Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия внимание клиницистов привлекают различия в распространенности, течении и клинических исходах сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин и мужчин (Сметник В.П., 2003, Redfield М., 2003; Hadson, 2007). В ряде исследований показано, что значительное большинство женщин имеет атеросклеротические изменения сосудов в отсутствии клинических проявлений ИБС, поэтому у женщин первым проявлением ИБС чаще, чем у мужчин, является инфаркт миокарда (ИМ), при этом процент тромбоэмболических осложнений и летальных исходов после первого ИМ выше, чем
у мужчин. Летальные исходы у женщин наблюдаются в 50% случаев при первом коронарном осложнении, тогда как у мужчин эта цифра составляет 30%.
За последние 40 лет в Европе зарегистрированы положительные сдвиги в структуре смертности с уменьшением сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у мужчин, но
в популяции женщин таких положительных изменений не наблюдается (Isomaa B., 2001, Grinland P., Knoll M.D., 2003,Monterio P.F., 2005, Anderson G.D., 2005). С каждым десятилетием у женщин после менопаузы степень сердечно-сосудистого риска (ССР) нарастает, в связи с чем частота смерти от ССЗ увеличивается в 3–5 раз (Mosca L., 2004).
Доминирующим фактором риска (ФР) развития ССО у женщин является АГ, которая нередко сочетается с дислипидемией, ожирением, нарушением углеводного обмена. Однако, абсолютный риск фатальных осложнений в младшей и средней возрастных группах женщин в течение ближайших 10 лет при определении по общепринятой в настоящее время шкале SCORE может быть обманчиво низкими
и маскировать значительное повышение относительного риска сердечно-сосудистых осложнений в женской популяции. В Европейских рекомендациях по профилактике CCЗ, в последних версиях (2007 и 2012гг.), отмечается смещение акцентов от профилактики коронарной болезни сердца к профилактике ССО в целом. При этом установлено, что у 62% пациентов ССО развиваются при очень низком риске по шкале SCORE, у 43% при наличии одного фактора риска и у 9,4% при отсутствии сердечно-сосудистых факторов риска (Rodiguez-Artalejo F., 2010, Бойцов С.А., 2011).
В десяти рандомизированных клинических исследованиях была установлена тесная прямая связь между уровнем маркера воспаления низких градаций высокочувствительным С-реактивным белком (вчС-РБ) и риском ССО в целом - инсульта, инфаркта миокарда и осложнений со стороны периферических сосудов. При этом
в исследовании Women’s Health Study было показано, что прогностическое значение уровня вчС-РБ у женщин очень высоко (Danesk J., 2000, Mendall M.A., 2000, Ridker P.M., 2007). У женщин с АГ и наличием таких факторов риска как АГ, дислипидемия, отягощенный семейный анамнез, сахарный диабет (СД) связи между увеличением
в крови уровня этого эндогенного маркера высокого ССР
и «классическими» факторами риска ССЗ или их ассоциациями не установлены. Неизвестно, влияет ли динамика отдельных факторов риска на уровень вчС-РБ, поэтому при выявлении повышенного уровня вчС-РБ определить оптимальный выбор корригирующих медикаментозных средств в настоящее время не представляется возможным
В связи с этим исследование прогностической значимости уровня вчС-РБ
у клинически малосимптомных пациенток, находящихся в перименопаузальном периоде с разным уровнем суммарного ССР по шкале SCORE и анализ связи уровня вчС-РБ с классическими факторами ССР, а также с ФР, не учитываемыми по шкале SCORE, представляется актуальным.
Цель исследования. Изучить значение определения уровня вчС-РБ для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин с АГ в перименопаузе и для персонифицированного выбора терапии.
Задачи исследования.
-
Определить риск ССО по шкале SCORE у женщин в перименопаузе
и провести анализ структуры сердечно-сосудистых осложнений у женщин и мужчин
в сопоставимых по возрастному составу группах в ретроспективном исследовании. -
Изучить связи уровня вч-СРБ с факторами и субклиническими маркерами сердечно-сосудистого риска у женщин с АГ в перименопаузе.
