Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор
1.1 .Вторичные нефрогенные АГ, их распространенность и особенности в подростковом и в молодом возрасте. Роль почек в формировании АГ,
кардиоренальный континуум 10
1.2. Сравнительная оценка состояния левых отделов сердца у подростков с АГ 14
І.З.Диастолическая функция сердца для оценки ЦТ у пациентов с АГ. Физиологические аспекты ДФЛЖ и современные подходы к ее оценке
методом ДЭХОКГ при АГ 18
1.4.ВЭМ проба и ее прогностическое значение при АГ 25
1.5.СМАД и его прогностическая ценность при АГ. Показатели СМАД 31
Глава II. Материалы и методы исследования 39
2.1.Оценка динамики структурно-функционального состояния миокарда по данным эхокардиографии 39
2.2. ВЭМ проба для оценки ЦТ при АГ 41
2.3.Суточное мониторирование АД для оценки ЦТ при АГ 42
Глава III. Результаты исследования 45
3.1.Сравнительная характеристика гемодинамики при ВЭМ пробе у подростков с нефрогенной АГ и ЭАГ 45
3.2.Сравнительная характеристика гемодинамики при ВЭМ при первичном и отдаленном наблюдении за подростками с нефрогенной АГ.
Прогностическое значение пробы с нагрузкой у подростков с нефрогенной АГ 45
3.3. Прогностическая ценность ВЭМ пробы и ее значение для оценки отдаленных результатов у юношей с рено-паренхиматозной АГ 50
3.4. Сравнительная оценка морфометрических и гемо динамических параметров у подростков с нефрогенной АГ и контрольной группой 53
3.5.Сравнительная оценка некоторых ЭХОКГ параметров левых отделов сердца и показателей ЦТ у подростков с нефрогенной и эссенциальной АГ 56
З.б.Сравнительная оценка некоторых параметров утренней динамики артериального давления у подростков с нефрогенной и эссенциальной артериальной гипертензией 59
3.7. Сравнительная оценка показателей СМАД у юношей с САГ и ЭАГ 62
3.8.Сравнительная оценка ЭХОКГ параметров левых отделов сердца и показателей ЦТ у молодых людей с нефрогенной АГ в отдаленном периоде 64
3.9.Показатели диастолической функции левого желудочка у пациентов с нефрогенной АГ и контрольной группой. Отдаленные результаты ДФЛЖ при САГ 70
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Сравнительная оценка состояния левых отделов сердца у подростков с АГ
- ВЭМ проба для оценки ЦТ при АГ
- Прогностическая ценность ВЭМ пробы и ее значение для оценки отдаленных результатов у юношей с рено-паренхиматозной АГ
- Сравнительная оценка показателей СМАД у юношей с САГ и ЭАГ
Введение к работе
Актуальность темы: В настоящее время артериальная гипертензия является самым распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, имеющем значительное количество опасных для жизни осложнений, приводящих к инвалидности и летальности (Кушаковский М.С.,1997; Гогин ЕЕ, 1999, Оганов Р.Г,2000).
Известно, что чем моложе возраст больного с АГ, тем выше вероятность ее симптоматической природы (Антонова Л.Т.,1993; Вышиньска Т., Янушевич П. с соавт., 1998). По данным некоторых авторов наиболее частой причиной симптоматической гипертензии в подростковом возрасте являются рено-паренхиматоз-ные - до 34% случаев (Антонова Л.Т.,1993). Так же указывается на то, что АГ у больных пиелонефритом чаще развивается в детском или молодом возрасте (ВА Алмазов и Е.В.Шляхто,2001).
Установлено, что особенностью течения нефритов у детей является латентный дебют и маломанифестное течение (Захарова И.Н.,2001), а, учитывая, что в пубертатный период, период активного роста, гормональной перестройки (Антонова Л.Т., 1993), когда молодой организм имеет повышенную чувствительность и ранимость к неблагоприятным условиям окружающей среды (Арнольди ИАД964; Калюжная РА,1970; Сердюковская Т.Н.,1978), длительно существующая латентная или условно-патогенная инфекция может способствовать развитию нового или усилению активности хронического воспалительного патологического процесса, ускорению прогрессирования заболевания почек, утяжелению имеющейся вторичной АГ, либо ее появлению при воспалительных заболеваниях почек, протекавших до этого без нее.
Одним из факторов, определяющих качество жизни и прогноз у взрослых больных с заболеваниями почек, является выраженность поражения сердца (Белоусов Ю.Б.,1997). Анализ литературы показывает, что проведенные исследования сердечно-сосудистой системы у подростков с повышенным АД немногочисленны и противоречивы, а у юношей с нефрогенной АГ в доступной литее-ратуре не встречаются.
