Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ишемическая болезнь сердца у женщин в пре- и постменопаузе: особенности ее возникновения и течения, ее связь с метаболическим синдромом 15
1.1. Эпидемиология ишемической болезни сердца у женщин 15
1.2. Состояние гормонального баланса у женщин в репродуктивном возрасте, пери- и постменопаузе 18
1.3. Метаболический сердечно-сосудистый синдром, как патогенетический аспект возникновения ИБС у женщин в пре- и постменопаузе: гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперинсулинизм, гиперандрогения, гиперурикемия
1.3.1. Инсулинорезистентность 32
1.3.2. Артериальная гипертензия 38
1.3.3. Дисфункция эндотелия 41
1.3.4. Ожирение 45
1.3.5. С-реактивный белок, как маркер воспаления при атеросклерозе...5О
1.3.6. Дислипидемия 53
1.3.7. Нарушения углеводного обмена 55
1.3.8. Гиперандрогения 56
1.3.9. Гиперурикемия 58
1.4. Причины развития ИБС у женщин в репродуктивном возрасте и в период половой инволюции з
1.5. Менопаузальный метаболический синдром - как основа ИБС у женщин 65
1.6. Прогноз ИБС у женщин 69
Глава 2. Материал и методы исследования 73
2.1. Исследование больных ИБС и без ИБС женщин, находящихся в пре- и постменопаузе 73
2.2. Клиническая характеристика основной группы 79
2.3. Клиническое исследование контрольной группы 80
2.4.Методы исследования 81
2.4.1.Особенности обследования женщин с имплантированными ЭКС 81
2.4.2.Суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочная проба 84
2.4.3 .Метод эхокардиографии 87
2.4.4. Методика определения сосудодвигательной функции эндотелия 89
2.4.5. Биохимические исследования и определение гормонов плазмы крови 91
2.5.Методы статистического анализа 93
Глава 3. Клинико-функциональные, гормональные и биохимические показатели у женщин, находящихся в пре- и постменопаузе (контрольная группа) 94
Глава 4. ИБС у женщин в пре- и постменопаузе (основная группа) 114
Глава 5. Сравнительная характеристика факторов риска развития ИБС, клинико-функциональных показателей, гормонального и биохимических профилей у женщин в пре- и постменопаузе, страдающих ИБС, и без ИБС —141
Глава 6. Особенности течения ИБС у женщин в пре- и постменопаузе, осложненного тяжелым нарушением сердечного ритма и проводимости, повлекшее имплантацию электрокардиостимулятора 173
6.1. Клиническая характеристика больных с имплантированными электрокардиостимуляторами 173
6.2. Нарушения в стимулирующей системе и способы ее коррекции 177
6.3. Проявления метаболического синдрома и гормональный фон у женщин с электрокардиостимуляторами 179
6.4. Особенности центральной гемодинамики у женщин с имплантированными электрокардиостимуляторами 182
6.5. Особенности программирования и определение степени зависимости от работы электрокардиостимулятора 184
6.6. Особенности функционального и психологического статуса у женщин с имплантированными электрокардиостимуляторами 191
Глава 7. Возможности дифференциированного подхода к лечению женщин, страдающих ИБС на фоне метаболического синдрома 196
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 205
Выводы 245
Практические рекомендации 246
Список литературы
- Метаболический сердечно-сосудистый синдром, как патогенетический аспект возникновения ИБС у женщин в пре- и постменопаузе: гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперинсулинизм, гиперандрогения, гиперурикемия
- Клиническая характеристика основной группы
- Нарушения в стимулирующей системе и способы ее коррекции
- Особенности функционального и психологического статуса у женщин с имплантированными электрокардиостимуляторами
Метаболический сердечно-сосудистый синдром, как патогенетический аспект возникновения ИБС у женщин в пре- и постменопаузе: гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперинсулинизм, гиперандрогения, гиперурикемия
Высокий уровень ФСГ является компенсаторной реакцией гипофиза в ответ на снижения уровня эстрогенов, а также обусловлен уменьшением секреции ингибина - селективного ингибитора секреции ФСГ [Wich В.К., Carnes М., 1995]. В период перименопаузы и в последующие годы постменопаузы уровень лютеинезирующего гормона (ЛГ) повышается в 3-3,5 раза, а уровень ФСГ в плазме крови возрастает в 10-20 раз. У женщин в 40-45 лет ФСГ составляет 3-25мМЕ/мл, в 50-55лет 25-40мМЕ/мл, в 60-65лет более 50мМЕ/мл, в последующие годы постепенно снижается [Wich В.К., Caraes М., 1995; РепинаМ.А., 1999].
