Содержание к диссертации
Стр.
Введение 7
ГЛАВА 1. Особенности ремоделирования сердца при артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода с остеопе-ническим синдромом (обзор литературы)
1.1. АГ у женщин постменопаузального периода: современное состояние
проблем 12
1.2. Ремоделирование у женщин в постменопаузальном периоде 19
1.3 .Связь между остеопорозом и атеросклерозом-ассоциированными
сердечно-сосудистыми заболеваниями 21
Диастолическая дисфункция при артериальной гипертонии 29
ЭхоКГ методы в оценке ремоделирования сердца 33
Стронция ранелат (Бивалос) — новая стратегия в лечении постменопаузального остеопороза
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
Клиническая характеристика исследуемого контингента 41
Специальные методы исследования 49
2.2.1. Эхокардиография 49
Дуплексное сканирование сонных артерий 53
Остеоденситометрия 53
Суточное мониторирование артериального давления 54
2.3. Методы статистической обработки результатов 55
ГЛАВА 3. Особенности ремоделирования сердца при АГ у женщин постменопаузального периода с остеопеническим синдромом
3.1. Особенности структурно-геометрического ремоделирования сердца
и диастолического наполнения обоих желудочков у нормотензивных
пациенток с остеопеническим синдромом 56
3.2. Особенности структурно-геометрического ремоделирования сердца
и диастолического наполнения обоих желудочков у женщин с арте
риальной гипертонией и остеопеническим синдромом 63
ГЛАВА 4.Влияние факторов риска на показатели структурно-геометрического ремоделирования сердца у женщин с по-стменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией
4.1. Влияние семейного анамнеза остеопороза на показатели ремодели
рования и центральной гемодинамики у пациенток с остеопениче
ским синдромом и артериальной гипертонией 74
4.2. Зависимость структурно-геометрического ремоделирования сердца
от степени и типа ожирения у женщин постменопаузального периода
с артериальной гипертоней 76
4.3. Влияние приема препаратов кальция на геометрическое ремоделиро-
вание сердца у женщин постменопаузального периода с остеопениче
ским синдромом и артериальной гипертониией 80
ГЛАВА 5. Возможность использования модулятора костного обмена -стронция ранелата в лечении женщин с постменопаузальным
остеопорозом и артериальной гипертонией 87
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВНИЯ 104
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
/
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АС - атеросклероз AT - ангиотензин БАБ - |3-адреноблокаторы БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II БФ - бисфосфонаты ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка ДДФЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка ДФПЖ - диастолическая функция правого желудочка Д-ЭхоКГ - допплер-эхокардиография ЗГТ - заместительная гормональная терапия эстрогенами ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс Кетле (индекс массы тела) КТ - кальцитонин ЛЖ - левый желудочек
ЛП - левое предсердие
МПКТ - минеральная плотность костной ткани
НМОП - не имеющие менопаузального остеопороза пациентки с АГ
НПОП - нормотензивные пациентки с остеопеническим синдромом
НПСОП — НПОП и семейным анамнезом остеопороза
НСОП - больные АГ, не имеющие семейного анамнеза остеопороза
ОП - остеопороз
ОПТ - остеопротегерин
ОПН - остеопонтин
ОТ - окружность талии
ОБ — окружность бедер
ОХС - общий холестерин
ПМОП - пациентки с постменопаузальным остеопорозом и АГ
ПОМ - поражение органов-мишеней
ПТГ - паратиреоидный гормон
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование АД
СМЭР - селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов
СОП - больные АГ с семейным анамнезом остеопороза
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССЗ-АС - ССЗ, обусловленные атеросклерозом
ТГ - триглицериды
ТМДП - трансмитральный диастолический поток
ТТДП - транстрикуспидальный диастолический поток
ФА — физическая активность
ФР — фактор риска
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСН - хроническая сердечная недосаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография
DXA - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия
Список сокращений, применяемых в ультразвуковой диагностике
А - максимальная скорость позднего наполнения левого желудочка
Аі — интегральная скорость позднего наполнения левого желудочка
DTe - время замедления раннего наполнения левого желудочка
Е - максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка
Ei - интегральная скорость раннего наполнения левого желудочка
