Введение к работе
Актуальность проблемы, В России сохраняется высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в 2007 г. 607 тысяч человек погибли от ишемической болезни сердца (ИБС) (Чазов Е.И., 2008). Несмотря на оптимальную терапию антиагрегантами, антиангинальными препаратами, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статинами, за 5 лет наблюдения 20% больных ИБС умирают или переносят нсфатальный инфаркт миокарда (Boden W.E. et al, 2007). Около трети пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений имеют повышенный уровень липопротеида (а) [Лп(а)] (Marcovma S. et al, 2004). Лп(а) обладает атеротромбогенным потенциалом за счет наличия в своем составе частицы, похожей по химическим и физико-химическим свойствам на частицу липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и молекулы апобелка (а) [апо(а)], который имеет высокую степень гомологии первичной структуры с молекулой плазминогена (MacLean J.W. et al, 1987). По данным мета-анализа более 20 крупных исследований показано, что повышение уровня Лп(а) в крови более 25-30 мг/дл сопряжено с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений в 1,4-1,7 раза (Danesh J. et al, 2000). Работы, оценивающие связь концентрации Лп(а) с повторными сердечно-сосудистыми осложнениями, единичны (Berg К. et al, 1997; Shlipak М ct al, 2000; Glader S. et al, 2003).
В мире неуклонно растет количество операций реваскуляризации миокарда, после которых кардиологам приходится сталкиваться с такими проблемами, как рестеноз стентов и поражение венозных анастомозов. Согласно клинико-экспериментальным данным, частица Лп(а) может принимать участие в развитии этих осложнений (Pokrovsky S. et al, 2003; Kamitanl Т. et al, 2005). Но клинических работ по изучению связи Лп(а) с проходимостью шунтов и стентов и с прогнозом больных, подвергшихся операдиям реваскуляризации миокарда, недостаточно, а имеющиеся данные
1 V>.
противоречивы (Eritsland J. et al, 1994; Zairis M. et al, 2002; Gazzaruso C. et al, 2003).
В настоящее время нет единой точки зрения о целесообразности коррекции высокой концентрации Лп(а). Из известных липотропных препаратов лишь высокие дозы никотиновой кислоты приводили к снижению уровня Лп(а) на 20-30%, при этом комбинация ниацина со статинами изучалась в небольшом количестве работ. Специфическое эффективное снижение концентрации Лп(а) впервые показано при применении процедур Лп(а)-афереза (Pokrovsky S. et al, 1994).
Прогрессивный рост заболеваемости и смертности от сердечнососудистой патологии, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста, в России диктует необходимость углубленного анализа наличия классических и новых факторов риска атеросклероза у больных ИБС и определения их вклада в развитие кардиальных осложнений. Проведение новых исследований роли Лп(а) в процессах, связанных с атеротромбозом, является актуальной задачей современной кардиологии и липидологии.
Цель исследования: определить роль липопротеида (а) в развитии различных сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической ишемической болезнью сердца при консервативном, эндоваскулярном и хирургическом лечении.
Задачи исследования:
Оценить распространенность повышенного уровня Лп(а) у больных ИБС.
Определить связь концентрации Лп(а) с поражением коронарных артерий в зависимости от пола и возраста больных.
Изучить связь уровня Лп(а) с различными факторами риска атеросклероза.
Оценить связь концентрации Лп(а) с развитием рестсноза и сердечно-сосудистых осложнений после ангиопластики и стентирования коронарных артерий.
Изучить роль высокого уровня Лп(а) в поражении венозных анастомозов и развитии сердечно-сосудистых осложнений после операции аорто-коронарного шунтирования.
Оценить прогноз больных при консервативном лечении ИБС в зависимости от концентрации Лп(а).
Определить возможности медикаментозной коррекции высокого уровня Лп(а) у больных ИБС с помощью никотиновой кислоты замедленного высвобождения и статинов.
Научная новизна.
В работе определена значимость повышенной концентрации Лп(а) наряду с другими факторами риска у различных категорий больных ИБС в группах консервативного, эндоваскулярного и хирургического лечения. Впервые показано, что среди больных ИБС частота высокого уровня Лп(а) достигает 40%.
