Клинико-патофизиологическая характеристика инсульта в экологически неблагополучном регионе Казахстана и вопросы совершенствования профилактики Чиныбаева Лейла Абилбековна

Содержание к диссертации

стр.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ 8

ВВЕДЕНИЕ - 10

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Краткая характеристика традиционных факторов риска и патогенеза инсульта 19

2. Семенная предрасположенность как фактор

риска инсульта 29

1.3. Иммуногенетнческая структура компонентов крови в контексте
предрасположенное і и к сердечно-сосудистым и
цереброваскулярным заболеваниям 33

3. Эритроцитарные антигены и предрасположенность к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям 33

4. Антигены гистосовместимости HLA и предрасположенность к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям 42

1.4. Гомоцистеин как фактор риска

развития инсульта 44

1.5. Роль факторов системы гемостаза, антифосфолипидного
синдрома и генетических тромбофилий в развитии тромбоза 51

5. Роль патологии системы шмостаза в патогенезе инсульта 51

6. Роль генетических тромбофилий в развитии тромбозов среди населения 57

7. Роль и место антифосфолипидного синдрома

в развитии инсульта 63

1.5.4. Липопротеина А как фактор риска инсульта 65

1.6. Радиационный фактор и сердечно-сосудистые
заболевания 67

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА1ІИЯ 80

2.1. Материалы исследований 81

2.1.1. Изучение показателей смертности и

заболеваемости инсультом в Семипалатинском

регионе 81

2.1.2 Изучение структуры госпитальной заболеваемости

И распространенности основных факторов риска инсульта 82

3. Общая характеристика клинического материала 83

4. Изучение накопления инсульта и факторов его риска

в семьях 86

5. Изучение иммуногенетической характеристики инсультов в Семипалатинском регионе по системе эритроцитарных антигенов и HLA класса I 87

6. Оценка влияния радиационного фона на патогенетические механизмы развития инсульта 88

2.2. Методы исследований 89

1. Определение концентрации гомоцистеина в плазме 89

2. Исследование показателей системы гемостаза 93

3. Получение крови, ее стабилизация и выделение образцов плазмы 95

4. АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов

по Born в модификации Захарьи Е. А. и Кинах М. В. 96

2.2.2.3. Количественный метод определения РФМК

с помощью фенантролинового тест 97

2.2.2.4. Определение производных фибриногена в
сыворотке по тесту склеивания стафилококков

по З.С. Баркагану 98

5. Определение фактора Виллсбранда на формалинизированных тромбоцитах 10 І

6. Определение активности антитромбина III 103

7. Исследование фибринолитической системы: ХП-а зависимый эуглобулииовый лизис 105

8. Определение волчаночної о антикоагулянта 105

9. Определение аутоантител к кардиолипину 109

10. Определение антикоагулят ной активности, связанной с протеином С 111

11. Определение резистентности фактора Va

к действию активированного протеина С 112

2.2.2.12. Определение активности протеина S 113

3. Определение липопротеина (а) в плазме 115

4. Методика определения эритроцитарных антигенов 116

5. Типирование HLA антигенов 1! 7

6. Статистический анализ материала 120 Глава 3. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ

К ИНСУЛЬТУ В ВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ КАЗАХСТАНА 121.

1. Накопление инсульта и факторов его риска в семьях 121

2. Иммуногенетическая структура эритроцитов у больных инсультом 125

3.2.1. Распределение исследуемых антигенов эритроцитов контрольной группы, доноров различной национальности 125

2. Характеристика эритроцитарных антигенов у больных инсультом 127

3. Эритроцитарные антигены больных ишемическим инсультом казахской национальности 129

4. Эритроцитарные антигены больных геморрагическим инсультом казахской национальности 131

3.2.5. Эритроцитарные антигены больных ишемическим

инсультом русской национальности 135

3.2.6. Эритроцитарные антигены больных геморрагическим
инсультом русской национальности 138

3.3. Антигены системы HLA у больных инсультом 142

1. Иммуногенетическая характеристика контрольной группы (доноров различной национальности) 142

