Введение к работе
Актуальность темы. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является междисциплинарной проблемой, поскольку встречается в практике врачей многих специальностей. Распространенность ТЭЛА колеблется в достаточно широком диапазоне от 23 до 250 случаев на 100 000 населения в год (Котельников М.В., 2008; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Jaff M.R. et al.. 2011). Часто заболевание не диагностируется при жизни в связи с малосимптомным течением, особенно при поражении долевых и сегментарных ветвей (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Kruip M.J. et al., 2003; Воробьева Н.А. и соавт., 2008; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Agnelli G., 2010).
Патогномоничные симптомы при ТЭЛА отсутствуют, в связи с чем, применение шкал оценки клинической вероятности на начальном диагностическом этапе может способствовать своевременному установлению правильного диагноза (Wicki J. 2001; S. et al., 2002). Анализ прогностического значения шкал Geneva и Wells у пациентов с подозрением на ТЭЛА показал, что распространенность заболевания составляет 16 - 23 %, при этом сочетание низкой либо промежуточной клинической вероятности и нормального уровня Д-Димера в крови позволяет исключить ТЭЛА без применения лучевых методов диагностики (Klok F.A.
et al., 2008;. Douma R.A. et al, 2011).
В течение длительного периода стандартом лечения ТЭЛА считалось применение нефракционированного (НФГ) либо низкомолекулярного (НМГ) гепарина (Hull R.D. et al, 1992; Simonneau G.A. et al, 1997; Buller H.R. et al, 2004; Quinlan, D.J. et al, 2004). Тем не менее, в 2004 году были опубликованы результаты мет-анализа Wan S. et al., в котором было показано, что при массивной ТЭЛА тромболитическая терапия (ТЛТ) имеет преимущество в отношении снижения летальности, тогда как при немассивной легочной эмболии со стабильной гемодинамикой различий в количестве смертей и числа рецидивов выявлено не было. В клинических рекомендациях European Society of Cardiology 2008 года (ESC) систематизирован терапевтический подход, но выбор метода ТЛТ в лечении пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, остается за лечащим врачом (ESC Guidelines, 2008).
Хирургические методы лечения, а именно, перевязка нижней полой вены (НПВ) применялись для предотвращения ТЭЛА с 1940 года (., 2009). В дальнейшем, с развитием эндоваскулярной хирургии, приоритетным направлением стала имплантация кава - фильтра в нижнюю полую вену, первые «зонтичные» фильтры нашли свое применение в
1967 году (Савельев В.С., 2001) и в течение 30 лет этот рентгенохирургический метод широко применялся с целью первичной и вторичной профилактики ТЭЛА. В 1998 году H. Decousus et al. представили результаты первого рандомизированного исследования эффективности имплантации кава-фильтра PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave), в нем была доказано отсутствие преимуществ в отдаленном периоде имплантации кава-фильтра над антикоагулянтной терапией при повышении частоты рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ).
Показанием для эмболэктомии из легочной артерии является наличие тяжелой ТЭЛА высокого риска при наличии абсолютных противопоказаний для тромболитической терапии (British Thoracic Society Guidelines, 2003; ESC Guidelines, 2008; Marshall P.S. et al., 2011).
Таким образом, эффективность применения стандартизированных шкал оценки клинической вероятности ТЭЛА, обоснованность применения тромболитической терапии в отдельных клинических ситуациях и роль рентгенохирургических методов лечения пациентов с ТЭЛА являются наиболее важными и дискутируемыми вопросами, что явилось предпосылкой для проведения исследования.
На основании вышеизложенного нами определены следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Оптимизировать тактику ведения пациентов с ТЭЛА высокого и промежуточного риска на основании данных о клинической картине заболевания.
Задачи исследования:
-
Сопоставить эффективность применения шкал оценки клинической вероятности ТЭЛА Geneva и Wells.
-
Изучить клиническое значение эпизода синкопе в дебюте тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточного риска.
-
Выявить взаимосвязь между показателями гемодинамики и риском летального исхода госпитального периода при тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточного риска.
-
Изучить влияние тромболитической терапии на ближайшие результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска.
