Содержание к диссертации
1. ВВЕДЕНИЕ 6
2. ГЛАВА 1 11
2.1. Внебольничная пневмония: состояние проблемы 11
2.2. Современные представления о возможностях методов диагностики внебольничных пневмоний 13
2.3. Роль и место гуморальных маркеров активности воспаления, эндогенной интоксикации в комплексной оценке тяжести, пропюзировании течения и исходов и оценке результативности эмпирической антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии 26
2.4. Фармакоэкономические аспекты лечения пневмоний; влияние результатов первых дней терапии на клинические и экономические результаты 36
3. ГЛАВА 2 40
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
3.1. Характеристика обследованных лиц 41
3.2. Методы исследования; способы сбора и статистической обработки цифрового информационного массива 45
4. ГЛАВА 3 52
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ДЕБЮТЕ СТАЦИОНАРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 52
4.1. Клинико-диагностическая характеристика внебольничных пневмоний 53
4.2. Стартовая эмпирическая антибактериальная химиотерапия внебольничных пневмоний 87
РЕЗЮМЕ 92
5. ГЛАВА 4 96
КОМПЛЕКСНАЯ РАННЯЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ СТАРТОВОЙ ЭМПИРИЧЕСКОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 96
5.1. Оценка клинической динамики 98
5.2. Роль и место гуморальных маркеров активности воспалительного процесса и их корреляция с динамикой легочной инфильтрации (по данным ДМЦФ) 108
5.3. Ранняя модификация антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии 130
РЕЗЮМЕ 140
6. ГЛАВА 5 143
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ 143
6.1. Математическая диагностической значимости клинических проявлений ВП, уровней гуморальных маркеров активности воспаления, данных малодозной цифровой флюорографии при первичном распознавании и мониторинге внебольничной пневмонии 143
6.2. Прогнозирование течения внебольничной пневмонии и результативности стартовой этиотропной терапии с учетом комплексной оценки инициальных гуморальных и рентгенологических параметров активности воспалительного процесса 156
6.3. Лечебно-диагностический алгоритм дифференцированной тактики ведения больных внебольничной пневмонией на различных этапах стационарного лечения в зависимости от результатов комплексной оценки активности гуморальных и рентгенологических маркеров воспаления 165
6.4. Медицинская результативность и экономическая эффективность комплексной многоэтапной оценки тяжести течения и эффективности лечения внебольничной пневмонии 170
РЕЗЮМЕ 177
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 180
7. ВЫВОДЫ 191
9. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 193
ЛИТЕРАТУРА
Введение к работе
Внебольничная пневмония (ВП) в настоящее время
остается одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний [95]. По данным эпидемиологических исследований, показатель заболеваемости пневмонией колеблется в широком диапазоне и в среднем составляет 4,7-15 на 1000 человек. Установлено, что из 1000 взрослых ежегодно болеют пневмонией 5-8 человек. Особенно высокий показатель заболеваемости пневмонией в старших возрастных группах и достигает 25-44%о. В то же время среди лиц молодого и среднего возраста этот показатель значительно ниже и составляет от 1 до 11,6%.
Своеобразную проблему представляет внебольничная пневмония в закрытых учреждениях. Заболеваемость пневмонией в Вооруженных Силах разных стран значительно превышает аналогичный показатель среди общей популяции. Так, по данным медицинского исследовательского центра ВМФ США, в структуре инфекционной патологии 25-30% госпитализаций обусловлено пневмонией, до 20% новобранцев в первые 2 месяца службы требовали стационарного лечения в связи с острыми инфекциями нижних дыхательных путей [138]. По данным Министерств обороны Республики Беларусь и Российской Федерации заболеваемость пневмонией среди военнослужащих срочной службы достигает 300%о, в то время как среди офицеров и прапорщиков - 4-90%о.
Исход лечения больных ВП зависит в первую очередь от успеха эмпирической антибактериальной терапии. Поэтому огромное значение имеет оценка правильности выбора антибиотика на ранних этапах лечения.
Цель исследования: оптимизация диагностики и эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии путем комплексного изучения роли гуморальных маркеров легочного воспаления и эндогенной интоксикации, а также рентгенологической динамики пневмонического инфильтрата в определении тяжести течения, ранней оценке результативности стартовой антибактериальной терапии и прогнозировании течения исследуемого заболевания.
Задачи исследования
1. Исследовать удельный вес больных с манифестной формой внебольничной пневмонии и степень выраженности основных клинических синдромов. Оценить возможность использования клинических проявлений ВП для оценки тактики эмпирической антибактериальной терапии и прогноза течения заболевания.
2. Выявить наличие и степень корреляционной связи между показателями гуморальных маркеров активности воспалительного процесса (СОЭ, лейкоцитоза, плазменных уровней СРБ, ЦП и фибриногена) и результатами динамического рентгенологического контроля над трансформацией легочного инфильтрата в начальном периоде стационарного лечения внебольничной пневмонии.