2. Антигены системы HLA у больных инсультом казахской популяции 144

3. Антигены системы HLA у больных инсультом русской популяции 147

4. Сравнительный анализ встречаемости антигенов системы по национальному признаку 149

Глава 4. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНСУЛЬТОВ,
РОЛЬ АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА И ГЕНЕТИЧЕСКИХ
ТРОМБОФИЛИЙ 152

5. Показатели гемостаза у больных инсультом 152

6. Частота антифософолипидного синдрома у

больных инсультом 155

4.3. Частота генетических тромбофилий (дефекта

Va Leiden, дефицитов протеина С и S) у больных инсультом 158

Глава 5. ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ПЛАЗМЕННОГО
ГОМОЦИСТЕИ1IA И ЛИПОПРОТЕИНА А У БОЛЬНЫХ
ИНСУЛЬТОМ 164

7. Показатели плазменного гомоцистеина у больных инсультом

8. Показатели плазменного липопротеина А у больных ишемическим инсультом

Глава 6. ВЛИЯНИЕ РАДИАЦИОННОГО ФОНА НА НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИНСУЛЬТА В

СЕМИПАЛАТИНСКОМ РЕГИОНЕ 177

9. Особенности гемостазиологических нарушений у больных

10. Показатели плазменного гомоцистеина и липопротеина А у больных инсультом в зависимости от зоны радиационного риска 1 S3

11. Сіруктура смертности и заболеваемосіи инсультом

в Семипалатинском регионе 185

6.3 1.Динамика смертности от инсульта в Семипалатинском регионе

6.3.2. Заболеваемость инсультом по материалам
специализированного неврологического отделения Больницы

скорой медицинской помощи г. Семипалатинска

6.3.3. Анализ частоты факторов риска инсульта среди
обследованных больных инсультом

Глава 7. ЦЕЛЕВАЯ ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПАЦИЕНТОВ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА

12. Описание программы

13. Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование

7.3. Оценка результатов комплексной программы профилактики
инсульта в группе больных высокого риска 210

14. Динамика степени артериальной гипертонии и достижение целевого АД 211

15. Динамика традиционных факторов риска 212

16. Изменение показателей гемостаза, АФС 215

17. Изменение плазменного гомоцистеина 216

18. Изменение отношения пациентов к

профилактическим мероприятиям 218

7.3.6. Клинические результаты программы 220

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 222

ВЫВОДЫ 246

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 249

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВ АННЫХ ИСТОЧНИКОВ 251

ПРИЛОЖЕНИЯ 289

1. Анкет физической активности из руководства
«Физическая активность - врачебные рекомендации (ФАВР)».

2. Тематический вопросник больного инсультом для изучения семейной
предрасположенности к заболеванию.

3. Анкета (вопросник) для супруга/родственника больного инсультом

4. Комплексная тематическая карта больного инсультом.

5. Распределение антигенов HLA в русской и казахской популяциях.

6. Учебно-отчетная документация по обучающимся больным в школе здоровья больных АГ.

7. Карта учета эффективности программы профилактики инсульта.

8. Анкета об информированности пациентов о факторах риска и выполнению рекомендаций мед. персонала.

9. Показатели системы гемостаза в основной и контрольной группе
больных ТИА.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ —артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДФ - аденозин-5-дифосфат

AT III- антитромбин HI

АФС - антифосфолипидный синдром

ВА- время агрегации

Г AT - гемолизат агрегационный тест

ГБ - гипертоническая болезнь

ГИ - геморрагический инсульт

ГЦ - гомоцистеин

ГХС - гиперхолестринемия

ДИ - доверительный интервал

ДВС -дйссеминированное внутрисосудситое свертывание

ИАТ- индекс агрегации тромбоцитов

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИДТ - индекс дезагрегации тромбоцитов

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЗСК - заболевания системы кровообращения

ЛГГВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП-лииопротеиды низкой плотности