В последние годы большое значение имеет СМ АД у больных с АГ (ЖД.Кобалава с соавт., 2000). Установленная взаимосвязь некоторых показателей ДФЛЖ с показателями СМАД при ЭАГ противоречива (Эктова Т.В., 1997; Philips R. Et al, 1987; Parati G., 1992), и не находит отражения у подростков в дебюте нефрогенной АГ.
Сохраняет свою актуальность изучение особенностей структурно-функциональных изменений миокарда, диастолической функции левого желудочка и показателей центральной гемодинамики при пробах с дозированной физической нагрузкой в дебюте САГ у пациентов с хроническими заболеваниями почек и при динамическом наблюдении за этими больными, с целью выявления прогностически значимых параметров.
Целью работы является комплексная оценка функционального состояния ССС у подростков с нефрогенной АГ.
1.Изучить показатели АД и параметры ЦТ, у подростков с симптоматической нефрогенной АГ в сравнении с контрольной группой и юношами с ЭАГ, а также оценить
динамику этих показателей в отдаленные сроки развития САГ. 2.Оценить структурно-функциональные изменения состояния левых отделов сердца у подростков с рено-паренхиматозной и ЭАГ и особенности динамики этих изменений в отдаленные сроки развития САГ.
3.Оценить особенности типа реакции гемодинамики и физическую работоспособность при дозированной физической нагрузке у юношей с нефрогенной АГ в сравнении с контрольной группой и ЭАГ.
4.Определить наиболее чувствительные показатели изменений ДФЛЖ у подростков с рено-паренхиматозной АГ. Выявить особенности состояния ДФЛЖ у подростков с нефрогенной АГ в дебюте заболевания и в отдаленном периоде. 5.Сравтггь суточный профиль АД у молодых людей с длительно и недавно существующей нефрогенной АГ, а также у подростков с САГ и ЭАГ. 6.Определить корреляционные зависимости между показателями ДФЛЖ и показателями СМАД у подростков с нефрогенной АГ.
Новизна полученных результатов и научно-практическая ценность работы
Впервые проведена детальная комплексная оценка состояния сердечнососудистой системы у подростков с рено-парехиматозной АГ и динамика этих изменений в отдаленные сроки с использованием доступных методов обследования. Подробно изучены особенности типа гемодинамики при различных нозологических формах артериальной гипертензии в подростковом возрасте: нефрогенной и эссенциальной, а так же динамика этих изменений в отдаленные сроки CAT.
Впервые показано негативное влияние повышенного АД на диастоличес-кую функцию сердца, у юношей с рено-парехиматозной АГ.
Впервые определены динамически изменяющиеся параметры ДФЛЖ у молодых людей с нефрогенной АГ. Внедрение результатов исследования в практику:
Рекомендации внедрены в клиническую практику в 11 кардиологического и 8 терапевтического отделения ГКБ №81 г. Москвы, и 156 поликлиники г. Москвы. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций, практических занятий для специалистов, проходящих курсы повышения квалификации на кафедре терапии и подростковой медицины РМАПО МЗ и СР РФ. Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры терапии и подростковой медицины и кафедры неотложной медицины РМАПО МЗ и СР РФ 01.12.2004г. Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ в отечественных изданиях. Тезисы докладов представлены в материалах российских конгрессов. Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов
исследования, изложения результатов исследований и их обсуждения, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 149 отечественных и 146 иностранных источников. Диссертация изложена на 128 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и 40 рисунками.
Материалы и методы исследования
Обследованы 112 юношей. Из них- 75 юношей (средний возраст 18 лет) с нефрогенной АГ (у 72 диагностирован хронический пиелонефрит, у 1-го - поли-кистоз почек, у 2-х-хронический гломерулонефрит), из них у 35 проведено повторное обследование в среднем через 6,5 лет. Средний возраст при первичном наблюдении составил 17,5 лет, при повторном 24 года. Контрольную групп-пу составили 15 здоровых лиц мужского пола и 22 подростка с эссенциальной АГ (ЭАГ) 1 степени (по классификации ВОЗ 1999 г.), сопоставимых по возрасту, росту и массе тела с основной группой. Никто из пациентов не получал анти-гипертензивной терапии. В исследование не включали больных с локальными нарушениями сократимости, выраженной митральной регургитацией. Для ретроспективного анализа были получены данные из историй болезней, находившихся в архиве больницы.
Методы исследования: Оценку систолической и диастолической функции сердца -проводили методом допплер-ЭХОКГ на аппарате «VTVID 3 Expert Ultrasound System» (console BT-02) «General Electric Medical Systems» (США).
Измерения толщины стенок и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы проводились в М-режиме. ММЛЖ (г) вьгаисляли по корригированной формуле, рекомендованной Американским обществом по эхокардиографии (American Society of Echocardiography), а ИММЛЖ (г/м2), как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ГОЛ), вычисляемой по формуле Dubois: ППТ=В0423*Р 0725*0.007184, где В - масса тела (кг), Р - рост (см).
