Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патофизиология коронарных синдромов. Современный взгляд. (Обзор литературы) 12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования
2.1. Характеристика клинических наблюдений 48
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Стресс-эхокардиография с велоэргометрией 52
2.2.2. Стресс-эхокардиография с добутамином 66
2.2.3. Чреспищеводная эхокардиография 68
2.2.4. Особенности трансторакального и чреспищеводного эхокардиографического исследования 73
2.2.5. Интраоперационная электрокардиография в 12 отведениях 76
2.2.6. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия и инвазивное исследование гемодинамики 78
2.2.7. Методы статистической обработки 79
Глава 3. Оценка функции левого желудочка у здоровых и больных ИБС с различной степенью поражения миокарда с помощью нагрузочных проб (стресс-эхокардиографии) 80
3.1. Функция миокарда левого желудочка у здоровых лиц в динамике нагрузочной пробы 80
3.2. Функция миокарда левого желудочка у больных ИБС с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда в условиях нагрузочной пробы в сравнении с контрольной группой 82
3.3. Функция миокарда левого желудочка у больных ИБС с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда в условиях нагрузочной пробы в сравнении с контрольной группой 86
3.4. Сравнение функции миокарда левого желудочка у больных с мелкоочаговыми и крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы 91
- Характеристика клинических наблюдений
- Стресс-эхокардиография с велоэргометрией
- Функция миокарда левого желудочка у здоровых лиц в динамике нагрузочной пробы
- Функция миокарда левого желудочка у больных ИБС с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда в условиях нагрузочной пробы в сравнении с контрольной группой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца остается одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран [74].
В последние годы значительно изменились наши представления об
этом заболевании. Изменились терминология, классификация,
диагностические критерии и методы лечения различных стадий ишемическои болезни сердца [15, 58, 61, 107, 121, 156].
Современные представления о патогенезе ишемическои болезни сердца и осложнениях ее течения повлияли на успех ее лечения. На каждой стадии заболевания показан конкретный метод лечения - медикаментозный", интервенционный, хирургический и их сочетания.
Кардиохирурги встречаются с наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными формами поражения коронарного русла, когда другие методы уже малоэффективны [58]. В последние годы, наряду с различными типами операций прямой реваскуляризации миокарда, эффективность которых не вызывает сомнения, перед кардиохирургами стоит проблема лечения пациентов с осложненными формами ИБС. Это постинфарктные аневризмы сердца с выраженной миокардиальной дисфункцией, постинфарктные аневризмы сердца с выраженной недостаточностью митрального клапана и т.д. [16, 18, 21, 94, 98, 170]. Такие операции сами могут оказаться причиной тяжелых осложнений, которые в ряде случаев приводят к летальному исходу [2, 18, 42].
Современное состояние инструментальной диагностики, принятие на вооружение концепции «новых ишемических синдромов», пришедшей из эксперимента в клинику, новейшие методы хирургического,
7
анестезиологического и реанимационного пособия позволяют в настоящее
время оказывать хирургическую помощь больным тяжелыми и
осложненными формами ишемической болезни сердца.
Одной из самых главных детерминант, определяющих успех такого лечения, является степень дисфункции левого желудочка [109, 124, 131, 157, 228, 243]. Это относится как к исходному нарушению функции левого желудочка, так и к возникающей в ряде случаев острой периоперационной миокардиальной дисфункции.
При незначительном или умеренном снижении функции миокарда результаты операций реваскуляризации миокарда хорошо прогнозируются, летальность низкая [109, 232]. Пациенты с выраженной дисфункцией миокарда и с осложненными формами ИБС требуют особого подхода.
Цель исследования. Выявить механизмы развития левожелудочковой дисфункции и степень ее выраженности до, во время и после хирургического лечения различных форм ишемической болезни сердца.
Задачи исследования.
Оценить степень нарушения функционального состояния левого желудочка и жизнеспособность миокарда у больных ишемической болезнью сердца с различной степенью поражения миокарда в покое и в условиях нагрузочных проб.
Изучить механизмы развития нарушений функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью митрального клапана и постинфарктным дефектом межжелудочковой перегородки.
