Введение к работе
Актуальность темы. Гиперурикемия (ГУ) давно признана в качестве причины подагрического артрита и мочекаменной болезни. Существует все больше свидетельств, что она также может играть важную роль в развитии таких сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инсульт и нефроангиосклероз [Edwards ., 2009; Zoppini G, Targher G, Negri C.,et al., 2009; Chen JH, Chuang SY, Chen HJ.,et al., 2009]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют об истинном увеличении распространенности ГУ среди населения планеты. Рост частоты встречаемости ГУ наблюдается не только в странах с высоким экономическим уровнем жизни, но в последнее время отмечается увеличение числа пациентов и в развивающихся странах. [Nakagawa Т. et al., 2006; Schachter М., 2005; Conen D. et al., 2004]. С учетом растущего во всем мире распространения ожирения и метаболического синдрома (МС), а также наличия потенциальной связи между последним и ГУ, все больше внимания уделяется изучению роли ГУ в развитии атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
В исследованиях установлено, что до 66% больных подагрой погибают вследствие тех или иных осложнений ССЗ.[Елисеев М.С. и соавт., 2006]. Помимо очевидной связи МС с подагрой, в последнее десятилетие наиболее интенсивно изучается связь бессимптомной ГУ с отдельными компонентами МС. [Барскова В.Г., 2004; Елисеев М.С, 2006; Inokuchi Т., 2010]. Считается, что ГУ имеет важное значение не только для ревматолога, но и для кардиолога, так как является составной частью МС и соответственно связанного с ним сердечно-сосудистого риска.
Однако до настоящего времени ведётся дискуссия, является ли повышенный уровень мочевой кислоты (МК) действительно независимым самостоятельным фактором риска развития ССЗ. [Gaffo AL, Edwards NL, Saag KG., 2009; Kanbay M, 2011; Bellomo G, 2011] или потенцирует влияние других факторов.
Клинических сравнительных исследований роли ГУ в развитии ССЗ, в том числе при сочетании ГУ с другими факторами сердечно-сосудистого риска, проводилось не достаточно. Поскольку ишемическая болезнь сердца (ИБС) лидирует среди причин заболеваемости и инвалидности взрослого населения не только в России, но и в мире, управление факторами риска, призванное решить проблему смертности от атеросклероза, является одной из важнейших задач современной внутренней медицины.
Цель исследования: Изучить клинико-патогенетические взаимоотношения гиперурикемии и метаболического синдрома, а также особенности развития атеросклероза у данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту встречаемости и степень выраженности факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний у больных с гиперурикемией и сравнить их с
данными 20-летней давности.
2. Проанализировать изменения в клинической картине подагры за
последние 20 лет.
-
Исследовать взаимоотношения между гиперурикемией и компонентами метаболического синдрома.
-
Изучить влияние гиперурикемии на дисфункцию эндотелия, как маркера начальных проявлений атеросклероза.
-
Оценить влияние гипоурикемической терапии аллопуринолом на частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда) у больных с гиперурикемией и метаболическим синдромом.
Научная новизна работы. В результате проведенного анализа впервые установлено увеличение количества факторов риска ССЗ, а также степени их выраженности у больных с ГУ и МС. Показано, что в настоящее время подагра чаще ассоциируется с МС и ССЗ.
Представлены новые факты о трансформации клинической картины подагры за последние 20 лет, свидетельствующие о более агрессивном течении заболевания, что проявляется большим числом вовлеченных суставов, наличием нефролитиаза и частым переходом в хронический артрит.
Впервые установлено, что степень ГУ у больных с МС положительно коррелирует с маркерами субклинического атеросклеротического поражения сосудов (ЦЭК, ЭЗВД, ЭНВД, СРБ, ТКИМ) и с другими компонентами МС.
Впервые показано, что наиболее выраженные метаболические нарушения выявляются у пациентов с ГУ выше 600 мкмоль/л. Установлено, что гипоурикемическая терапия снижает риск развития ССЗ и их осложнений.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили составить комплексное представление о роли ГУ, как фактора риска развития ССЗ.
Практическая ценность работы. Оценку суммарного сердечнососудистого риска для планирования соответствующих профилактических мероприятий следует проводить с учетом степени ГУ в совокупности с другими компонентами МС. Определение эндотелийзависимой вазодютатации, количества циркулирующих эндотелиальных клеток, а также уровня С- реактивного белка (СРБ) позволяет прогнозировать развитие атеросклероза у пациентов с бессимптомной ГУ в сочетании с МС и без него. Пациенты с уровнем ГУ выше 600 мкмоль/л нуждаются в тщательном мониторировании показателей углеводного и липидного обменов, состояния сердечно-сосудистой системы.
Профилактические мероприятия, в том числе гипоурикемическую терапию, целесообразно проводить у пациентов с бессимптомной ГУ выше 600 мкмоль/л и с высоким сердечно-сосудистым риском.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В настоящее время ГУ чаще ассоциируется с МС и сердечно
сосудистыми заболеваниями, а её степень значимо коррелирует с компонентами
МС и маркерами субклинического атеросклеротического поражения (ЭД, СРБ,
ТКИМ).
2. За последние 20 лет клиническая картина подагры значительно
видоизменилась. Подагра чаще сопровождается МС и ССЗ (гипертонической
болезнью, ИБС). Течение подагры стало более агрессивным с переходом в
хроническую форму, с большим количеством поражённых суставов и
нефролитиазом.
3. Гипоурикемическая терапия аллопуринолом снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных высокого сердечно-сосудистого риска.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на XI региональной северозападной конференции ревматологов (Санкт-Петербург, 15-16 сентября, 2011 г.), на XVII российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 11-15 апреля, 2011 г.), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 175-летию кафедры факультетской терапии им. СП. Боткина Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 16-17 июня, 2011 г.).
Реализация результатов исследований
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и на циклах усовершенствования «Современные вопросы ревматологии», профессиональной переподготовки «Ревматология», «Кардиология», последипломного и дополнительного профессионального образования, а также используются в лечебной и диагностической работе клиники факультетской терапии ВМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них: 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который включает 40 отечественных и 186 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 19 рисунками.