МИ - мозговой инсульт

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ОХ - общий холестерин

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СД-2 - сахарный диабет 2 типа

СИАТ - суммирующийся индекс агрегации тромбоцитов

СО - стандартное отклонение

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ГТГН - плазминоген

ПДФ (FDP) - продукты деградации фибрина

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТИ - прогромбиновый индекс

ТИА — транзиторная ишемическая атака

Гц - томбоциты

ФА - физическая активность

ФР - фактор риска

ЦНС — центральная нервная система

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

HLA - Human Leucocytes Antigens

Honolulu Heart Program - Гонолулская кардиологическая программа

MONICA- Monitoring Tends and Determinants in Cardiovascular Disease

CINDI - Country Integrated Noncommunicable Diseases Intervention

(Lp(A)- липопротсин A

t-PA - тканевой активатор плазминогена

PC - протеин С

PCI - ингибитор протеина С

PS - протеин S

vWb(

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Инсульт является важнейшей проблемой медицинской и социальной значимости, ввиду высокой заболеваемости, смертности и инвалндизации населения [261, 124, 337, 262, 312,54,117, 184,307,220].

Факторы риска инсульта затрагивают широкий спектр «потенциально опасных для здоровья факторов поведенческого, биологического, генетического, социального характера, окружающей среды, которые повышают вероятность развития заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода» [82].

Несмотря на широкомасштабные научные исследования, проводимые по изучению патогенетических аспектов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и инсульта, число лиц с традиционными факторами риска не снижается, а смертность и заболеваемость от инсульта растут [139, 227].

Проведение дальнейшего поиска новых возможностей совершенствования первичной профилактики, путем комплексного изучения патофизиологических механизмов и разработки методов прогнозирования заболевания является одним из приоритетных направлений исследовании инсульта [88, 107,191, 187].

Имеющиеся разрозненные исследования указывают на важность такого фактора риска инсульта как наследственная (семейная) предрасположенность, который требует дополнительного изучения, а лица с семейной предрасположенностью нуждаются в активных профилактических мероприятиях [115, 303, 137, 134,319,338].

В последнее десятилетие стало очевидным, что «патологические процессы в организме начинаются именно с патохимических, в том числе молекулярных изменений в поврежденных органах» (Г. Н. Крыжановскпй, 2002), в связи с чем, большое внимание придается исследованиям патологии па генетическом уровне [52]. Актуальным является определение ассоциированности с генетическими маркерами, в частности, с эритроцитарными антигенами и антигенами HLA (Human Leucocytes Antigens) [298, 177, 266, 121, 66, 324, 325]. Сравнительные иммуногенстичсскис исследования у больных инсультом казахской и русской популяций, составляющих большинство жителей Казахстана, Не проводились.

Нарушениям в системе гемостаза-фибринолиза отводится значительная роль в механизме развития инсульта [107, 171, 315, 191, 318]. Особенности и выраженность гемостазиологических нарушений, роль аитифосфолппидного синдрома, генетических тромбофилий в развитии инсульта остаются пока не выясненными [120, 67,263,272].

Одним из новых факторов риска ССЗ является гомоцистсин [187]. Остается не до конца выясненным вопрос о роли гомоцистеина как предиктора тяжести инсульта, что, безусловно, требует проведения дополнительных исследований [187].

Остаются малоизученными корреляционные связи между различными патогенетическими механизмами развития инсульта, такими как нарушения в системе гемостаза, гипсргомоцистсинсмисй, лппопротеином А и другими [279,350,232].

Как показывают результаты ряда исследований, одним из отдаленных последствий воздействия малых доз радиации на организм человека, присутствующих в окружающей среде или профессиональной деятельности, является атсрогенное воздействие на сердечно-сосудистую систему [17, 19, 31, 60, 98, 217]. Беря во внимание многолетнее присутствие малых доз радиации в Семипалатинском регионе, является важной оценка влияния данного фактора внешней среды на особенности патогенеза инсульта [5, 39].