IVCT - время изоволюметрического сокращения левого желудочка
IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка
Улп — объем левого предсердия
ИКДОЛЖ - индексированный конечный диастолический объем ЛЖ
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИОЛП - индексированный объем левого предсердия
КДДЛЖ - конечное диастолическое давление в левом желудочке
КДО - конечный диастолический объем левого желудочка
КДР - конечный диастолический размер левого желудочка
КСО - конечный систолический объем левого желудочка
КСР - конечный систолический размер левого желудочка
МО - минутный объем
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТС — относительная толщина стенок левого желудочка
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
СИ - сердечный индекс
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка
ТИМ — толщина комплекса интима-медиа
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
УО — ударный объем
ФВ - фракция выброса
ФПН - фракция предсердного наполнения
Введение к работе
В последние годы внимание исследователей обращено к изучению роли нарушений кальциевого гомеостаза в развитии атеросклероза (АС), ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ). Установлено, что костная и сердечно-сосудистая ткань имеют ряд общих морфологических и молекулярных свойств, а кальцификат сосудов состоит из тех же компонентов, что и костная ткань. Предполагается определенное сходство механизмов развития остеопороза (ОП) и атеросклероза [84,187].
По данным эпидемиологических исследований снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на одно стандартное отклонение от нормы увеличивает риск преждевременной смерти у женщин старше 50 лет (не связанной с остеопоретическими переломами) на 40-43% в течение последующих двух лет и особенно смерти от инсульта [84]. У женщин с остеопоретическими переломами отмечено нарастание частоты кальцификации аорты, которая коррелировала со снижением МПКТ. Найдена зависимость между снижением МПКТ и увеличением содержания кальция в коронарных артериях по данным электронно-лучевой компьютерной томографии[86]. Накопленные данные позволяют предположить, что развитие ОП, атеро-склероз-ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ - АС) являются не только «парадигмой старости», а имеют общую патогенетическую основу.
Продолжается поиск оптимальных средств патогенетической терапии постменопаузального ОП. Особый интерес представляет изучение модулятора костного обмена - стронция ранелата с уникальным механизмом диссоциации между формированием и резорбцией костной ткани [137]. Высказываются гипотезы, что стронция ранелат реализует свои эффекты через систему RANKL/RANK/остеопротегерин. В эксперименте показано участие остеопротегерина (ОПТ) в проявлении атеросклероза [86,136,154, 186,210].
Таким образом, исследования, посвященные изучению взаимосвязи ОП и ССЗ - АС представляют несомненный интерес в связи с появившимися в литературе многочисленными данными как зарубежных, так и отечественных авторов о возможном едином патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и остеопороза. Несмотря на достигнутые успехи в вопросах диагностики АГ, эволюция взглядов на концепцию ремоделирования сердца под влиянием «новых» факторов риска (в частности, постменопаузального остеопенического синдрома) продолжается, что требует проведения дальнейших исследований, направленных на изучение данной проблемы.
Цель работы
Оптимизация клинико-инструментальной диагностики артериальной гипертонии у женщин постменопаузального периода на основании анализа взаимосвязи показателей ремоделирования сердца с минеральной плотностью костной ткани.
Задачи исследования
Изучить особенности структурно-геометрического ремоделирования сердца и диастолического наполнения обоих желудочков у нормотензив-ных пациенток с остеопеническим синдромом.
Изучить особенности структурно-геометрического ремоделирования сердца и диастолического наполнения обоих желудочков у женщин с артериальной гипертонией и остеопеническим синдромом.
Проследить взаимосвязь показателей структурно-геометрического ремоделирования сердца с факторами риска и маркером остеопороза у женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и остеопеническим синдромом.
4. Изучить влияние модулятора костного обмена - стронция ранелата (Би-валос) на минеральную плотность костной ткани и оценить его плейотроп-ные эффекты на показатели сердечно-сосудистого ремоделирования у женщин с постменопаузальным остеопорозом в сочетании с артериальной гипертонией.