Исследовать механизмы развития дисфункции левого желудочка при острой коронарной и миокардиальной недостаточности во время операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
Изучить механизмы обратного развития выраженной острой постишемической дисфункции миокарда при лечении методами вспомогательного кровообращения.
Оценить степень восстановления функции левого желудочка у больных ИБС в зависимости от исходного поражения миокарда в результате хирургической реваскуляризации миокарда в покое и в условиях нагрузочной пробы.
Научная новизна
Разработан алгоритм исследования функционального состояния миокарда левого желудочка с помощью современных методов инструментальной диагностики у больных различными формами ишемической болезни сердца на всех этапах ее хирургического лечения - до,, во время и после операции реваскуляризации миокарда.
Выявлены и исследованы в клинических условиях так называемые «новые ишемические синдромы» - постишемическая гибернация миокарда и его «оглушение». Получены новые критерии диагностики этих синдромов. Показана значимость этих синдромов в оценке прогноза хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Впервые в клинических условиях выявлены механизмы восстановления предельно сниженной в результате острой коронарной недостаточности сократимости жизнеспособного миокарда при его реперфузии и лечении методами вспомогательного кровообращения.
Впервые разработан и внедрен метод мониторирования 12 отведений ЭКГ при операциях реваскуляризации миокарда в условиях разведенной грудины. Благодаря внедрению этого чувствительного метода диагностики острой коронарной недостаточности во время операций реваскуляризации миокарда получен и исследован феномен так называемого «прерванного» инфаркта миокарда, когда лечение начинается на обратимой стадии
9 повреждения миокарда и тем самым снижается частота такого грозного осложнения как периоперационный инфаркт миокарда.
Исследование ишемической дисфункции миокарда с помощью
функциональных нагрузочных проб позволило выявить сильную
корреляционную связь широко используемого показателя ФВлж,
рассчитываемого по соотношению остаточных объемов ЛЖ,
непосредственно с сократимостью левого желудочка. Впервые получен
способ расчета ФВлж по модифицированному индексу локальной
сократимости.
В результате изучения механизма возникновения митральной
недостаточности у больных осложненными формами ишемической болезни сердца доказана взаимосвязь выраженности ишемической митральной недостаточности и ишемической дисфункции миокарда.
Определена роль митральной недостаточности в процессе позднего постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
Впервые получены количественные предикторы степени выраженности ишемической митральной недостаточности, характеризующие степень выраженности ишемической дисфункции миокарда.
Теоретическая и практическая значимость состоит в том, что проведенные исследования позволили выявить основные патогенетические механизмы развития ишемической дисфункции миокарда левого желудочка у больных различными формами ишемической болезни сердца при ее хирургическом лечении. Показана роль постишемической гибернации и «оглушения» миокарда в оценке прогноза течения и хирургического лечения ишемической болезни сердца. Уточнены критерии диагностики этих синдромов.
Показано важное значение функциональных нагрузочных проб в оценке миокардиального резерва перед операцией аортокоронарного
10 шунтирования, особенно у больных с выраженной миокардиальной дисфункцией.
Доказано, что степень нарушения насосной функции левого желудочка определяется соотношением количества сегментов с различным характером нарушения кинетики миокарда.
Выявлена сильная корреляционная связь локальной и глобальной сократительной функции левого желудочка.
Продемонстрировано положительное влияние реперфузии на восстановление сократительной способности миокарда в результате его реваскуляризации. Аргументировано, что степень восстановления насосной функции левого желудочка в результате хирургического лечения ишемической болезни сердца зависит от степени исходного поражения миокарда.
Показано, что при своевременной диагностике и лечении острой коронарной недостаточности во время операции реваскуляризации миокарда течение острого инфаркта миокарда может быть остановлено на обратимой стадии повреждения миокарда, что приводит к снижению частоты такого грозного осложнения как периоперационный инфаркт миокарда.
Выявлены особенности патогенеза недостаточности митрального клапана, характерные только для больных ишемической болезнью сердца.
Доказана взаимосвязь степени ишемической митральной недостаточности и ишемической дисфункции миокарда.