3. Изучить возможности прогноза результативности стартовой эмпирической этиотропной химиотерапии внебольничной пневмонии Р-лактамными антибиотиками с учетом клинических, гуморальных и рентгенологических параметров активности воспалительного процесса на начальном этапе стационарного лечения с использованием регрессионного анализа.
4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм дифференцированной тактики ведения больных внебольничной пневмонией на ранних этапах стационарного лечения в зависимости от лабораторно-инструментальных показателей активности воспаления.
5. Провести сравнительный анализ медицинской результативности и экономической эффективности лечебно-диагностических мероприятий в двух сопоставляемых группах больных внебольничной пневмонией.
Научная новизна.
1. Впервые в рамках диссертационного исследования проведена комплексная динамическая оценка роли клинических, гуморальных и рентгенологических маркеров активности легочного воспаления в уточнении тяжести состояния больных внебольничной пневмонией, выборе начальной тактики эмпирической антибактериальной терапии и ранней оценке её результативности.
2. Впервые выявлено наличие и степень корреляционной связи между показателями гуморальных маркеров активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации и результатами динамического рентгенологического контроля над изменениями легочного инфильтрата в начальном периоде стационарного лечения внебольничной пневмонии.
3. При помощи факторного анализа обобщены данные, касающихся первичного распознавания ВП. Выявлено 4 основных группы факторов, на 77,8% определяющие проявление исследуемых признаков: «острофазовое воспаление», «респираторный», «неспецифической инфильтрации», «инструментальный».
4. Впервые данные комплексного клинического обследования больных, изучения гуморальных и рентгенологических параметров активности легочного воспаления на начальном этапе стационарного лечения использованы в прогнозировании течения и результативности стартового антибактериального лечения внебольничной пневмонии.
5. Доказан значительный экономический эффект ведения больных ВП в условиях пульмонологического стационара с широким динамическим использованием предложенного комплексного клинико-лабораторно-рентгенологического контроля трансформации легочного воспаления.
Практическая значимость работы.
1. Уточнена частота и значимость отдельных проявлений различных клинических синдромов в начальном периоде стационарного лечения больных внебольничной пневмонией - военнослужащих по призыву.
2. Разработано прогностическое уравнение результативности стартовой эмпирической этиотропной химиотерапии внебольничной пневмонии р лактамными антибиотиками с учетом комплексной оценки гуморальных и рентгенологических параметров активности воспалительного процесса на
начальном этапе стационарного лечения.
3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм дифференцированной тактики ведения больных внебольничной пневмонией на различных этапах стационарного лечения в зависимости от результатов комплексной оценки активности гуморальных и рентгенологических маркеров воспаления.
Положения, выносимые на защиту.
1. Только системная оценка проявлений внебольничной пневмонии, с уточнением роли и места каждого из полученных показателей в уяснении сложных взаимодействий макро- и микроорганизма в состоянии обеспечить выработку конкретных тактики и стратегии рационального вмешательства в обнаруженные закономерности многогранного патологического процесса, и, в частности, дифференцированный подход к антибактериальной химиотерапии.
2. Оценка результативности стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии внебольничной пневмонии путем раннего комплексного мониторинга динамики клинической картины заболевания, показателей гуморальных маркеров легочного воспаления и эндогенной интоксикации, а также рентгенологической трансформации пневмонического инфильтрата позволит своевременно внести необходимые коррективы в лечебную тактику, тем самым улучшить исходы и сократить сроки стационарного лечения больных.
3. Широкое использование результатов динамического исследования плазменной концентрации белков острой фазы воспаления в клинико-инструментальном мониторинге внебольничной пневмонии не только уточняет адекватную конкретной фазе течения патологического процесса -оценку состояния пациента, а значит — правильный выбор терапевтической тактики, но и обеспечивает значительную экономическую эффективность стационарного лечения данной категории больных. Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 - в центральной медицинской печати, внедрено одно рационализаторское предложение.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на:
- 14 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 20-24 июня 2004г.;
- Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы госпитальной медицины», г. Севастополь, 25-26 ноября 2004г.
Научно-практическом симпозиуме "Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина", г. Москва, 20-22 октября 2004г.
Реализация работы.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиник терапии и военно-полевой терапии Саратовского Военно-медицинского института и в учебный процесс кафедр терапии и военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института. Внедрено рационализаторское предложение №759 от 30.03.2004г: «Способ инструментальной оценки адекватности состояния больного внебольничной пневмонией к переходу ко второй стадии ступенчатой антибактериальной терапии».
Объем и структура работы.
Диссертация построена по классическому принципу и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 214 страницах, иллюстрирован 49 таблицами, 36 рисунками, 2 схемами. Библиографический раздел содержит 210 источников (104 отечественных и 106 - иностранных авторов).
Работа выполнена в рамках перспективного плана научной работы Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2005 г.).
![Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4452/200643.png "Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Шелепова Татьяна Николаевна")
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