Клинико-энидсмиологнческие исследования по изучению ситуации смертности и заболеваемости от инсульта п различных регионах Республики Казахстан, весьма ограничены и не позволяют реально оценить вклад

12 заболевания в структуру смертности населения по региону и в целом по стране [86, 98, 59]. В связи с этим, начальным этапом внедрения эффективных мер профилактики заболевания, является изучение смертности н заболеваемости инсультом и факторов его риска в отдельном регионе [21, 86,

98,59].

Данная работа является фрагментом НИР Семипалатинской государственной медицинской академии «Состояние здоровья и реабилитация населения, проживающего в регионе Семипалатинского ядерного полигона» ГР№ 0197 РК 01317.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация диагностики и профилактики инсульта путем уточнения иммуногенетических, гсмостазиологичсских и метаболических механизмов развития инсульта в экологически неблагополучном регионе Казахстана.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить семейную предрасположенность к инсульт}' как фактора риска путем анализа накопления инсульта и факторов его риска в семьях.

2. Провести клинико-иммуногенетический анализ характера ассоциированности инсульта с эритроцигарными антигенами и с аллелями генов HLA комплекса I класса в зависимости от национальной принадлежности.

3. Используя современные стандартные методы исследования, изучить показатели системы гемостаза, частоту антифосфолнпидного синдрома и генетических тромбофилий у больных инсультом.

4. Оценить роль гипергомоцистеинемни и липопротсина А как факторов риска инсульта и наличие корреляционных связей между гомоцистеином, ооювными показателями гемостаза и липопротеииом А.

5. Провести анализ показателей гемостаза, гомоцистенна, липопротсина А у больных инсультом в зависимости от степени риска воздействия

13 радиационного фена; а также показателен смертности и госпитальной заболеваемости инсультом в Восточном регионе Казахстана.

6. Совершенствование первичной и вторичной профилактики инсульта в регионе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Установлено, что одним из механизмов семейной предрасположенности к инсульту является избыточное накопление инсульта н факторов его риска в семьях больных инсультом (АГ - на 30,8 %; СД-2 на 76%; ИБС на 59,4 %; инсульта на 41 %). Величина относительного риска (RR) по исследуемым факторам риска показала значительную их аккумуляцию среди сибсов больных инсультом: АГ (RR-1,79; р<0,05); СД-2 (RR =4,57; р<0,001); ИБС (RR= 2,25; р<0,05); инсульт (RR- 1,76).

Впервые щучены клинпко-пммуногенетические характеристики инсульта по системе эритроцнтарпых антигенов у лиц казахской и русской популяций проживающих в Восточном регионе Казахстана. Установлены эритроцитарные антигены, ассоциированные с предрасположенностью к ишемическому и геморрагическому инсульту, присущие для казахской популяции (М+, Kell-, Lewis а-, Си-); И больных ишемическим и геморрагическим инсультом русской популяции (М+, Kell-, Lewis a-b+}. По результатам исследования эритроцнтарпых антигенов у больных инсультом получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ прогнозирования риска возникновения инсульта», №2003.1190.1.

Впервые проведен анализ распределения антигенов гпстосовместимости HLA у больных инсультом среди казахов и русских, проживающих в Восточном регионе Казахстана (для больных казахской национальности антигены HLA - В 7, В12, В40; для пациентов русской популяции антигены HLA - В7, В8). По результатам исследования HLA антигенов у больных инсультом получено авторское свидетельство об

14 изобретении: «Способ прогнозирования течения инсульта», ЛЬ 43326 от

2003/1189.1.

Впервые исследована частота антифософолипидного синдрома среди больных различными видами инсульта, дана оценка его взаимосвязи с особенностями течения заболевания и показателями гемостаза.

Изучена частота генетических тромбофилий среди больных инсультом в регионе: дефект Va Leiden встречался у 10,6 % больных ишемическим инсультом; 8,5 % больных геморрагическим инсультом; дефицит протеина С - у 3 % больных ишемическим инсультом и 3,2 % больных геморрагическим инсультом; дефицит протеина S - у 1,1% больных ишемическим инсультом. Проведен анализ возрастной структуры больных с генетическими тромбофилиями.