Расчет объемных показателей полостей сердца, процент укорочения оси ЛЖ (%S), ФВ ЛЖ производился автоматически ЭВМ аппарата по заложенной программе. ЧСС определялась по ЭКГ. УО, МО их индексы вьгаисляли по формулам. Расчет миокардиального стресса проводили по формуле Гроссмана, 1975г: МС=САДмакс*ТЗСЛЖс*( ТЗСЛЖс/КСРЛЖ+1)* КСРЛЖ/4/ППТ;
ОПСС высчитывалось по формуле: ОПСС =80* СрАД /МО (дин*с*см'5), где СрАД - среднее артериальное давление, рассчитанное как: СрАД = ДАД+(САД-ДАД)/3.
Ремоделирование ЛЖ оценивали по ИОТСЛЖ, определяемый как ИОТСЛЖ = (ТМЖП +ТЗСЛЖ) /КДРЛЖ, за норму принимали показатель < 0,45 по Krumholz Н. с соавт.
ДФЛЖ оценивали по трансмитральному потоку с определением скоростных параметров (м/с): (Ve) (Va), и временных (мс): AT и DT, ВИРМ, атакже Е/А.
ВЭМ пробу проводили по стандартной методике (Д.М.Аронов и В.П. Лупанов, 2003) всем обследуемым в положении пациента сидя на велоэргометре фирмы "Tunturi" (Финляндия) с записью ЭКГ в 3-Х стандартных отведениях от конечностей. ЧСС, САД, ДАД и СГД определялись автоматически на приборе «Medtel» (Австралия) и регистрировались до нагрузки, во время выпол-
нения, на высоте нагрузки и в период восстановления (отдыха) на 1, 3, 5 минутах.
Реакция АД считалась гипертензивной при превышении САД на высоте нагрузки 163 мм рт.ст. и сохранении АД на уровне 140/90 мм рт.ст. или выше на 5 минуте восстановительного периода.
Суточное мониторирование артериального давления осуществлялось с помощью неинвазивной портативной системы «МДП-НС-01» (Россия), в соответствии с международными стандартами. Полученные данные анализировались по компьютерной программе «PC 3400.exl».
» Рассчитывались следующие параметры: минимальные, средние и максимальные значения АД (САД, ДАД, среднего гемодинамического и пульсового) за сутки, день и ночь; показатели «нагрузки давлением»; индексы площади; вариабельность АД, оценивался суточный ритм АД. Для оценки утренней динамики АД рассчитывали следующие показатели: величину утреннего подъема САД и ДАД (ВУП), скорость утреннего подъема АД (СУП). За нормальные значения СМАД принимались показатели, предложенные P.Zachariah и соавт. в 1989 г.
Статистическая обработка материала проведена в соответствии с параметрическими методами традиционной статистики и корреляционным анализом с использованием программы Excel для Microsoft Office на компьютере "IBM Pentium - 4".
Сравнительная оценка состояния левых отделов сердца у подростков с АГ
Мировой клинический опыт свидетельствует о наличии разносторонних связей между сердцем или ССС и почками, эти связи объединены в одно собирательное понятие - кардиоренальный континуум [10,57,86,129,227,218]. P. A. McCullough. (2003) даже вводит автомобильный термин «спойлер», чтобы наиболее ёмко отразить влияние хронических заболеваний почек на сердечно - сосудистые осложнения [227].
Почечному фактору в патогенезе большинства клинических форм АГ придается важнейшее значение, поскольку экскреция почками натрия и воды, секреция ренина, кининов, простациклинов являются одними из основных факторов регуляции АД [7,26,31,44,113]. При этом нарушения Na- уреза и увеличение активности РААС выступают основными прессорными механизмами, ведущими к повышению АД при почечных заболеваниях [14,17,31,154,69,118].
История изучения АГ почечного генеза началась с обнаружения Ричардом Брайтом в 1827 году на секции выраженной гипертрофии левого желудочка у пациента с поражением почек. И результаты этих наблюдений, основанные на анализе 100 больных с протеинурией, были опубликованы в 1836 году, где Ричард Брайт впервые обратил внимание на частое сочетание патологических изменений в почках с гипертрофией левого желудочка.
Вопросы диагностики, течения, исходов почечных АГ на протяжении десятилетий были объектом внимания и многих известных отечественных ученых: Ланга, Тареева, Мясникова. Согласно их мнению, ГБ или эссенциальная гипертензия представляет самостоятельную нозологическую форму, строго отграниченную от вторичных (симптоматических) АГ. Четкая диагностика и разграничение различных форм АГ, позволят в дальнейшем определить наиболее эффективные методы лечения.