Показано, что недооценка степени выраженности митральной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца приводит к недооценке клинической тяжести пациентов, что влияет на результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Гибернация и «оглушение» миокарда широко распространены в клинических условиях и имеют большое значение для прогноза течения и хирургического лечения ишемической болезни сердца.
Степень глобальной дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца определяется количественным соотношением рубцового, гибернирующего и «интактного» миокарда.
Основными факторами, лимитирующими полное восстановление функции миокарда левого желудочка после операций реваскуляризации миокарда, является количество нежизнеспособного миокарда и неполная или неадекватная реваскуляризация жизнеспособного миокарда.
Предикторами восстановления после реперфузии значительно нарушенной сократимости гибернирующего, возникшего в результате хронической ишемии, миокарда является толщина стенки левого желудочка и характер ее кинетики. Основными факторами, влияющими на восстановление сократимости после реперфузии «оглушенного» острой ишемией миокарда является длительность и глубина ишемии.
Ранняя диагностика острой коронарной недостаточности с помощью современных инструментальных методов во время операций реваскуляризации миокарда с последующей реперфузией и своевременно начатым лечением жизнеспособного «оглушенного» миокарда приводит к появлению феномена «прерванного» инфаркта миокарда, что снижает частоту такого грозного осложнения, как периоперационный инфаркт миокарда.
6. Значительная митральная недостаточность является неотъемлемой
составляющей механизма развития застойной сердечной недостаточности
у больных с выраженной ишемической и постинфарктной дисфункцией
левого желудочка. Степень ишемической митральной недостаточности в
клинической практике часто недооценивают из-за использования
критериев оценки, не учитывающих её патогенез.
Характеристика клинических наблюдений
Работа выполнена на основании анализа результатов до -, интра- и послеоперационного обследования больных ИБС в ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов) в отделе инструментальной диагностики (руководитель - академик РАМН В.А. Сандриков).
Обследовано 472 пациента: 462 больных ишемической болезнью сердца и 10 практически здоровых лиц. Средний возраст больных ИБС составил 56,5 ± 2,2 лет. Мужчин было 425 (92%), женщин - 37 (8%). Контрольную группу составили 10 практически здоровых мужчин, средний возраст которых - 49,8 ±4,1 лет.
В табл.1 представлена характеристика функционального статуса, степени поражения миокарда и коронарного русла у всех обследованных больных. Наибольшее количество пациентов имели З ФК по NYHA (62%), Q - образующий инфаркт миокарда (71%), сбалансированный (57%) или правый (33%) тип коронарного кровоснабжения с поражением бассейнов трех основных коронарных артерий (77%).
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у обследованных больных были гипертоническая болезнь - у 199 пациентов (43%) и сахарный диабет 2 типа - у 60 пациентов (13%). 52 обследованным были выполнены нагрузочные пробы {главы 3 и 6).
Пациентам контрольной группы (п-10) была выполнена стресс-эхокардиография с велоэргометрией. 10 больным ИБС до операции реваскуляризации миокарда была выполнена проба с добутамином. 32 больных ИБС были обследованы с помощью стресс-ЭхоКГ с ВЭМ дважды - до и через ХА года после операции реваскуляризации миокарда. Они разделены на 2 группы в зависимости от степени исходного поражения миокарда. Первую группу составили 11 пациентов, которые перенесли не Сообразующий инфаркт миокарда. Во вторую группу объединен 21 пациент, имеющий в анамнезе Q-образующий инфаркт миокарда. В ходе операций аорто- и маммаро-коронарного шунтирования 32 пациентам наложено 83 шунта. Наибольшее количество шунтов 37 (44,5%) наложено к ПМЖА и ее ветвям. В бассейне О А наложен 31 шунт, что составляет 37 % от общего числа. Наименьшее количество шунтов наложено в бассейне ПКА. Минимальное процентное соотношение шунтов к ПКА, всего 18,5%, сочетается с преобладанием окклюзирующих поражений в бассейне этой артерии.
50 пациентов с осложненными формами ИБС (48 пациентов с хронической ишемической митральной недостаточностью и 2 - с постинфарктным разрывом межжелудочковой перегородки) обследованы с помощью электрокардиографии, трансторакальной и/или чреспищеводной эхокардиографии на дооперационном этапе {глава 4).