Впервые изучены показатели плазменного гомоцистеина и лнпопротсина А у больных инсультом. Установлены корреляционные связи плазменной концентрации гомоцистеина у больных с гипсргомоцистсинсмиен и активностью АТШ (rs=-0,43; р<0,05), и фактором Виллебранда (rs=0.39; р<0,05). В группе больных инсультом с повышенным содержанием лнпопротсина А обнаружены корреляционные связи с уровнем гомоцистеина (rs=0,32; р<0,05); фактором Виллебранда (rs=0,29; р<0,05), уровнем фибриногена(rs-0,27;р<0,05).

Установлено, различия в показателях гемостаза, содержания гомоцистеина, лнпопротсина А в зависимости от степени риска воздействия радиационного фактора.

Впервые изучена смертность и юспиальная заболеваемость инсультом в Семипалатинском регионе.

Показана обоснованность проведения программы целевой активной профилактики инсульта для лиц іруппьі высокого риска с учетом результатов проведенных исследований.

15 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Дополнительные сведения об избыточном накоплении факторов риска инсульта среди сибсов больных инсультом указывает на необходимость включения членов семей больных инсультом в программы но профилактике на уровне ПМСП.

Установлены иммуногеиетические маркеры ассоциированности инсульта с эрнтроцнтарными антигенами и с аллелями генов HLA комплекса I класса, что позволяет использовать их для формирования групп лиц повышенного риска развития заболевания, прогноза, индивидуальных особенностей течения на ранних этапах заболевания и профилактики.

Показана возможность использования наиболее информативных тестов гемостаза для оценки течения различных клинических вариантов инсульта, необходимость проведения скрининга на наличие антифосфолипилного синдрома и генетических тромбофилий у больных инсультом молодого возраста, при отсутствии традиционных гемодпнампческих и метаболических факторов риска.

Показана целесообразность определения уровня плазменного гомоцистеипа для оценки индивидуального прогноза и тяжести заболевания у больных инсультом и пациентов группы высокого риска.

Разработана целевая программа активной профилактики инсульта, которая представляет собой комплекс мер по достижению целевого ЛД, снижению распространенности модифицируемых факторов риска, нормализации показателей системы гемостаза, плазменного гомоцистеипа и повышения приверженности пациента к выполнению профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в неврологическом отделении Больницы скорой медицинской ПОЛМОЩИ г. Семипалатинска, неврологическом отделении КлннилО-учебного центра Семипалатинской государственной медицинской академии, в «Школе здоровья больных артериальной гипертонии» Больницы скорой медицинской полмощи г.Семипалатинска, а также используются в качестве учебно-методического материала в учебном процессе при изучении темы «Артериальная гипертония и ее осложнения» на кафедрах нервных болезней и факультетской терапии Семипалатинской государственной медицинской академии.

БРИЗом Семипалатинской государственной медицинской академии утверждены рационализаторские предложения: X» 2117 от 22.05.2003 г. «Способ прогнозирования риска возникновения инсульта». № 2118 от 22.05.2003 г «Способ прогнозирования течения инсульта».

3. № 2163 от 12.05.2004 г. «Способ прогнозирования риска развития различных форм инсульта».

4. № 2162 от 12.05.2004 «Способ прогнозирования инсульта по иммуногенетическим маркерам».

По теме диссертации опубликованы 41 научная работа, в том числе 3 методические рекомендации, 1 монография, получены 2 авторских свидетельства на изобретение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Среди сибсов больных инсультом имеет место статистически достоверное избыточное накопление случаев инсульта и факторов его риска в сравнение с лицами, не являвшимися родственниками; относительный риск (RR) по факторам риска достоверно выше среди сибсов больных инсультом.

Существует ассоциативная связь между предрасположенностью и резистентностью к инсульту и определенными антигенами гистосовместимости HLA и антигенами эритроцитов характерных для казахской и русской популяций.