-
Оценить влияние имплантации кава - фильтра в дополнение к стандартной терапии на результат госпитального лечения и отдаленный прогноз у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска.
Научная новизна
Показано, что применение шкал оценки клинической вероятности Geneva и Wells является эффективным диагностическим этапом, но недооценивает наличие ТЭЛА у каждого 8-10 пациента.
Полученные данные свидетельствуют о том, что информацию о перенесенном в дебюте заболевания синкопе и изменения ЭКГ в виде отрицательного зубца Т в отведениях , , avF целесообразно учитывать при поступлении пациента в стационар в дополнение к шкалам оценки клинической вероятности Geneva и Wells.
Доказано, что тромболитическая терапия способна позитивно повлиять на исход лечения пациентов, имевших синкопе в дебюте ТЭЛА высокого и промежуточного риска.
Выявлена зависимость риска летального исхода при ТЭЛА от параметров гемодинамики. Минимальному риску (в пределах 10%) соответствовала ЧСС от 50 до 80 уд/мин, максимальному (свыше 70%) - более 150 уд/мин. Снижение уровня САД менее 110 мм рт. ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода, в том числе при приемлемом уровне ДАД в диапазоне 60 - 90 мм рт.ст.
Показано преимущество ТЛТ над гепаринотерапией при высокой легочной гипертензии у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска.
Доказано, что имплантация кава - фильтра снижает госпитальную летальность пациентов с ТЭЛА независимо от основного метода лечения.
Показано, что имплантация кава - фильтра не исключает рецидива ТЭЛА в отдаленном периоде. Кроме этого, особенностью течения ТГВ является наличие рецидива в периоде от до 5 до 94 месяцев.
Практическое значение
Разработан план стационарного ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии.
Предложен к применению в работе лист первичного осмотра пациента с подозрением на ТЭЛА, включающий помимо шкал оценки клинической вероятности ряд клинико-анамнестических и инструментальных данных.
В соавторстве издано методическое руководство по ведению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.
Рекомендован дифференцированный подход к тромболитической и гепаринотерапии тромбоэмболии легочной артерии в отдельных клинических ситуациях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение шкал оценки клинической вероятности Geneva и Wells способствует улучшению диагностики ТЭЛА, но может быть неэффективным в 8-10% случаев.
2. Наличие синкопального эпизода в дебюте массивной ТЭЛА сопряжено с высоким риском осложнений ближайшего периода, при этом тромболитическая терапия способна улучшить прогноз.
3. Снижение уровня САД менее 110 мм рт.ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода, в том числе при приемлемом уровне ДАД - в диапазоне 60 - 90 мм рт.ст. Уровень ЧСС более 150 уд/мин соответствует максимальному риску летального исхода (свыше 70%), тогда как при ЧСС от 50 до 80 уд/мин риск минимален (около 10%).
4. Применение тромболитической терапии при ТЭЛА промежуточного риска обоснованно в случае наличия высокой легочной гипертензии.
5. Несмотря на то, что имплантация постоянного кава-фильтра снижает госпитальную летальность, она не показана рутинно пациентам с ТЭЛА, поскольку не исключает возникновение новых эпизодов ТЭЛА и ТГВ в отдаленном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Самарского областного клинического кардиологического диспансера, кардиологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кардиологического отделения ЦГБ г. Новокуйбышевска. Основные положения используются при обучении врачей-кардиологов, терапевтов на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО, кафедре факультетской терапии СамГМУ.
Апробация работы
Материал и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на European Cardiology Congress (Stokholm, 2010 г.); XIV ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,
2010 г.); на III съезде кардиологов ПФО (Самара, 2010 г.), Всероссийской конференции «Неотложная кардиология» (Москва, 2011 г.); Всероссийской конференции «Кардионеврология - 2011» (Самара, 2011 г.), World Cardiology
Congress (Dubai, 2012 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы ''Материалы и методы исследования'', двух глав собственных наблюдений, включивших 7 параграфов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 44 наименования работ отечественных и 175 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 27 таблицами, 7 приложениями.