Больные с ишемической митральной недостаточностью разделены на 2 группы. 15 пациентов с 3-4 степенями митральной недостаточности объединены в первую группу. 33 пациента с 1—2 степенями митральной недостаточности объединены во вторую группу. Достоверного различия по антропометрическим данным между группами не было - средняя площадь поверхности тела в первой группе составила 1,94 ± 0,05 м , во второй группе - 2,00 ± 0,02 м2., поэтому нормирования эхокардиографических показателей по площади поверхности тела у этих пациентов не выполнялось.
370 больных ИБС обследованы во время операций реваскуляризации миокарда {глава 5). Всем пациентам выполнялся интраоперационный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях. При наличии показаний (патология клапанов сердца, клиника острой сердечной недостаточности) проводилась ЧПЭхоКГ, а также выполнялось измерение кровотока по аутовенозным и аутоартериальным шунтам.
В условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической кардиоплегии больным были выполнены операции реваскуляризации миокарда аутовенозными и аутоартериальными шунтами. 58 больным (15,7%) выполнено шунтирование 2 коронарных артерий, 145 (39,2%) - 3 коронарных артерий, 167 пациентам (45,1%) наложено 4 и более шунта. У 20 (5%) пациентов операция реваскуляризации миокарда сочеталась с пластикой (резекцией) аневризмы левого желудочка, у 15 (4%) пациентов - с протезированием аортального клапана, у 11 (3%) больных - с протезированием митрального клапана, 3 (0,8%) пациентам одновременно с реваскуляризацией миокарда было выполнено протезирование восходящей аорты.
У 31 больного постперфузионный период осложнился острой сердечной недостаточностью с клиникой кардиогенного шока, что потребовало использования методов вспомогательного кровообращения. У трех пациентов после операции был налажен обход левого желудочка, у одного — обход правого желудочка, у остальных 27 пациентов — внутриаортальная баллонная контрпульсация. У 19 пациентов данной группы в анамнезе имелся инфаркт миокарда. Остальные 12 пациентов были без инфаркта миокарда в анамнезе. 15 больным (48%) была выполнена операция реваскуляризации миокарда, 12 (39%) -реваскуляризация миокарда с резекцией (пластикой) аневризмы ЛЖ, у 4 пациентов (13%) была выполнена операция реваскуляризации миокарда с вмешательством на митральном клапане, в 1 случае, с резекцией аневризмы.
Показаниями для применения методов вспомогательного кровообращения в постперфузионном периоде были (Б.А. Константинов с соавт. [42]): -невозможность отключения больного от аппарата искусственного кровообращения в течение 35-40 мин (или с 3 попыток) при производительности аппарата искусственного кровообращения 500 мл/мин. -выраженное ухудшение показателей гемодинамики при существенном увеличении доз вводимых катехоламинов.
Стресс-эхокардиография с велоэргометрией
Разработанный нами протокол стресс-эхокардиографического исследования с велоэргометрией (стресс-ЭхоКГ с ВЭМ) [26] включает в себя последовательность этапов подготовки к проведению исследования, непосредственно алгоритм стресс-теста, методы обработки и интерпретацию полученных результатов с последующим формированием заключения.
Показанием к исследованию было выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда. Противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ, в соответствии с рекомендациями ВОЗ для проведения физических нагрузок являлись: 1. Нестабильная стенокардия, стенокардия покоя, острая стадия инфаркта миокарда (до 3-х недель от начала заболевания). 2. Недостаточность кровообращения ІІБ-ІІІ стадии согласно классификации Н.Д Стражеско и В.Х. Василенко. 3. Выраженная артериальная гипертензия. 4. Обструкция выходного тракта ЛЖ, гемодинамически значимые клапанные пороки. 5. Атрио - вентрикулярная блокада II и III степени. 6. Сложные нарушения ритма (частые 1/40, групповые, аллоритмированные экстрасистолы, пароксизмальные желудочковые тахикардии).
Для адекватной оценки состояния сердца в целом и его локальной сократимости тест с физической нагрузкой проводился с предварительной отменой нитратов, Р-блокаторов и антагонистов Са"1-1".
Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы и сократительной способности миокарда на этапах пробы с физической нагрузкой выполнялось комплексно с применением ЭКГ, ЭхоКГ, под контролем АД в мониторном режиме.
Пробы с физической нагрузкой проводились на специализированном велоэргометре фирмы Ergoline-GmbH & CoKG (Германия), конструкция которого позволяет регулировать положение тела пациента в горизонтальной и вертикальной плоскости с целью достижения оптимальной ультразвуковой визуализации сердца во время нагрузки. Как правило, во время исследования пациент находился в полугоризонтальном положении с ротацией влево на 30-45 град.
Использовался стандартный протокол для проведения велоэргометрии (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007) [9]. Нагрузка носила непрерывно 54 возрастающий характер. Мощность начальной ступени составляла 25 Вт (150 кГм/мин), каждая последующая ступень возрастала на ту же величину. Длительность каждой ступени нагрузки - 3 минуты.
Выполненная пациентом в нагрузочном исследовании работа рассчитывалась как сумма произведений мощности каждой ступени на ее длительность. Электрокардиографическое исследование и мониторинг АД
Мониторинг 12 отведений ЭКГ обеспечивался с помощью диагностического компьютерного кардиоанализатора фирмы "Геолинк" (Россия). На экране монитора, кроме 12 отведений ЭКГ, в графическом виде отражалась динамика ЧСС и смещения сегмента ST.
При наложении электродов допускалась возможность их смещения в отведениях V2, V3 и V4 для освобождения ультразвукового окна. По окончании исследования проводилась распечатка каждого этапа нагрузки, а также трендов динамики сегмента ST во всех отведениях и ЧСС на протяжении всего исследования, включая периоды покоя и восстановления. Кроме того, компьютерная система дает возможность последующего просмотра и анализа нарушений ритма и проводимости, с распечаткой выбранных эпизодов.
Измерение АД выполнялось в автоматическом режиме на каждой ступени нагрузочной пробы. Кроме того, существовала возможность измерения артериального давления в любой момент исследования по требованию врача. Характер динамики АД позволял судить о типе сосудистой реакции.
Эхокардиографическое исследование выполнялось при помощи ультразвуковой системы Vingmed CFM-725 (GE) датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц и производилось в стандартных позициях: парастернальной и апикальной. В литературных источниках, дающих основные методические рекомендации для проведения стресс-эхокардиографического исследования предлагаются четыре основных сечения ЛЖ: -парастернальное по длинной оси; -парастернальное по короткой оси на уровне папиллярных мышц; -апикальное четырехкамерное; -апикальное двухкамерное.
Мы внесли в протокол исследования еще два сечения: верхушечное сечение ЛЖ по длинной оси и промежуточное между апикальным четырехкамерным и апикальным двухкамерным сечениями. Первое сечение аналогично парастернальному по длинной оси, но в отличие от него позволяет оценивать сократимость верхушечных сегментов. Кроме того, следует отметить, что наиболее часто проблемы визуализации, связанные с повышенной экскурсией легких во время физической нагрузки, возникают именно в парастернальной позиции, поэтому дублирование позиции из другого-доступа увеличивает информативность пробы. Второе предложенное сечение позволяет оценить сократимость нижней части МЖП, которая в большинстве случаев кровоснабжается из бассейна ПКА.
Функция миокарда левого желудочка у здоровых лиц в динамике нагрузочной пробы
В табл. 3 представлены средние значения показателей, характеризующих ответ здорового сердца на нагрузку. Любая нагрузка приводит к увеличению потребления кислорода работающими мышцами и в первую очередь миокардом. Увеличение потребления кислорода осуществляется за счет увеличения легочной вентиляции, повышения экстракции кислорода тканями и увеличения минутного объема крови сердечного выброса. Как известно, основными механизмами регуляции сердечного выброса являются: ЧСС, преднагрузка (конечный диастолический объем ЛЖ), постнагрузка (среднее артериальное давление) и инотропизм. Для описания сократительной функции миокарда мы использовали характеристику локальной сократимости - количество сегментов асинергии, а глобальную сократимость характеризовали с помощью конечного систолического объема ЛЖ, фракции выброса ЛЖ, модифицированного индекса локальной сократимости ИЛС.
