Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем здравоохранения большинства стран, в том числе и Российской Федерации. Это связано с тем, что АГ является одним из самых главных факторов риска сердечно-сосудистые заболеваний и обусловленной ими смертности. В России встречаемость АГ среди мужчин составляет 39,2%, а среди женщин - 41,1% (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2000).
В последние десятилетия в связи с появлением новых методов исследования артериального давления (АД), в частности суточного мониторирования АД (СМ АД), появились сведения об изменениях АД у пациентов вне стен лечебного учреждения. Оказалось, что у большинства обследуемых АД при измерении врачом существенно выше, чем в привычной «немедицинской» обстановке (Pickering G.W., 1978). Этот феномен стали называть «эффектом белого халата» (ЭБХ). У части пациентов ЭБХ столь выражен, что при врачебном осмотре может сложиться впечатление о наличии АГ, однако при СМАД АД находится в рамках нормальных значений. Такую гипертензию стали называть «гипертензией белого халата» (ГБХ) (Pickering T.G.etal., 1988).
Вместе с тем взаимоотношения между «клиническим» и «амбулаторным» АД могут иметь двоякий характер. У некоторых обследуемых цифры АД в клинике ниже, чем при измерении в амбулаторных условиях, «клиническое» АД иногда даже оказывается «нормальным», в то время как при внебольничном исследовании диагностируют АГ («нормотензия белого халата» (НБХ) или «гипертония рабочего дня») (Enstrom I. et а!., 1991; Sega R. et al., 2001).
Однако патогенетические основы, клиническое значение и прогностическая роль ЭБХ, ГБХ и НБХ окончательно не выяснены. Требуют уточнения методы выявления и диагностические критерии перечисленных состояний, тем более что распространенность ГБХ и НБХ по различным сведениям составляет от 10 до 20% взрослого населения (Muscholl M.W. et al., 1998; Hozawa A. et al., 2002). Неясно также, как влияет на ЭБХ антигипертензивное лечениг. Все вышесказанное объясняет необходимость дальнейших исследований в этой области.
Цель исследования:
Исследовать распространенность и варианты «эффекта белого халата» при измерении АД, патогенетические аспекты и клиническое значение данного феномена при диагностике и лечении артериальной гипертензии.
Задачи исследования;
1. Изучить влияние способа исследования АД на получаемые результаты у нормо- и гипертензивных пациентов. Определить характер и выраженность изменений АД, связанных с фактом его измерения врачом в условиях медицинского учреждения.
'ЗЖ
*ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Cfl< OS
-
Оценить клинические особенности, состояние сердца, центральной гемодинамики и вегетативной регуляции кровообращения у пациентов с различными выраженностью и характером «эффекта белого халата».
-
Проанализировать возможные факторы, определяющие величину и характер изменений «эффекта белого халата» при измерении АД.
-
Оценить влияние антигипертензивного лечения на «эффект белого халата».
Научная новизна. Проведено комплексное исследование пациентов с различной выраженностью ЭБХ при измерении АД, включающее оценку состояния их центральной гемодинамики, сердца, вегетативного статуса и психологических особенностей. Впервые дифференцированы изменения АД обусловленные реакцией пациента на процесс измерения АД врачом и на сам факт нахождения в условиях лечебного учреждения.
Установлены новые факты, расширяющие представления о клинико-патогенетических аспектах ЭБХ: наличие факторов риска развития гипертонической болезни, зависимость от возраста пациентов и уровня АД при клиническом определении, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ, изменения вегетативной регуляции кровообращения, повышение ситуационной тревожности пациентов.
Исследовано влияние антигипертензивных препаратов на ЭБХ, рассматриваемый как разность между результатами врачебных измерений АД и итогами суточного мониторирования АД.
Практическая значимость. Предложена методика диагностики выраженности «эффекта белого халата» (тест на «белый халат»), позволяющая оптимизировать диагностику АГ и контроль качества ее лечения.
Установлено, что у большинства пациентов обследуемых по поводу АГ, величина АД, измеренная врачом, больше, чем уровень АД за день при СМАД. При более высоком уровне АД в клинике можно ожидать и больших различий между результатами клинических измерений и данными амбулаторного исследования АД (при СМАД или аутометрии АД (АМАД)).
Впервые показана целесообразность дифференциации пациентов, обследующихся по поводу АГ на 4 группы: стойкая АГ, ГБХ, НБХ, преходящая АГ. Установлено, что усилению ЭБХ способствуют: высокий уровень ситуационной тревожности пациентов, избыточное употребление соли, симпатикотония, ухудшение диастолической функции левого желудочка.
Средняя разность между результатами различных способов исследования АД уменьшается в результате адекватной антигапертензивной терапии, при этом у части пациентов на фоне лечения АД при определении в клинике может оказаться ниже, чем при суточном мониторировании.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По характеру качественных различий между результатами традиционного измерения АД и данными СМАД можно выделить 5 групп обследуемых: лица со стойкой АГ, с «гипертензией белого халата», с «нормотензи'ей1 бе'лОго хпата><, с преходящей АГ, истинно нормотензивные
» і > . .. ;
лииа V лиц с преходящей ЛГ есть факторы риска ГБ. но неї поражения органов-мишеней. \ лиц с «гипертензиен белого халата» и с «нормотензией белого халата» выраженность поражений органов-мишеней АГ больше чем \ нормотоников того же возраста
2 Среднее АД при измерении в клинике у лиц, обследуемых по поводу АГ. выше, чем при суточном мониторировании Ожидаемая величина разности или «эффект белого халата» тем больше, чем выше уровень АД при измерении врачом и уровень ситуационной тревожности пациентов, интенсивнее употребление соли, старше возраст, хуже диастол ическая функция левого желудочка и выше уровень суточной экскреции норадреналина
3. «Эффект белого халата» уменьшается или меняет знак в процессе антигипертензивнои терапии, что может приводить к ошибкам при оценке эффективности лечения АГ по данным традиционных измерений АД
Реализация работы. Результаты исследования внедрены и используются в научной и диагностической работе кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на НІ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001), на III Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002). на Конфессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и професс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003) По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методы исследования, 2 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов выводы, список литературы и приложения. Диссертация содержит 10 рисунков и 34 таблицы. Библиофафический указатель включает 203 источника (39 отечественных и 164 зарубежных).