Дальнейшее изучение этой проблемы поставило вопрос о четкой систематизации и классификации данной причины АГ. Алмазов В.А. [7], Гогин Е.Е. [37,38], Арабидзе Г.Г.[13] и другие [72] предлагали рациональную классификацию нефрогенных гипертензий, деля их на 3 формы:
1. АГ, обусловленную патологией почечных артерий (вазоренальную): атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия почечных артерий, тромбоэмболия почечных артерий, аневризма почечных артерий, почечные артериовенозные фистулы, гипоплазия почечных артерий, нефроптоз;
2. с первичным поражением почек (нефрогенные, паренхиматозные): хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, поликистоз, интерстициальный нефрит, опухоли почек; 3. с нарушением оттока мочи: гидронефроз, аномалии мочевыводящих путей, рефлюксная нефропатия.
До сих пор считается классическим положение, высказанное А.Я. Пытелем (1969), согласно которому пиелонефрит занимает 2-е место по частоте после острых респираторных инфекций. Позже это положение было поддержано Н.А.Лопаткиным [133].
Интересное мнение высказано Шелутко Б.И.(2002) [133]: «Таким образом, пиелонефрит, другие заболевания почек могут нарушить равновесие между прессорной и депрессорной системами и акселерировать повышение артериального давления. Итак, АГ не вызванная пиелонефритом, а на фоне пиелонефрита, а последний является фактором риска ее реализации». То есть, заболевание почек, по мнению автора, является своеобразным катализатором, запускающим порочный круг АГ: поражение почек - АГ - поражение почек. Но опять же он и др. авторы (Перов Ю.Л., 1993г.) не умоляют важность и скорейшее прогрессирование как самой АГ, так и ухудшения функции почек при этом сочетании. Это подчеркивает необходимость проведения своевременной диагностики, поиск диагностических критериев, определяющих в дальнейшем тактику терапии и коррекцию данного состояния, направленную на предупреждение развития осложнений.
В последнее время отмечен рост почечных АГ [8]. Так же отмечается рост больных с терминальной стадией ХПН, в том числе обусловленных воспалительными заболеваниями почек [44,70,87].
Эффективность мер, направленных на предупреждение и замедление прогрессирования ХПН, напрямую зависят от целенаправленного воздействия на факторы, способствующие ее развитию. Как известно одним из основных факторов, способствующим развитию почечной недостаточности, является АГ [44].
Приведенные результаты международного исследования MRFTT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) свидетельствуют о непрерывной положительной зависимости между уровнем АД и риском развития ХПН. Показано, что при увеличении АД с 140/90 до 210/120 мм рт.ст. риск развития ХПН возрастает приблизительно в 10 раз. Одной из причин повреждающего действия АГ на почки является передача высокого артериального давления на почечные капилляры с нарушением в них внутрипочечной гемодинамики и в конечном итоге стимуляцией процессов склерозирования органа. Ключевую роль при этом играет АН [44].
Клиницисты знают как опасна АГ своими осложнениями. Поэтому интересны результаты представленные Симоненко В.Б. и Скляром А.Н. [111] (1997), показавшими, что у больных до 45 лет САГ часто являются причиной развития инсульта, причем почечные АГ являлись причиной в 15,9% случаев [111].
Как уже отмечено, одним из факторов, определяющих прогноз у взрослых больных с воспалительными заболеваниями почек, является выраженность поражения сердца [22].
В настоящее время большое внимание уделяется изучению ДФЛЖ, нарушения которой имеют значение при многих заболеваниях ССС, в том числе и при АГ [146,24,53,54]. В тоже время, в указанных работах, исследование ДФЛЖ у подростков с нефрогенной АГ не проводилось.
Широкое изучение ДФЛЖ стало возможным с внедрением в диагностическую практику доступного, безопасного и высокоинформативного метода исследования -доплер-эхокардиографии, не уступающему по информативности инвазивному методу -радиоизотопной вентрикулографии [42,134,190,225].
Анализ литературы показывает, что исследование ДФЛЖ затрагивало только пациентов с хроническим поражением почек имеющих ХПН в додиализном периоде [64,143] или в терминальной стадии ХПН [33,116,142,158,223], когда сложно оценить какой из факторов повлиял в большей мере на поражение миокарда.
До настоящего времени практически не изучены особенности сократительной и диастолической функции левого желудочка у подростков с нефрогенной АГ, их взаимосвязь с особенностями суточного ритма АД, с гемодинамическими показателями при пробах с дозированной физической нагрузкой. Не проводилась до настоящего времени и оценка систолической функции сердца при динамическом наблюдении за этими больными.
ВЭМ проба для оценки ЦТ при АГ
При оценке систолической функции и морфометрических показателей сердца у пациентов с САГ в сравнении с контрольной группой отмечены следующие изменения (таб.№5,рис.№8-10):
Увеличение ФУ ЛП 39,79 % против 35,67 %, р=0,038, что говорит о большем вовлечении в работу ЛП у юношей с рено-паренхиматозной АГ, чем у подростков без АГ.
