Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) имеет особую медицинскую, социальную и экономическую значимость вследствие высокой заболеваемости, инвалидизации трудоспособного населения и смертности В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, треть больных с данным диагнозом погибает (Ханевич М Д, 2003) Летальность при не диагностированной, а значит и не леченной ТЭЛА достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии не превышает 10% (Котельников М В , 2003)
Несмотря на то, что ТЭЛА осложняет течение и прогноз самых разнообразных заболеваний, отдельные вопросы клинической и лабораторной диагностики, генетической предрасположенности, эпидемиологии ВТЭ не получили однозначной оценки (Яковлев В Б , 1998) До сих пор не существует единого мнения об истинной частоте развития ТЭЛА в многопрофильном стационаре Не ясно, какова роль отдельных видов наследственных тромбофилических состояний в развитии ТЭЛА Это обусловило наш интерес к проблеме оптимизации диагностики ТЭЛА, определило цель и задачи нашего исследования
Цель исследования: определить клинико-лабораторные особенности тромбофилических состояний и их связь с развитием тромбоэмболии легочной артерии в условиях многопрофильного стационара
Задачи исследования
-
Изучить частоту тромбоэмболии легочной артерии по данным аутопсий, а также оценить полноту и своевременность ее диагностики
-
Изучить информативность клинических и инструментальных методов в диагностике тромбоэмболии легочной артерии в условиях многопрофильной больницы
-
Изучить информативность лабораторных маркеров тромбинемии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии
-
Изучить распространенность отдельных вариантов генетических полиморфизмов системы гемостаза при тромбоэмболии легочной артерии
Основные положения, выносимые на защиту
-
Недостаточная оценка клинико-лабораторных показателей у больных с тромбоэмболией легочной артерии ведет к поздней диагностике этого осложнения, ухудшает результаты лечения и занижает истинные эпидемиологические показатели распространенности венозного тромбоэмболизма
-
Использование коэффициента К=ПП/ЛП повышает диагностическую значимость метода ЭхоКГ и упрощает интерпретацию результатов, на
основании которых выносят суждение о возможности наличия диагноза тромбоэмболии легочной артерии мелких и средних ветвей Динамика отношения размеров правого предсердия к левому предсердию ассоциирована со степенью легочной гипертензии у пациентов с ТЭЛА и позволяет улучшить мониторинг эффективности лечения
3 Наряду с исследованием гемостазиологического потенциала одним из информативных маркеров тромбофилического состояния является молекулярно-генетический мониторинг, позволяющий оптимизировать терапию и прогнозировать исход заболевания у пациентов с ТЭЛА и их ближайших родственников
Научная новизна исследования
Впервые изучена возможная, генетически детерминированная предрасположенность к развитию ТЭЛА, обусловленная тромбофилическим состоянием в результате носительства полиморфизма -675 4G/4G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) Показано, что носительство гомозиготного аллеля -675 4G гена PAI-1 может иметь прогностически неблагоприятное влияние на развитие ТЭЛА Так, относительный риск развития ТЭЛА при наличии генотипов 4G/4G и 4G/5G гена PAI-1 составил 8,9 (95%С1 3,0-27,0, р<0,001)
На основе статистического анализа установлена высокая чувствительность и специфичность генетически детерминированной тромбофилии в развитии ТЭЛА, обусловленной наличием полиморфизма 675 4G/5G в гене PAI-1 (чувствительность 95,7%, 95%С1 88,7-98,6 и специфичность 74,5%, 95%С1 59,4-85,6)
Впервые дано обоснование оптимизации метода эхокардиоскопического допплеровского исследования полостей сердца в диагностике тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии путем вычисления коэффициента К=ПГШ1П, увеличение значения которого отражает степень перегрузки правых отделов сердца, а следовательно, и степень острой легочной гипертензии, возникающей при ТЭЛА (приоритет на заявку на изобретение №2006142414 от 30 11 06)
На основе статистического анализа впервые установлена чувствительность 64,4% (95%С1 50,8-76,1) и специфичность 61,8% (95%С143,6-77,3) использования коэффициента К=ПП/ЛП в диагностике ТЭЛА (рационализаторское предложение №2/07 от 26 03 07)
Доказано, что частота встречаемости ТЭЛА в многопрофильной больнице намного выше, чем представляют официальные статистические данные При анализе протоколов вскрытия частота развития ТЭЛА в многопрофильном стационаре составляет 6% в структуре причин смерти
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи современного медицины -улучшению результатов диагностики и лечения ТЭЛА
Исследована структура ТЭЛА по данным аутопсий на примере крупного многопрофильного стационара
Выявленные взаимосвязи клинико-лабораторных показателей, сопутствующей патологии с возникновением тромбофилического состояния обосновывают необходимость комплексного обследования больных и оценки факторов риска развития ТЭЛА
Предлагается метод оптимизации ЭхоКГ исследования с расчетом коэффициента К отношение размера правого предсердия к размеру левого предсердия в единицах по формуле К=ПП/ЛП
Определена прогностическая значимость генетического мониторирования системы гемостаза у больных с ТЭЛА Молекулярно-генетическое исследование различных вариантов генетических полиморфизмов системы гемостаза при ВТЭ позволяет прогнозировать тяжесть тромбофилического состояния, прогнозировать риск развития ТЭЛА
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно сосудистой хирургии» (с международным участием) Москва, 2-4 февраля 2005 г, Беломорском симпозиуме 23-24 июня 2005 г, Архангельск, международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины Европейского Севера», 27-28 февраля 2006 г , Russian-Norwegian conference «Pulmonology in the North realities and perspectives», 6-7 May 2006, Archangelsk, I научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний, Болдинские чтения», 24-25 августа 2006 г, Б Болдино, 10 съезде анестезиологов и реаниматологов, СПб, 19-22 сентября 2006 г, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», Научной сессии СГМУ и Северного Научного Центра Северо-Западного отделения РАМН 16-18 ноября 2006 г, на XXXV Ломоносовских чтениях, 16-18 ноября 2006 г, III Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Москва, 1-3 февраля 2007 г, II Беломорский симпозиуме, г Архангельск, 28-29 июня 2007 г
Внедрение результатов работы
Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, внедрены в практическую деятельность МУЗ «Первая городская клиническая больница» г Архангельска (акт внедрения от 12 01 07) Результаты исследования внедрены в учебном процессе на кафедре факультетской терапии, анестезиологии и реаниматологии, курсе клинической фармакологии Северного государственного медицинского университета на лечебном факультете, факультете усовершенствования врачей (акт внедрения от 27 02 07)
Публикации
По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК, получен приоритет на заявку на изобретение (№2006142414 от 30 11 06), получено удостоверение на рационализаторское предложение (№2/07 от 26 03 07) Опубликована монография «Клинико-лабораторная диагностика тромбоэмболии легочных артерий», методические рекомендации для врачей «Клинико-диагностические аспекты тромбоэмболии легочной артерии» Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200507713)
Объем и структура работы