3. Нарушения различных звеньев системы гемостаза при ишемическом и геморрагическом инсульте имеют характерные особенности.

17 Патогенетическими механизмами развития инсульта могут являться тромбофиличсскис состояния, обусловленные наличием антнфософолипидиого синдрома и генетических тромбофилий.

4. У больных ишемическим инсультом отмечено достоверное повышенно концентрации плазменного гомоцистенна и липопротеина А. В группе больных с гипергомоцистеипемиен и повышенным содержанием липопротеина А имеются более выраженные нарушения со стороны системы гемостаза.

5. Имеются различия в показателях гемостаза, частоте антифосфолппидиого синдрома и генетически обусловленных тромбофилий; содержания гомоцистенна, липопротеина А в зависимости от степени воздействия радиационного фактора у больных инсультом, проживающих в Восточном регионе Казахстана.

6. Программа комплексной целевой профилактики инсульта для лиц из группы высокого риска с учетом результатов проведенных исследований, является эффективным инструментом профилактики инсульта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на III научно-практической конференции, посвященной 50-лстию Семипалатинской областной клинической больницы (Семипалатинск, 2002); Третьей международной научно-практической конференции «Инновационные технологии в области оздоровления и медицинской реабилитации», (Алматы, 2003); IX Международной конференции молодых ученых-медиков стран СНГ НЦ урологии им. Б.У. Джарбуспнова (Алматы, 2003-2004); итоговых научных конференциях молодых ученых Семипалатинской государственной медицинской академии (Семипалатинск, 2003-2004); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В. И. Колесова «Ишемическая

18 болезнь сердца и головного мозга» (Санкт-Петербург, 2004); II

Международной конференции «Современные проблемы кардиологии», (Астана, 2005). Результаты исследования обсуждены на совместном заседании научно-проблемной комиссии по актуальным вопросам медико- биологических и радиобиологических дисциплин и научно-проблемной комиссии по проблемам внутренних болезней и смежных дисциплин Семипалатинской государственной медицинской академии.

Похожие диссертации на Клинико-патофизиологическая характеристика инсульта в экологически неблагополучном регионе Казахстана и вопросы совершенствования профилактики

Клинико-иммунологические подходы в совершенствовании профилактики и лечения висцеральных осложнений дифтерииБала, Ольга Павловна

Клинико-физиологическая характеристика и профилактика нарушений в системе гемостаза при вахтовых формах трудовой деятельностиГладилин, Геннадий Павлович

Клинико-эпидемиологическая характеристика, лечение и профилактика хронических запоровСулима, Маргарита Всеволодовна

Клинико-патогенетическая характеристика коронарной недостаточности и атерогенной дислипидемии, возможности их вторичной профилактики у больных после коронарного шунтирования: результаты 10-летнего проАптекарь Владимир Дмитриевич

Клинико-психологическая характеристика лиц с высоким риском развития хронических неинфекционных заболеваний и роль образовательной программы в их первичной профилактике среди студенческой молодежиМурзин Роберт Рамазанович

Заболеваемость подростков язвенной болезнью, гастродуоденитом и гастритом и совершенствование методов лечения и профилактики в условиях сельской местностиЕфремова, Людмила Ивановна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У РАБОТНИКОВ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯЧунтыжева Евгения Геннадьевна

Совершенствования технологии дополнительной диспансеризации для выявления лиц с факторами риска, ранними стадиями сердечно-сосудистых заболеваний и повышения эффективности профилактики среди работающиАлексеева Светлана Васильевна

Экологическая эпидемиология хронических болезней органов дыхания, ранняя диагностика и некоторые вопросы профилактики (клинико-эпидемиологическое исследование)Минкаилов Эльдар Курамагомедович

Иммуногенетические аспекты этиопатогенеза, прогнозирования и профилактики гестационных а... (клинико-экспериментальное исследование)Белокриницкая, Татьяна Евгеньевна