На большом контингенте больных, прошедших коронарографию, доказана прямая, независимая от пола и возраста, связь концентрации Лп(а) с наличием значимого поражения коронарных артерий. Установлено, что у больных ИБС отсутствует связь уровня Лп(а) с такими факторами риска атеросклероза как артериальная гипертония, гиперлипидемия, курение, отягощенный семейный анамнез, сахарный диабет, ожирение.
Впервые доказано, что как у мужчин, так и у женщин наличие ГЛП(а) ассоциируется с началом ИБС в более молодом возрасте.
Обнаружена прямая связь между уровнем Лп(а) и прогрессироваиием атеросклероза в коронарных артериях в течение первого года после проведения чрескожных коронарных вмешательств. При длительном наблюдении за
больными из группы эндоваскулярного лечения установлено, что наличие ГЛП(а) ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений в 1,5 раза.
Впервые в мире с помощью метода электронно-лучевой томографии показана прямая связь уровня Лп(а) с окклюзированием венозных шунтов после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). При 10-летнем проспективном наблюдении за больными после операции АКШ установлено, что высокий уровень Лп(а) увеличивает риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 3,2 раза, смертности от ИБС в 2,9 раза. При длительном наблюдении больных группы консервативного лечения ИБС было доказано, что ГЛП(а) ассоциировалась с возрастанием частоты сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза и смертности от ИБС в 2,2 раза.
Показана возможность снижения уровня Лп(а) на 27% в течение 6 недель лечения никотиновой кислотой замедленного высвобождения 2,0 г/сут в комбинации с аторвастатином.
Практическая значимость.
В работе показано, что Лп(а) необходимо рассматривать как независимый фактор риска атеросклероза и предиктор сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС. Обоснована необходимость внедрения метода определения концентрации Лп(а) в практику кардиологических клиник и отделений. По нашим данным, пороговая концентрация Лп(а) более 30 мг/дл определяется у 39% мужчин и 48% женщин с ИБС. В исследованной нами когорте больных максимальная чувствительность и специфичность в отношении наличия ИБС показана для значения Лп(а): у мужчин 23 мг/дл, у женщин 40 мг/дл. Определение концентрации Лп(а) может способствовать выявлению лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых катастроф и проведению в отношении них более активной тактики лечения. Доказательство связи повышенного уровня Лп(а) с поражением шунтов после АКШ и прогрессированием атеросклероза после коронарного стентирования, а также с
увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших эндоваскулярное и хирургическое лечение, позволяет рекомендовать его определение до процедур реваскуляризации миокарда. В случае выявления ГЛП(а) у больных ИБС, комбинация высоких доз никотиновой кислоты замедленного высвобождения со статином может рассматриваться как метод дополнительного снижения риска коронарных осложнений.
Внедрение в практику полученных результатов.
Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ, Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, клиник МЕДСИ; использованы при проведении Липидных школ под эгидой ВНОК в 2004-2009 гг.
Апробация диссертации состоялась 24 марта 2009 года на заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК» МЗ и СР РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 печатных работ. Основные положения работы были доложены на: Российских конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2002; Томск, 2003; Москва, 2006; 2009), Российском Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1995), I Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию А.Л. Мясникова (Москва, 1999), Конференции по кардиоваскулярной терапии и фармакологии (Амстердам, 1999), I Международном конгрессе по заболеваниям сердца (Вашингтон, 1999), Международных симпозиумах по лекарствам, влияющих на метаболизм липидов (Хьюстон, 1995; Флоренция, 1998; Нью-Йорк, 2001), Международных симпозиумах по факторам риска при сердечно-сосудистых заболеваниях (Венеция, 1999; 2008), съезде Европейского общества кардиологов (Вена, 1998), конференциях Европейского общества по атеросклерозу (Зальцбург, 2002; Севилья, 2004; Прага, 2005; Хельсинки, 2007),
конгрессах Международного общества по атеросклерозу (Стокгольм, 2000; Киото, 2003; Рим, 2006; Бостон, 2009).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 225 источников. В работе приведены 42 таблицы и 19 рисунков.
![Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс]](/i/i/4598/182278.png "Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс] Аксенов Валерий Алексеевич")