Интересно, что значения ЛПд в дебюте САГ достоверно не отличались от контрольной группы (3,28 и 3,14 см соответственно, р 0,05). Достоверное увеличение показателя ЛПд в нашем исследовании отмечено лишь при повторном, динамическом наблюдении за подростками с САГ, спустя в среднем 6,5 + 0,08 лет (см главу 3.8).
Таким образом, размеры ЛПд в дебюте САГ у подростков мужского пола не отличаются от здоровых и подвержены увеличению при дальнейшем прогрессировании АГ.
Также изменения затронули тип гемодинамики в дебюте нефрогенной АГ: более высокие значения в сравнении с контрольной группой ЧСС у юношей с САГ (84,29 против 70,2 уд/мин, р=0,00094), повышение У О у подростков с АГ (76,01 и 68,71 мл, р=0,046) , и вследствии этого увеличение МО (САГ- 6,4 и контроль- 4,8 л мин, р=0,0011), повышение СИ (3,2 и 2,75 л/м соответственно, р=0,046) и ФВ (64,37 и 61,3% , р=0,032). Представленные результаты согласуются с данными литературы [21,260], в которых отмечен гиперкинетический тип гемодинамики, у подростков с эссенциальной АГ, таким образом, и у юношей с рено-паренхиматозной АГ также в дебюте формируется гиперкинетический тип гемодинамики, что косвенно говорит о схожести патогенетических процессов в формировании АГ при этих нозологиях.
В тоже время другие показатели, как КДОЛЖ, КСОЛЖ, у подростков с рено-паренхиматозной АГ не имели достоверного отличия с группой контроля (КДОЛЖ: 109,76 и 117,30 мл; КСОЛЖ: 42,59 и 41,59 мл; р 0,05).
Интересно, что тонус периферических сосудов у подростков в дебюте нефрогенной АГ не отличался от контрольной группы (ОПСС САГ-1050 и контроль -1560 дин сек см"5, р 0,05), а имел достоверную тенденцию к росту в дальнейшем, при прогрессировании заболевания (см. главу результатов исследования ЦГ у подростков с нефрогенной АГ в динамике).
Как известно, МС характеризует силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ. При сравнении показателя МС в группе с САГ с контрольной группой, выявлено достоверно меньшее значение МС в последней: 74,1 и 60,98 соответственно, р=0,00007). Поэтому можно сделать вывод о гипертонусе миокарда при САГ почечного генеза, приводящем к его повышенной жесткости.
Морфометрические показатели сердца у подростков с рено-паренхиматозной АГ были также достоверно выше, чем у их сверстников без АГ: более высокие значения ТМЖПд (0,96 и 0,92 см, р=0,048), ТЗСЛЖд (0,940 и 0,895 см, р=0,04), ММЛЖ (175,28 и 153,45 г, р=0,04) и ИММЛЖ (90,65 и 81,12 г/м2, р-0,022). Таб № 5. Сравнительная оценка некоторых морфометрических и гемодинамических параметров у подростков с пефрогенной гипертензией и контрольной группой показатель Контроль, М+ш, п=15 САГ, М+т, п=75 Р Возраст, годы 18,07±0,08 18,36+0,025 нд
В доступной литературе встречаются единичные работы, посвященные вопросу возможной дифференциальной диагностики с помощью сравнительной оценки ЭХОКГ параметров сердца у больных с САГ и эссенциальной артериальной гипертензией [1, 28,40,107,118,132,140,141,148,188]. В большинстве своем, в эти исследования включены пациенты с хроническими заболеваниями почек или старших возрастных групп, или имеющих ХПН. И только А.Г.Автандилов [4] провел изучение ультразвуковых параметров у 120 подростков с ГБ и 86 - с САГ почечного генеза на раннем этапе развития заболевания, с сохраненной почечной функцией.
В работе мы проанализировали ЭХОКГ параметры левых отделов сердца и показателей ЦГ у 73 подростков с нефрогенной и 22 с эссенциальной артериальной гипертензией, сравнимых по возрасту, весу и росту (таб. № 6, рис.№ 11-14).