Возникающие в перименопаузу гормональные изменения приводят к развитию ановуляторных менструальных циклов, что способствует снижению фертильности и развитию гиперпластических процессов в эндометрии вследствие дефицита прогестерона, нарушениям менструального цикла, проявляющимся в виде увеличения его продолжительности - менометроррагии, к дисфункциональным маточным кровотечениям [Репина М.А., 1999].
Постменопауза характеризуется прекращением менструальной функции вследствие истощения фолликулярного аппарата яичников. В постменопаузу происходят следующие гормональные изменения: высокий уровень гонадотропинов ФСГ и ЛГ, при этом индекс ЛГ/ФСГ менее единицы, низкий уровень эстрадиола 80 пг/мл, индекс эстрадиол /эстрон менее единицы, низкий уровень прогестерона 1,8 нмоль/л, низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) [Wich В.К., Carnes М., 1995; Вихляева Е.М., 1998].
Эстрогены продуцируют не только яичники, но и печень, жировая ткань, при беременности желтое тело, позже плацента. Биосинтез эстрадиола и эстрона осуществляется путем ароматизации андрогенов - андростендиола и тестостерона в яичниках и надпочечниках, при этом 17р эстрадиол, продуцируемый яичниками, является наиболее активным, а эстрон, продуцируемый печенью и жировой тканью, является наименее активным эстрогеном. В печени оба гормона превращаются в эстриол — наименее активный эстроген [Репина М.А., 1999]. Для равноценного биологического эффекта необходимо трехкратное увеличение уровня эстрона, по сравнению с эстрадиолом. В репродуктивном периоде превалирует пул эстрадиола, в пери- и постменопаузе пул эстрона - за счет конверсии эстрадиола в эстрон и внегонадного биосинтеза эстрона, источником которой является жировая ткань. Сосудистые эффекты эстрогенов опосредуются через аир рецепторы, причем а рецепторы идентифицированы в эндотелии и гладкомышечных клетках артериальной стенки. Быстрые «негеномные» эффекты эстрогенов заключаются в увеличении синтеза эндотелийзависимого релаксирующего фактора - оксида азота, способствующего эстроген-обусловленной вазодилатации, вследствие расслабления гладкомышечных клеток. Максимально высокие концентрации оксида азота наблюдаются в периовуляторный период менструального цикла, когда наблюдается пик секреции эстрогенов [Kharitonov S.A. et al., 1994]. Эстрогены снижают синтез тромбоксана и эндотелина-1 - вазоконстрикторньгх веществ, продуцируемых эндотелиоцитами и увеличивающих синтез простациклина - мощного вазодилататора, ингибитора агрегации тромбоцитов [Sullivan J.M. et al., 1996]. Эстрогены оказывают и эндотелийнезависимый вазодилатирующий эффект, осуществляющийся независимо от оксида азота механизмом — блокадой входа ионов кальция в гладкомышечные клетки и прямым воздействием на кальциевые каналы клеточной мембраны L-типа, действуя подобно антагонистам кальция, и снижая чувствительность сосудистой стенки к прессорным веществам [Grodstein F., Stampfer М., 1995]. Эффект, аналогичный блокаде кальциевых каналов, был получен на изолированных кардиомиоцитах после интракоронарной инфузии 17Ь-эстрадиола у женщин в менопаузе с ИБС, у которых спазм коронарных артерий был предварительно спровоцирован метилэргометрином [Grodstein F., Stampfer М., 1995]. Следовательно, обладающий наибольшей биологической активностью 17Ь-эстрадиол, оказывает эффект, подобный антагонистам кальция, что придает особое значение эстрогенам в регуляции артериального тонуса и профилактике атеросклероза. Постепенно развивающийся антиатерогенный эффект эстрогенов называется "геномный". Эстрогены ингибируют пролиферацию гладкомышечных клеток и синтез коллагена в них [Foegh M. et al., 1994]. Эстрогены ингибируют аккумуляцию липидов в макрофагах и превращение их в пенистые клетки, что рассматривается как начальная стадия развития атеросклероза [Сметник В.