реакции Яффе без протеинизации. Нормальные величины в сыворотке крови составляли 53 - 115 мкмоль/л, при коэффициенте вариации не более 7%. Исследование концентрации азота мочевины в крови проводили кинетическим методом. Нормальные величины в сыворотке крови составляли — 1,7 - 8,3 ммоль/л. Коэффициент вариации составлял не более 5%. Для определения общего холестерина использовался набор реагентов для измерения концентрации обшего холестерина в сыворотке и плазме крови энзиматическим калориметрическим методом фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (кат. № 013.022 — 500 мл, Россия, г. Сакнкт — Петербург). Расчет содержания холестерина в исследуемом образце измерялся в ммоль/л. Определение содержания триглицеридов в сыворотке и плазме проводилось энзиматическим калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (кат. № 017.012 - 100 мл, Россия, г. Сакнкт - Петербург), измерялось в ммоль/л. Глюкоза крови определялась с помощью наборов фирмы «Lachema» калориметрическим глюкозооксидазным методом. Референтные величины при использовании данных наборов составляли 3,8 - 6,3 ммоль/л. Линейность метода составляет 95%.
Динамика процессов сердечно-сосудистого ремоделирования при лечении больных артериальной гипертензией ингибитором АПФ периндоприлом
Больной Ш.А.И. 51 года, история болезни №25/453, руководитель банка, был направлен в кардиологический центр с жалобами на периодические головные боли в затылочной области, возникающие во время работы. Впервые повышение АД зафиксировано 3 года назад, наблюдался с диагнозом артериальная гипертензия I степени, рекомендовали немедикаментозную коррекцию. Около года назад АД практически постоянно было на уровне 140/90 мм рт. ст., однако стали возникать частые повышения АД до 150 - 160/100 - 105 мм рт. ст., в момент повышения АД появились головные боли. Нерегулярно принимал препараты различных гипотензивных групп. Наследственный анамнез не отягощен. Больной курит до 20 сигарет в день (на протяжении 20 лет).
Клиническое обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. ИМТ - 30 кг/ м . Артериальное давление 168/85 мм рт. ст. в положении лежа, а в положении сидя - 160/80 мм рт.ст.. Частота сердечных сокращений 77 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости: расширены на 1 см влево от левой срединноключичной линии, правая - по правому краю грудины, верхняя - на уровне III ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Грудная клетка обычной формы. Дыхание в легких везикулярное, перкуторно - легочный звук, частота дыхательных движений 16 в минуту. Пищеварительная и мочевыделительная системы без особенностей. Периферические артерии верхних и нижних конечностей пальпируются хорошо. Лабораторно - инструментальное обследование . Данные СМАД: САД сут - 138 мм рт. ст., ДАД сут - 87 мм рт. ст., ЧСС сут - 66 уд/мин, САД (д) - 145 мм рт. ст., ДАД (д) - 92 мм рт. ст., ЧСС (д) - 70 уд/мин, САД (н) -128 мм рт. ст., ДАД (н) - 80 мм рт. ст., ЧСС (н) - 58 уд/мин, РІВ САД сут - 66,9%, ИВ ДАД сут - 53,2%, ИВ САД (д) - 73,7%, ИВ ДАД (д) - 63,9%, ИВ САД (н) - 46,7%, ИВ ДАД (н) - 26,7%. При регистрации ЭКГ определялись признаки гипертрофии левого желудочка. При осмотре глазного дна была выявлена ангиопатия сетчатки. По данным ЭхоКГ выявлены: ММЛЖ - 310,8 г; ИММЛЖ - 148,7 г/м2; МЖП - 12,2 мм; ЗСЛЖ - 12,5 мм; КДР - 49 мм; ОТС - 0,49. Определена концентрическая гипертрофия левого желудочка. При измерении скорости распространения пульсовой волны по бедренной артерии она составила 9,5 м/с, по лучевой - 9,0 м/с. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии составила справа 1,2 мм, слева - 1,3 мм. Лабораторные исследования: общий холестерин - 8,0 ммоль/л, триглицериды - 1,72 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,49 ммоль/л, ХС ЛПНП - 7,2 ммоль/л, ХС ЛПОНП - 1,34 ммоль/л. Мочевая кислота -297,0 мкмоль/л, креатинин крови - 99,3 мкмоль/л, мочевина крови - 4,0 ммоль/л, калий крови - 4,2 ммоль/л, натрий крови - 140,0 ммоль/л. На основании проведенного исследования был выставлен диагноз: Артериальная гипертензия, степень II, высокий риск. Была назначена монотерапия периндоприлом в дозе 4 мг/сут, даны рекомендации по изменению образа жизни. Следующий визит назначен через три месяца. Через три месяца: жалоб на момент осмотра не предъявляет, полностью исчезли головные боли. Больной похудел на три кг благодаря соблюдению режима питания. ИМТ - 28 кг/ м . Уменьшил количество, выкуриваемых сигарет до 3 в день. При клиническом осмотре уровень АД 140/85 мм рт. ст. в положении лежа, и 135/80 мм рт. ст. - сидя. Следующий визит к врачу назначен через три месяца. К полугодовой точке терапии периндоприлом пациент имел хорошее самочувствие, научилась ежедневно контролировать АД, похудел на 10 кг. ИМТ - 26 кг/ м . Полностью отказался от курения. При клиническом измерении АД в положении лежа и сидя были одинаковые цифры 130/80 мм рт. ст.. Данные повторного суточного мониторирования АД у больного Ш.А.И. показали динамику отчетливого снижения систолического и диастолического АД, как в течение суток, так и в дневные и ночные часы в процессе лечения ингибитором АПФ периндоприлом. Для суточного САД это снижение составило от исходного 24% к третьему месяцу и 20% к шестому месяцу терапии. Для суточного ДАД уменьшение соответственно - на 15% и на 11%. Снижение дневного САД к трем месяцам терапии составило 21 % и 19% к шестому месяцу, а ночного САД - 30% и 27% соответственно. Уменьшился показатель дневного ДАД на 13% к третьему месяцу и на 10% к шестому, соответственно это снижение для ДАД ночных часов составило 22% и 19%. Показатели суточного мониторирования АД в процессе полугодовой терапии ингибитором АПФ периндоприлом представлены на рисунке 3.3.4..
![Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами](/i/i/4369/290788.png "Нарушения вегетативной регуляции сердца у больных с ХСН и сравнительная оценка ее изменений в процессе длительного лечения периндоприлом и [В]-аденоблокаторами Голубева Галина Юрьевна")