Известно, что изменение размеров и функции ЛП в ответ на повышение АД могут возникнуть уже в детском и подростковом возрасте [102,184,194,222]. Эти изменения является наиболее чувствительным маркером повреждения миокарда при АГ. В этом ключе интересны полученные в исследовании данные, показавшие изменение размеров ЛПд, как у юношей с ЭАГ так и с САГ, причём величина ЛПд при ЭАГ была достоверно выше, чем у больных с САГ(3,4 против 3,28 см, р=0,0019). Сходные данные, о большей величине ЛПд в группе подростков с ГБ, были получены Автандиловым А.Г.(1996) [1]. И такие показатели, отражающие систолическую функцию ЛЖ, как КДОЛЖ (130,55 против 117,3 мл, р=0,043), УИ (44,63 против 36,55, р-0,00012), МО (7,69 против 6,37, р=0,0045), СИ (3,9 против 3,2; р=0,022) были заметно выше при ЭАГ. В тоже время показатель ОПСС был достоверно больше в группе САГ 1508 против 1107 дин сек см"5, р=0,0013. А так же значения удельного периферического сопротивления (УПС), не искажающие представление об истинном типе ЦГ [145], оказались выше в группе подростков с САГ (72,6 против 57,4 ед у юношей с ГБ; при р=0,007). Таким образом, у подростков с ЭАГ, в отличие от юношей с нефрогенной АГ, сердце осуществляет большую насосную функцию, обусловленную гиперкинетическим типом гемодинамики, с меньшими значениями ОПСС, что с практической точки зрения необходимо учитывать для подбора антигипертензивных лекарственных средств, которые будут различны в обеих группах. А большие значения ОПСС и УПС у больных с хроническими заболеваниями почек обусловлены выраженным негативным действием РААС, в частности вазоконстрикторными свойствами ангиотензина П. Напомним, что величина УПС в норме находится в пределах 35-45 условных единиц [67], таким образом, в обеих группах подростков с АГ зафиксированы повышенные значения УПС в сравнении с нормой.
В тоже время относительная толщина стенок ЛЖ (2H/D) у подростков с нефрогенной АГ была отчетливо больше при САГ, чем при ЭАГ (0,38 см и 0,34 см соответственно, р=0,00036). А показатели ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖПд, ТЗСЛЖд имели недостоверную тенденцию к превалированию в группе рено-паренхиматозных АГ (ММЛЖ: 175,28 и 167,36 г; ИММЛЖ 90,65 и 85,84 г/ м2; ТМЖПд: 0,96 и 0,89 см; ТЗСЛЖд: 0,94 и 0,87 см). Что говорит о негативном влиянии активированной РААС, и ее большем трофическом действии на миокард с вазоконстрикцией артериол у подростков с рено-паренхиматозной АГ (в отличие от сверстников с ЭАГ), усугубляющей течение и способствующей дальнейшему прогрессированию поражения почек.
Прогностическая ценность ВЭМ пробы и ее значение для оценки отдаленных результатов у юношей с рено-паренхиматозной АГ
В связи с этим проба с ДФН является оптимальным решением вопроса не только для уточнения диагноза, а также для прогнозирования возможного развития АГ в будущем у лиц с предрасположенностью к ней. В настоящее время в литературе продолжается обсуждение важного вопроса о прогностической ценности реакции гемодинамики на нагрузку у пациентов на начальных этапах АГ, при этом мнения исследователей на этот счет диаметрально противоположные: от значимости до отсутствия какой - либо связи [155,230].
Следует отметить достоверно меньшие значения показателя ПМ у больных с САГ в сравнении с группой контроля- 87,69 + 0,36 и 103,33 + 1,83 ватт, соответственно, р 0,05, показавшее заметное снижение переносимости физических нагрузок у подростков с САГ. Указанные изменения можно объяснить данными литературы, свидетельствующими, что у пациентов с САГ, в том числе у детей и подростков с ренпаренхиматозной АГ [14], повышенно содержание катехоламинов, альдостерона, АН и других нейрогормонов [188,118,63,175], а также отмечена более высокая активность симпатической нервной системы в сравнении со здоровыми [3,17,162,182]. Эти факторы способствуют увеличению энергопотребления поперечно -полосатой мускулатуры и миокарда, что и приводит к более высокой цене выполнения физической нагрузки по сравнению с лицами без АГ [72]. Кроме того, при АГ имеется дисбаланс систем, отвечающих как за регуляцию сосудистого тонуса, так и за адаптацию систем, участвующих в регуляции ответа на возрастающую физическую нагрузку при эргометрии [4]. Таким образом, у юношей с почечной АГ снижена физическая работоспособность в сравнении с контрольной группой, за счет избыточных энергозатрат, а также ограниченными компенсаторно-адаптационными возможностями сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку.
Для САГ у подростков характерным является гораздо более высокий прирост САД и ДАД на высоте нагрузки, одними из причин, по данным литературы, являются недостаточное расширения сосудов мышц, а так же увеличение других показателей (УО, МО, ОПСС) [4], что способствует отчетливой гипертонической реакции на ДФН. Более высокие значения ДАД на пике нагрузки при нефрогенной АГ у подростков, можно объяснить данными литературы, где указано на повышенное содержание катехоламинов, ренина и других вазопрессоров при рено-паренхиматозной АГ в сравнении со здоровыми [14,63,118,188,206]. Представленные вазоактивные вещества способствуют большей вазоконстрикции, приводят к недостаточному снижению ДАД на высоте нагрузки у подростков с нефрогенной АГ.