П., 1999]. Эстрогены стимулируют рост эндотелиоцитов, что способствует сохранению эндотелия и снижению риска развития и прогрессирования атеросклероза. Эстрогены снижают активность симпатической нервной системы, что сопровождается уменьшением уровня циркулирующих в крови катехоламинов, урежением частоты сердечных сокращений, снижением тонуса сосудов [Schunkert Н. et al., 1997]. Эстрогены обладают антиатерогенными свойствами, способствуют снижению уровня ХС ЛПНП, повышению уровня ХС ЛПВП.
Прогестерон вырабатывается желтым телом, образовавшимся на месте овулировавшего фолликула, в лютеиновую фазу менструального цикла. Максимальная концентрация прогестерона возникает в период расцвета желтого тела (18-21 день менструального цикла) и способствует развитию секреторного превращения эндометрия. Увеличение секреции прогестерона во вторую фазу менструального цикла способствует увеличению натрийуреза вследствие антиальдостеронового действия на уровне почечных канальцев, снижению реабсорбции натрия в почках, уменьшению объема циркулирующей крови [Barbagallo М. et al., 1995; Grodstein F. et al., 1996]. Прогестерон обладает вазодилататорной активностью вследствие блокады L-типа кальциевых каналов и блокадой входа ионов кальция в сосудистые гладкомышечные клетки, что способствует снижению тонуса артериол, снижению общего периферического сопротивления сосудов и снижению АД [Barbagallo М. et al., 1995].
Клиническая характеристика основной группы
Вазорегулирующую функцию эндотелия позволяет изучать метод визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения, так как имеет неоспоримые преимущества перед инвазивными ангиографическими методами. Ультразвуковой метод определения функционального состояния эндотелия периферических сосудов, путем механической стимуляции синтеза эндотелий релаксирующего фактора, был предложен D. Celermajer с соавт. (1993). При ультразвуковой допплерографии сосуд подвергают временному сжатию путем наложения жгута на плечевую артерию, после чего оценивают реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В норме должно происходить расширение артерии и увеличение в ней скорости кровотока. В основе подобной реакции лежит накопление во время окклюзии тканевых метаболитов и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови (потокзависимая дилатация). В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращенный» ответ, как и у пробы с ацетилхолином.
Для измерения диаметра сосуда использовались линейные датчики 7,5 МГц, которые располагались на фиксированном участке верхней конечности, что позволяет оценить диаметр сосуда с точностью до 0,1-0,2 мм. Диаметр сосуда определяют как расстояние между проксимальным и дистальным по отношению к датчику допплеровским сигналом. Объёмные показатели кровотока с помощью соответствующих формул рассчитываются, исходя из диаметра артерий и скорости кровотока.
Исследование проводилось в горизонтальном положении. Стимулом, вызывающим эндотелийзависимую дилатацию периферических артерий, являлась реактивная гиперемия за счет устранения созданного манжетой давления 200-300 мм рт. ст. Диаметр сосуда измерялся через 90 с. после декомпрессии. Спустя 15 минут проводилась контрольная проба с экзогенными нитратами, которые, действуя непосредственно на гладкие мышцы сосудов, вызывают расширение артерий во всех случаях (эндотелийнезависимая вазодилатация). Принято считать нормальной реакцией плечевой артерии её дилатацию на фоне пробы с реактивной гиперемии более 10% от исходного диаметра, меньшее ее значение или вазоконстрикция считаются измененной.