Механизм, который включается раньше всех других - это увеличение частоты пульса. В группе здоровых лиц ЧСС на пике нагрузки превысила исходный уровень практически в 2 раза. Нагрузку останавливали при достижении субмаксимальной ЧСС (85% от максимальной ЧСС). Увеличение потребности миокарда в кислороде приводит к включению коронарного резерва. Коронарный резерв - это способность к увеличению
коронарного кровотока в ответ увеличение метаболических потребностей миокарда, что обеспечивает включение миокардиального резерва и увеличение сократимости. У здоровых лиц это проявлялось гиперкинезом всех 18 сегментов.
На пике нагрузки ИЛС достигал значения «-1», снижался индекс конечного систолического объема ЛЖ в 1,8 раза, ФВлж увеличивалась на 26,9%, а ударный индекс - на 17,7%. Это является количественным выражением нормального «эхокардиографического» ответа миокарда на нагрузку - гиперкинеза всех стенок и визуального уменьшения полости левого желудочка. Сердечный индекс на пике нагрузки увеличился в 2,2 раза. У здоровых людей наблюдался нормотонический ответ АД на нагрузку. Пульсовое давление, значение которого косвенно отражает динамику сердечного выброса, возросло на пике нагрузки в 2,2 раза.
Пробу заканчивали после периода восстановления, когда все параметры возвращались к исходным значениям. Результаты исследования пациентов с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда представлены в таблице 4.
Анализ средних значений показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, у пациентов 1 группы в покое выявил, что их значения практически не отличаются от средних значений у здоровых лиц в покое. Больные ИБС с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями достоверно отличаются только по количеству сегментов асинергии. 5 сегментов - это 27% всего миокарда - у них имеют нарушенную сократимость. Но такое нарушение региональной функции не привело к снижению глобальной функции - ФВлж составила в среднем 59,7 ± 3,1% , что объясняется компенсаторными возможностями непораженного миокарда (его гиперкинезом). Это нашло свое отражение в значении ИЛС, значение которого в среднем составило 1,1 ± 0,2.
Функция миокарда левого желудочка у больных ИБС с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда в условиях нагрузочной пробы в сравнении с контрольной группой
. Индекс КСО во 2 группе достоверно (р 0,001) больше, чем в контрольной группе на 56 %. Значительное ишемическое и рубцовое поражение миокарда у пациентов 2 группы вызывает снижение производительности сердца в покое, что подтверждается достоверно более низкими значениями ударного и сердечного индексов в сравнении с контрольной группой. Значимое снижение ударного объема и сердечного выброса у больных с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда клинически проявляется сердечной недостаточностью, которая диагностирована у 19 пациентов этой группы (91%). Согласно классификации Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко недостаточность кровообращения I ст. определялась у 10 пациентов, Па ст. - у 9 пациентов.
В динамике нагрузочной пробы мы получили еще более выраженные проявления коронарной и миокардиальной недостаточности у больных 2 группы.
Как и в группе больных с мелкоочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда у всех пациентов 2 группы результат пробы был положительным.
Нагрузка была остановлена при ЧСС, значительно меньшей субмаксимального значения, с меньшими, чем в контрольной группе, значениями АД. При этом эхокардиографические признаки ишемии миокарда выявлены у 100% обследованных, в то время как в 1 группе только у 72,5%.
Нарушения локальной сократимости стали единственной причиной прекращения пробы у 81% пациентов (п=17) второй группы (рис. 13). У 2 человек (9,5%) нарушения локальной сократимости на пике нагрузки сочетались с достоверными ишемическими изменениями на ЭКГ. У такого же числа пациентов, наряду с эхокардиографическими и электрокардиографическими проявлениями ишемии миокарда, отмечено возникновение приступа стенокардии.
Необходимо отметить, что у 76,2% больных в анамнезе были жалобы, соответствующие клинике стенокардии. У 5 пациентов 2 группы (23,8%) при предварительном обследовании была диагностирована безболевая ишемия миокарда по данным холтеровского мониторирования. Однако в ходе нагрузочного исследования только у 2 человек 2 группы (9,5%) возник болевой синдром.