При анализе результатов периода восстановления у подростков с САГ (таб. № 3) отмечается сохраняющаяся достоверная гипертензивная реакция на 1, 3 и 5 минутах отдыха, в отличие от юношей без АГ. Причина обусловлена приведенными выше данными. В тоже время у подростков без АГ, показатели АД к 5 минуте отдыха «вернулись» к норме -120,33/70,53 мм рт. ст. Так же и показатель ЧСС на протяжении всего периода отдыха был достоверно выше в группе подростков с САГ. Что указывает на более длительный восстановительный период у подростков с САГ. О более продолжительном восстановительном периоде при ПАГ и ЭАГ отмечали и другие авторы [2,73]. Таким образом, и у подростков с нефрогенной АГ, отмечено замедление периода восстановления с сохраняющейся гипертензивной реакцией ЦГ в ответ на физическую нагрузку.
Интересна динамика показателя ДП у юношей с САГ. На протяжении всей пробы с ДФН отмечена четкая достоверная тенденция к превалированию этого показателя в группе подростков с рено-паренхиматозной АГ. С учетом того, что ДП характеризует степень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему и теснее связано, чем его составляющие по отдельности, с нейрогуморальным статусом, выраженностью эндотелиальной дисфункции, потребностью миокарда в кислороде, тромбообразованием и др. патофизиологическими процессами [35,93], можно сделать заключение, что все выше описанные негативные явления возможны у юношей с рено-паренхиматозной АГ.
Некоторые авторы отметили прогностические возможности ДФН в отношении возможных сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде у пациентов с ЭАГ и ИБС [16,174,209]. Но в имеющейся доступной литературе нет сведений о динамическом изучении реакции на ДНФ у подростков с нефрогенной АГ.
Представляет интерес сравнительная оценка изменений гемодинамики и реакции на нагрузку у одних и тех же пациентов с нефрогенной АГ исходно и спустя 6,5 лет. (Табл. № 4; Рис. № 6-7).
При повторном обследовании отмечена неблагоприятная динамика исходных показателей САД и ДАД, проявившаяся достоверно большими значениями АД, чем при первом обследовании: показатель САД возрос с 136,24 до 144,48 мм рт. ст., р 0,05, ДАД с 80,52 до 92,97 мм рт. ст., р 0,000001 , АДср с 99,09 до 110,14 мм рт. ст.; р 0,0001. С учетом того, что по данным литературы, проспективные наблюдения за подростками с ЭАГ показали, что начальный высокий уровень АД (даже в пределах пограничных значений) наряду с другими ФР является одним из самых неблагоприятных в прогностическом отношении фактором, способствующим прогрессированию заболевания [10,56,199,240], поэтому возросшие исходные значения АД у молодых людей с нефрогенной АГ указывают на негативную динамику заболевания и высокую вероятность в последствии развития сердечно-сосудистых катастроф у данной категории больных.
Конечно, более высокие исходные значения цифр АД при повторном динамическом обследовании обусловлены не только прогрессированием патологического процесса в почках. В возросших показателях САД и ДАД повинно и увеличение массы тела молодых людей со времени первого обследования. Данное утверждение подтверждено проведенным нами корреляционным анализом показателя массы тела с результатами СМАД у молодых людей с нефрогенной АГ, приглашенных на повторное обследование, и, соответственно, имеющих более продолжительный стаж гипертензии.
Обращаем внимание, что спустя в среднем 6,5 лет в исследовании у пациентов зафиксировано достоверное повышение массы тела с 73,75+0,48 до 83,90+0,68 кг, р 0,01 (рис. № 35) которое также могло оказать весомое влияние на прогрессирование АГ от подросткового до молодого возраста, с учетом общности этиологических и патогенетических факторов АГ и ожирения.
Сравнительная оценка показателей СМАД у юношей с САГ и ЭАГ
Таким образом, корреляционный анализ у подростков с САГ выявил достоверную связь между показателями АД и трансмитрального кровотока. Полученные данные показывают зависимость нарушения диастолической функции ЛЖ от уровня АД. Сходные результаты описаны и в литературе, посвященной изучению пациентов с ЭАГ [132,127].
В соответствии с данными В.И. Капелько, М.И. Попович (1990) [54], имеется также корреляционная зависимость показателей диастолической функции ЛЖ от характеристик повышенного периферического сопротивления. В нашем исследовании также отмечены, у молодых людей имеющих больший стаж нефрогенной АГ, средней силы корреляционные связи ОПСС с Е/А (г = 0,63) и DT (г = 0,55). Причём такой зависимости у подростков с дебютом нефрогенной АГ не обнаружено. Что подтверждает данные литературы о негативном влиянии повышенной посленагрузки на диастолическую функцию миокарда [132].
Активизация РААС при нефрогенной АГ сопровождается увеличением жесткости миокарда, это привело к достоверным изменениям скоростных и временных показателей фазы быстрого наполнения, полученным в исследовании, что свидетельствует об ухудшении диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) уже на самом раннем этапе развития АГ у подростков с хроническими заболеваниями почек.