-
Оценить прогностическое значение стратификации 10-летнего ССР
с использованием шкал SCORE, Reynolds и Ridker у женщин
с АГ в перименопаузе. -
Изучить эффективность поведенческой немедикаментозной терапии по «Программе снижения веса» у женщин с рефрактерной к медикаментозной терапии АГ из группы умеренного и высокого риска по шкале Ridker.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе клинико-статистического анализа получены данные о низкой прогностической значимости общепринятой шкалы SCORE при определении риска ССО у женщин в перименопаузе. Подтверждены существенные гендерные различия
в структуре сердечно-сосудистых осложнений в сопоставимых возрастных группах
и установлено преобладание церебральных событий у женщин, в отличие от мужчин, переносивших преимущественно коронарные осложнения. На основании анализа клинических и лабораторных данных изучена взаимосвязь между отдельными факторами и маркерами сердечно-сосудистого риска и уровнем вчС-РБ у женщин
в перименопаузе и установлена высокая прогностическая и клиническая значимость результатов оценки индивидуального риска ССО у женщин в перименопаузе по шкалам, учитывающим уровень вчС-РБ. Установлена эффективность применения программы по снижению веса, позволившей скорректировать модифицируемые факторы риска и добиться дополнительного снижения АД у женщин с рефрактерной АГ, избыточным весом и повышенным уровнем вчС-РБ.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов доказана необходимость внедрения в амбулаторно-поликлиническую практику определения вчС-РБ у женщин с АГ в перименопаузе, что позволяет с высокой вероятностью прогнозировать степень индивидуального риска ССО.
В ходе исследования доказана необходимость внедрения программы, направленной на коррекцию модифицируемых факторов и маркеров ССР в процессе комбинированной терапии рефрактерной гипертонии у женщин с повышенным уровнем вчС-РБ, что позволяет нивелировать факторы ССР и улучшить сердечно-сосудистый прогноз в целом.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Подавляющее большинство пациенток, находящихся в периоде пременопаузы и ранней менопаузы имеют крайне неблагоприятный профиль риск-факторов ССЗ, однако абсолютный индивидуальный риск ССО, рассчитанный по шкале SCORE занижен и оценивается как высокий лишь у 28,5% пациенток.
-
У женщин в постменопаузе в возрасте 60-70 лет в структуре ССО преобладают церебральные неблагоприятные исходы в отличие от мужчин,
у которых выше частота коронарных осложнений. -
Пациентки с высоким уровнем вчС-РБ и высоким риском ССО
по шкале Ridker имеют в целом более неблагоприятный спектр факторов риска ССЗ (АГ, ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия). При этом повышение уровня вчС-РБ ассоциировано с отдельными факторами ССР и количеством риск-факторов. -
У женщин с АГ 1 степени и у пациенток с метаболическим синдромом отмечаются существенные различия в оценке риска ССО при использовании различных шкал. При этом наиболее информативными являются шкалы, учитывающие уровень вчС-РБ, в связи с чем включение в программу обследования этих пациенток определения уровня вчС-РБ особенно значимо.
-
Использование превентивной немедикаментозной терапии, направленной на снижение веса, у пациенток с АГ и повышенным уровнем вчС-РБ позволяет повысить эффективность лечения рефрактерной АГ, добиться улучшения состояния органов-мишеней, снижения уровня гликемии и липидов крови.
Внедрение результатов в практику. Основные результаты работы внедрены
в практическую деятельность ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ 03.12.2012.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в материалах российских конференций – 3. Основные положения диссертации были доложены на Итоговой научно-практической конференции ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ в декабре 2011 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы
и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 источников, в том числе 37 отечественных и 130 зарубежных. Работа содержит 25 таблиц и 8 рисунков.
