Введение к работе
Актуальность проблемы
Активность сосудистого гемостаза – важный элемент поддержания гомеостаза в целом. Основную роль в нем играет эндотелий сосудистой стенки, имеющий многочисленныеи регуляторные функции, в т.ч. контроль над сосудистым тонусом и гемостазом [Э.В. Дятловицкая, В.В. Безуглов, 1998; В.И.Маколкин, 2004]. Эндотелий обеспечивает тонус сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция), их анатомическое состояние (ремоделирование/ингибирование факторов пролиферации), состояние гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов) [В.Б.Симоненко и соавт., B. Fиve, C. Mam-mi, 2008]. Многочисленные исследования по физиологии стенки сосудов углубили представление о механизмах ее регуляции в различных условиях, в т.ч. у кардиальных больных и, в первую очередь, при артериальной гипертонии (АГ), все чаще сочетающейся с метаболическим синдромом (МС). Известно, что при АГ с МС в значительной мере страдает синтез эндотелиоцитами различных гемостатически значимых субстанций, таких как простациклин, антитромбин - III, тканевые активаторы плазминогена, фактор Виллебранда [J.C. Kaski, 2006; А.М. Шилов и соавт. 2008]. В настоящее время АГ при МС, включающем тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию, гиперлипидемию и абдоминальное ожирение, рассматривается как одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в цивилизованном мире. Выяснено, что АГ при МС способствует развитию различных сосудистых нарушений, в т.ч. тромбозов сосудов глаза, возникающих на их фоне более чем в 60% случаев [И.Н. Бокарев, 2000; Ю.С. Астахов, С.Н. Тульцева, 2004]. В многочисленных клинических исследованиях установлено, что адекватный контроль АД эффективно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. В тоже время, обменные нарушения при МС требуют комплексного воздействия, включающего медикаментозные и немедикаментозные средства. Проблема эффективной комплексной коррекции АГ при МС у лиц, перенесших тромботические проявления, приобрела высокую актуальность в результате утяжеления проявлений окклюзии сосудов и развития множественных тромбозов [И.Н. Бокарев, 2000; G. Schilacci 2005; М. Б. Хуцишвили, С. И. Рапопорт, 2009]. Особое внимание среди больных АГ при МС, перенесших окклюзию сосудов, уделяется лицам, перенесшим тромбоз сосудов глаза, т.к. они при общей соматической сохранности, нередко, имеют стойкую утрату трудоспособности [Ю.С. Астахов и соавт. 2004]. В качестве гипотензивных средств, назначаемых больным АГ при МС, наиболее показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [О.А. Баркович и соавт., 2003; А.В. Волков, 2010], блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция [О.Д. Остроумова и соавт., 2006; Э.Р. Великова, 2010; Е.К. Ершова, 2010]. Это обусловлено их высоким органопротективным действием при выраженном антигипертензивном эффекте при отсутствии негативного воздействия на обмен веществ [F. Zannad, R. Fay, 2007]. Для оптимизации углеводного и липидного обмена больным АГ при МС нередко назначаются пиоглитазон или его сочетание с гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками [В.Г. Кукес и соавт., 2006; В. А. Эпифанов, 2007]. Однако, ранее не проводился сравнительный анализ динамики выраженности сосудистых дисфункций и тонких механизмов их реализации у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, под действием комплексов из различных наиболее широко применяемых в России гипотензивных средств (ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов к ангиотензину и антагонистов кальция) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками. Не проводилась сравнительная оценка данных комплексов в плане влияния на антиагрегационную активность стенки сосудов, ее противосвертывающую и фибринолитическую способности у данного контингента больных. Не осуществлялся сравнительный анализ данных патогенетически обоснованных лечебных комплексов на динамику протромботического и антитромботического потенциала у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза. Не выявлены наиболее предпочтительные ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция, действие которых наиболее эффективно в составе оцениваемых комплексов в плане максимально эффективной коррекции сосудистого гемостаза у больных с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза. В этой связи были сформулированы цель и задачи проведенного исследования. Цель работы: Оценить выраженность динамики сосудистых дисфункций у лиц с артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших тромбоз сосудов глаза на фоне назначения терапевтических комплексов, состоящих из гипотензивных средств (ингибитор АПФ, блокатор рецепторов к ангиотензину, антагонист кальция или их комбинации), пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, выявив из них наиболее эффективные в плане предотвращения истинных конечных точек при широком назначении в практическом здравоохранении.
Задачи исследования
-
Выявить особенности нарушений антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов и динамику протромботического, антитромботического и общего агрегационного потенциалов у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.
-
Определить влияние комплексной терапии на гемостатическую активность сосудистой стенки пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, состоящей из ингибитора АПФ (периндоприл или фозиноприл или лизиноприл), пиоглитазона и немедикаментозной коррекции.
-
Оценить динамику антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активность стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, при назначении комплекса из блокаторов рецепторов ангиотензина (вальсартан или лозартан или ирбесартан) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалориной диетой и дозированными физическими нагрузками.
-
Выяснить степень изменений нарушений влияния стенки сосудов на гемостаз в результате применения лечебного комплекса из антагониста кальция (амлодипин или верапамил или дилтиазем) у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в сочетании с пиоглатазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.