Дальнейшее прогрессирование заболевания сопровождалось ухудшением ДФЛЖ. Этого показало сравнение показателей ДФЛЖ у подростков с рено-паренхиматозной АГ, и других молодых людей, повторно приглашенных для анализа отдаленных изменений, также имеющих нефрогенную АГ.
В результате сравнения показателей ДФЛЖ (таб.11) в обеих группах, оказалось, что со временем прогрессивно снижаются скоростные показатели: максимальная скорость раннего наполнения Ve (с 1,11 до 0,94 см/с, р= 0,0038) и максимальная скорость позднего наполнения Va (с 0,74 до 0,61 см/с, р= 0,0002), с увеличением временных - времени замедления потока раннего наполнения DT (с 149,39 до 177,73 мс, р= 0,00044) и времени изоволюметрического расслабления ВИРМ (с 74,76 до 88,85 мс, р=0,00071). Время изоволюмического расслабления (ВИРМ) при прогрессировании САГ имело заметную тенденцию к удлинению, что указывает на повышение ригидности миокарда и снижение возможностей его активного расслабления.
Полученные отдаленные результаты ДФЛЖ у юношей с рено-паренхиматозной АГ говорят о прогрессивном ухудшении указанной функции. А основными показателями ДДЛЖ у подростков с нефрогенной АГ, претерпевающими изменения уже на начальных этапах развития заболевания, являются: Ve, Е/А, ВИРМ, значения которых в последующем, прогрессивно увеличиваются; и в последующем добавляются другие показатели: максимальная скорость позднего наполнения Va и время замедления потока раннего наполнения (DT), отражающие дальнейшее ухудшение ДФЛЖ.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о нарушении диастолической функции сердца у подростков с хроническими заболеваниями почек как в дебюте АГ, так и при дальнейшем развитии болезни по, так называемому, первому типу нарушения ДФЛЖ, когда увеличивается вклад ЛП в заполнение ЛЖ [134,81,88,123]. Все это свидетельствует о развивающейся диастолической дисфункции ЛЖ и согласуется с мнением СБ. Шустова и соавт, которые компенсаторное увеличение систолической функции ЛП считают «тонким» индикатором скрытой релаксационной дисфункции ЛЖ на раннем этапе формирования «гипертонического сердца» [139]. О возникновении диастоли-ческой дисфункции у подростков с ПАГ было показано в исследовании Крутовцева И.А. [67]. Анализ изложенных фактов указывает на ухудшение расслабления миокарда, снижение его упругости и растяжимости, тенденцию к повышению его жесткости при прогрессировании САГ. Фактор увеличенной посленагрузки АД может оказывать патогенное влияние на диастолическую функцию ЛЖ вне зависимости от гипертрофии ЛЖ, является пусковым и ведущим в прогрессировании диастолической дисфункции при начальных степенях нефрогенной АГ и сохраняет отрицательное влияние на диастолическое расслабление ЛЖ при увеличении АГ. Сочетанное воздействие факторов посленагрузки и гипертрофии миокарда усугубляет нарушения диастолической функции ЛЖ. Подобные выводы сделаны Ю.Л.Шевченко с соавт. (2002) при изучении больных с ЭАГ более старшего возраста [132]. Представленные данные опять демонстрируют, возможно, единый патогенез АГ при рено-паренхиматозньгх АГ и ЭАГ.
Полученные данные указывают на комплексное ухудшение как систолической функции ЛЖ, так и показателей ДФЛЖ у подростков с нефрогенной АГ уже на начальных этапах развития заболевания, основными показателями, которые претерпевают изменения, являются: ЛПд, ТМЖПд, ТЗСЛЖд, УО, МО, СИ, ИОТМЛЖ(2НЯ)), МС, ММЛЖ, ИММЛЖ, ОПСС, Ve ,Е/А, DT, ВИРМ. Дебютные формы нефрогенной АГ не являются безобидным состоянием, и требуют обязательной медикаментозной коррекции.
Заслуживает дополнительного обсуждения отсутствие значительного снижения фракции выброса и ударного объема ЛЖ при ухудшении диастолической функции ЛЖ по мере прогрессирования болезни. Обращает на себя внимание преимущественное снижение фракции раннего наполнения ЛЖ без достаточной компенсации кровотока в фазу позднего наполнения. Сопоставление этих двух фактов наводит на мысль о компенсаторно-приспособительной перестройке наполнения ЛЖ при рено-паренхиматозной АГ, направленной на своеобразное снижение преднагрузки на миокард и уменьшение, таким образом, энергозатрат, как на его активное расслабление, так и на сокращение ЛЖ. Вследствие этого в условиях сниженного диас-толического наполнения ЛЖ сохраняет адекватную фракцию выброса и ударный объем.
Таким образом, при увеличении стажа нефрогенной АГ, сопряженным с ремоделированием сердечной мышцы, отмечается значительное повышение ригидности и жесткости миокарда с формированием трансмитрального кровотока по типу диастолической дисфункции классического типа.