Процентное соотношение эхокардиографических, электрокардиографических и субъективных проявлений ишемии миокарда изображено на рис.13. ЭКГ и стенокардии нарушен» сократим изменения на ЭКГ и стенокардия Рис. 13. Проявления стресс - индуцирова\ миокарда у пациентов 2 группы.
На пике нагрузки было отмечено появление новых и усугубление уже имевшихся нарушений локальной сократимости. Это касается только таких нарушений кинетики, как различная степень гипокинезии. Рубцовые сегменты, акинетичные или дискинетичные в покое, в ходе нагрузочной пробы не изменяли характера кинетики. На рис. 14 представлено процентное соотношение сегментов асинергии и сегментов с нормальной сократимостью в покое и на пике нагрузочной пробы. Если в покое количество сегментов асинергии составляло 11,9 ± 0,1 или 66% от всего миокарда, то на пике нагрузочной пробы оно увеличилось до 13,9 ± 1,0(77%). 66% ,„, 77% 23% ? сегменты с нормальной сократимостью сегменты с нормальной сократимостью ? сегменты с нарушенной сократимостью П сегменты с нарушенной сократимостью а) б) Рис. J4. Процентное соотношение сегментов с нормальной и нарушенной сократимостью на этапах нагрузочной пробы у пациентов 2 группы: а) покой, 6) нагрузка.
Ишемия, спровоцированная физической нагрузкой, привела к усугублению систолической дисфункции ЛЖ у больных с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда и явилась причиной увеличения его остаточного систолического объема. Так, индекс КСО у пациентов 2 группы на пике нагрузки увеличился в 1,22 раза в сравнении с исходом. Его значение в 3,37 раз превысило значение индекса КСО у пациентов контрольной группы в нагрузке. Отмечается также и увеличение индекса КДО у пациентов 2 группы, то есть левый желудочек у пациентов 2 группы в нагрузке расширяется, что является проявлением выраженной патологической реакции на нагрузку. У ряда больных 2 группы мы отмечали «функциональное» ремоделирование левого желудочка, то есть ЛЖ расширялся в нагрузке из-за выраженных нарушений сократимости. После периода восстановления значения остаточных объемов ЛЖ возвращались к исходным значениям. Индекс КДО у пациентов 2 группы на пике нагрузки составил 76,2 ± 3,6 мл/м2, что в 1,28 раз больше (р 0,001), чем у здоровых. Депрессия глобальной сократительной функции проявилась еще большим снижением, в сравнении с исходным значением, ФВ левого желудочка. ФВлж на пике нагрузки у пациентов 2 группы достигла в среднем значения 34, 9 ± 2,3 %, что на 17% меньше исходного, и так низкого, значения ФВ (40,8 ±2,1 %). Кроме того, это значение в 2,16 раза меньше, чем ФВлж у здоровых лиц на пике нагрузочной пробы.
Несмотря на выраженное усугубление систолической дисфункции, у больных с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда наблюдалось увеличение производительности сердца в ответ на нагрузку, что подтверждается достоверным увеличением СИ. Прирост этого показателя составил всего 13% от исходного значения. Следует отметить, что в контрольной группе СИ увеличился на 116,7%. Такая разница объясняется не только величиной достигнутой нагрузки и, следовательно, ЧСС, но и различными механизмами компенсации сердечного выброса. У здоровых лиц в ответ на нагрузку наблюдалось синхронное увеличение частоты пульса, увеличение ФВлж, уменьшение индекса конечного систолического объема ЛЖ, увеличение ударного индекса. У больных ИБС с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда сердечный индекс увеличивался лишь за счет ЧСС при неизменных значениях ударного индекса. При этом стабильность ударного индекса при снижении фракции выброса и увеличении индекса конечного систолического объема ЛЖ у пациентов 2 группы обеспечивалась расширением левого желудочка - увеличением индекса КДО, то есть увеличением преднагрузки.
Похожие диссертации на Механизмы нарушения функционального состояния миокарда левого желудочка при хирургическом лечении ишемической болезни сердца