-
Определить влияние сосудистой стенки на активность кровяных пластинок противосвертывающей и фибринолитической активности плазмы крови пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
-
Вычислить протромботический, антитромботический и общий агрегационный потенциал плазмы, целостно характеризующие влияние стенки сосуда на агрегатное состояние крови у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, получавших каждый из испытанных лечебных комплексов для интегральной оценки динамики активности гемостатически значимых функций стенки сосуда.
Научная новизна
-
Впервые установлена степень нарушения антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов с вычислением величин протромботического, антитромботического и общего агрегационного потенциалов у лиц с АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза.
-
Оценено влияние комплексной терапии на частоту развития конечных точек и гемостатическую активность сосудистой стенки пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, состоящей из ингибиторов АПФ (периндоприл, фозиноприл и лизиноприл), пиоглитазона и немедикаментозной коррекции.
-
Выявлена частота возникновения конечных точек и особенности динамики антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, под действием комплекса из блокаторов рецепторов ангиотензина (вальсартан, лозартан, ирбесартан) в сочетании с пиоглитазоном, гипокалориной диетой и дозированными физическими нагрузками.
-
Найдена частота развития конечных точек и выраженность изменений нарушений гемостатической активности стенки сосудов на фоне лечебного комплекса из антагониста кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем) у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в сочетании с пиоглатазоном, гипокалорийной диетой и дозированными физическими нагрузками.
-
Определена частота наступления конечных точек и выраженность изменений влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок противосвертывающей и фибринолитической активности плазмы крови пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
-
Впервые вычислены протромботический, антитромботический и общий агрегационный потенциал плазмы, целостно характеризующие влияние стенки сосуда на агрегатное состояние крови у больных АГ при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, на фоне применения всех испытанных лечебных комплексов, позволившие комплексно оценить динамику активности гемостатически значимых функций стенки сосуда.
Практическая значимость работы
-
Выявлено, что наиболее предпочтительно для наиболее полной коррекции гемостатической активности сосудистой стенки у пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, включение в состав комплексной терапии, состоящей из пиоглитазона, немедикаментозных средств и ингибитора АПФ лизиноприла.
-
Установлено, что максимально выраженная позитивная динамика антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна при назначении в составе комплекса из пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок блокатора рецепторов ангиотензина - вальсартана.
-
Выяснена возможность нормализации антиагрегационной, противосвертывающей и фибринолитической активности стенки сосудов у лиц с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, с помощью лечебного комплекса из пиоглатазона, гипокалорийной диеты, дозированных физических нагрузок и антагониста кальция амлодипина.
-
Определено, что у пациентов с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна нормализация влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок, противосвертывающую и фибринолитическую активность плазмы крови в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическим синдромом тромбоз сосудов глаза развивается на фоне депрессии сосудистых функций (антиагрегационной, противосвёртывающей, фибринолитической) при ослаблении антиоксидантного потенциала.
-
У пациентов с АГ 1-2 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, для максимально возможной коррекции гемостатической активности наиболее предпочтительно в состав комплексной терапии, состоящей из пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, включать в качестве гипотензивных средств из ингибиторов АПФ - лизиноприл, из блокаторов рецепторов ангиотензина – вальсартан, из антагонистов кальция - амлодипин.
-
У больных с АГ 3 степени при МС, перенесших тромбоз сосудов глаза, возможна нормализация влияния сосудистой стенки на активность кровяных пластинок, противосвертывающую и фибринолитическую активность плазмы крови в результате применения сочетания амлодипина с вальсартаном или лизиноприлом на фоне пиоглитазона, гипокалориной диеты и дозированных физических нагрузок.
Внедрение результатов в практику
Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыки (г.Москва), в Железногорской городской больнице (г.Железногорск), Курской областной станции переливания крови (г.Курск), МУЗ «Городская больница №6» (г.Курск), МУЗ «Городская больница №3» (г.Курск), МУЗ «Льговская ЦРБ» (г.Льгов), МУЗ «Советская ЦРБ» (г.Кшень). Апробация диссертации
Основные материалы и положения диссертации доложены на: Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества (2006, 2007, 2008, 2009); Международной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально значимых заболеваний человека» (2010); Международной конференции «Новые технологии, инновации, изобретения» (2010); Международной конференции «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (2010); Материалы Международной научно-практической конференции «Вопросы физиологии и адаптации живых систем» (2010); Всеармейской научно-практической юбилейной конференции «Высокотехнологическая медицинская помощь в многопрофильном медицинском учреждении» (2010); Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования» (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: вчера и сегодня» (2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (2010); VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (2010). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании Ученого Совета 2 Центрального клинического госпиталя имени В.П. Мандрыка и кафедр терапии и терапии усовершенствования врачей с курсом военно-морской терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ 28 мая 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 17 статей в центральных рецензируемых журналах, согласно перечня ВАК РФ, 2 монографии, получено 3 патента на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 406 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы содержит 325 источников: 141 отечественных и 184 иностранных. Диссертация иллюстрирована 136 таблицами и 71 рисунком. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