Для решения поставленных задач изучены структурно-геометрическое ремоделирование и диастолическая функция обоих желудочков с помощью трансторакальной эхокардиографии, импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ антеградных потоков на атриовентрикулярных клапанах у 207 женщин по-стменопаузального периода (продолжительность менопаузы более 5 лет). Основную группу составили 157 пациенток, среди которых было 62 больных АГ 1-2 степени, умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска (Рекомендации ВНОК, третий пересмотр, 2008) и постменопаузальным остеопорозом (Рекомендации ВОЗ, 1994); 43 пациентки с АГ и нормальной минеральной плотностью костной ткани; 52 нормотензивные пациентки с постменопаузальным остеопорозом. Контрольную группу составили 50 нормотензивных пациенток с нормальной минеральной плотностью костной ткани. Влияние модулятора костного обмена - стронция ранелата (Би-валос) на минеральную плотность костной ткани и показатели сердечнососудистого ремоделирования изучено у 45 пациенток (23 - на активной терапии) с постменопаузальным остеопорозом и АГ 1 -2 степени, умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска.
Для определения сосудистого ремоделирования использовали метод дуплексного сканирования сонной артерии. Для анализа минеральной плотности костной ткани использовали стандартизированный остеоденси-тометрический метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии дистальных отделов костей предплечья.
Научная новизна
Изучены особенности структурно-геометрического ремоделирования сердца и диастолического наполнения обоих желудочков у нормотензив-ных пациенток и женщин с артериальной гипертонией и постменопаузаль-ным остеопеническим синдромом и впервые даны рекомендации по использованию показателя минеральной плотности костной ткани в качестве критерия стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска.
У женщин в постменопаузальном периоде изучена взаимосвязь минеральной плотности костной ткани с параметрами сердечно-сосудистого ремоделирования. Впервые показано, что снижение минеральной плотности костной ткани является маркером неблагоприятных концентрических вариантов ремоделирования сердца, нарушения диастолического наполнения желудочков по гипертрофическому типу и увеличения комплекса интима-медиа сонных артерий.
У женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и остеопеническим синдромом проанализирована взаимосвязь показателей сердечно-сосудистого ремоделирования с факторами риска (ожирение, семейный анамнез остеопороза), приемом препаратов кальция.
Впервые изучено влияние модулятора костного обмена - стронция ра-нелата (Бивалос) на минеральную плотность костной ткани и показатели сердечно-сосудистого ремоделирования у пациенток с постменопаузаль-ным остеопорозом и артериальной гипертонией.
Впервые показано, что добавление стронция ранелата к комплексной антигипертензивной терапии, препаратам кальция и витамина D у женщин с постменопаузальным остеопорозом и артериальной гипертонией оказывает положительное влияние на параметры центральной гемодинамики, сердечно-сосудистого ремоделирования и диастолического наполнения обоих желудочков.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований влияния наследственного, конституциональных и средовых факторов риска на формирование концентрической гипертрофии в группе женщин с остеопеническим синдромом и артериальной гипертонией имеют непосредственное отношение к практической медицине, дифференцированной органопротективной терапии артериальной гипертонии и вторичной профилактике остеопороза.
Целенаправленное исследование нормотензивных пациенток с постме-нопаузальным остеопеническим синдромом позволило проводить раннюю диагностику сердечно-сосудистого ремоделирования и вторичную профилактику остеопороза.
Анализ минеральной плотности костной ткани с помощью метода двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии дистальных отделов костей предплечья позволяет уточнить степень суммарного сердечнососудистого риска, индивидуализировать лечебно-диагностический подход к обследованию женщин постменопаузального периода с артериальной гипертонией и остеопеническим синдромом.
Основные положения, выносимые на защиту
Снижение минеральной плотности костной ткани у женщин постменопаузального периода - маркер неблагоприятных концентрических вариантов ремоделирования сердца, утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий и нарушения диастолического наполнения желудочков по гипертрофическому типу.
Использование стронция ранелата в клинической практике при лечении постменопаузального остеопороза в сочетании с артериальной гипертонией позволяет не только улучшить минеральную плотность костной ткани, но и оказывает благоприятное влияние на параметры центральной гемодинамики, сердечно-сосудистого ремоделирования и диастолического наполнения обоих желудочков.