1. Перед проведением пробы отменяли за 3 дня все лекарственные препараты. Проба проводится в покое ч/з 15 мин. отдыха с предварительно надетой на плечо манжеткой, измеряется диаметр плечевой и лучевой артерии в 2-х местах четыре раза, берется среднее. Измерение производят в диастолу, ориентируясь по ЭКГ на мониторе, берется интервал от границы адвентиция и интима медиа до границы адвентиция и интима медиа на противоположной стороне сосуда. Манжета нагнетается на 50 мм рт.ст. больше измеренного систолического давления и ожидаем в течение 5 мин., датчик стоит на артерии (по исчезновению допплеровского сигнала ориентируемся о полном пережатии артерии). Снижая давление в манжете до появления первых выбросов на допплеровской кривой, в течение первых 15 сек., в импульсном режиме измеряли максимальную скорость кровотока. Далее в течение первой минуты измеряли диаметр артерий, по 2 измерения, учитывали среднее.
2. Перед дачей нитроглицерина пациенткам давали 15 минутный отдых.
После приема нитрогицерина через 3 мин., а затем через 5 минут измеряли диаметр (без допплера) плечевой и лучевой артерий по два измерения, брали среднее. Проводили расчеты, сравнивая средние диаметры и скорости в покое и после проведения проб, их изменения выражали в процентах. В норме лучевая артерия при пробе с реактивной гиперемией изменяет диметр (расширяется) на 20%, а с нитроглицерином на 7-10%, локтевая артерия в два раза меньше.
При определении общего холестерина плазмы крови применялся ферментативный метод с холестеринэстеразой с использованием реагентов фирмы "Randox", Великобритания. Также ферментативный метод и реагенты фирмы "Randox" были использованы при определении в плазме крови триглицеридов и липопротеидов высокой плотности. Проводился расчет соотношений атерогенных и неатерогенных липопротеидов (коэффицент атерогенности) с использованием формулы, предложенной А.Н. Климовым: ОХС - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП (N2-4). Уровень ХС ЛПНП определялся по формуле Friedwald в ммоль/л :
Уровень глюкозы плазмы крови определялся методом глюкозооксидазной колориметрии с использованием реагентов фирмы "Randox" Великобритания (N 6,1 ммоль/л).
С-реактивный белок определялся с использованием турбидиметрического полуколичественного метода с реагентами фирмы "Randox" Великобритания (N 3 мг/л).
Определение уровня мочевой кислоты в плазме крови проводилось ферментативным, уриказным методом, при этом использовались наборы фирмы "Randox" Великобритания (N до 300 мкмоль/л).
Из гормонов репродуктивной системы определялся общий тестостерон -методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов "Стероид ИФА — тестостерон — 0,1" фирмы ЗАО "Алкор БИО" Санкт-Петербург. Лютеинизирующий гормон определялся в сыворотке крови женщин методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов «Гонадотропин ИФА - ЛГ» (производитель ЗАО «АЛКОР БИО» Санкт-Петербург), который предназначен для количественного определения концентрации лютеинизирующего гормона.
Уровень фолликулостимулирующего гормона в плазме венозной крови определялся твердофазным иммуноферментным методом с набором реактивов «Гонадотропин ИФА-ФСГ» (производитель ЗАО «АЛКОР БИО» Санкт-Петербург).
Дегидроэпиандростендион - сульфат определялся с использованием метода одностадийного конкурентного иммуноферментного анализа с набором реагентов «DHEA - S» (производитель «Аналитика» Москва).
Прогестерон определялся в плазме венозной крови твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов «Стероид ИФА — прогестерон - 01» (ЗАО «Алкор БИО» Санкт-Петербург).
Эстрадиол определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реагентов «Стероид ИФА - эстрадиол» (ЗАО «Алкор Био» Санкт-Петербург).
Уровень кортизола определялся методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов «Стероид ИФА - кортизол» (ЗАО "Алкор БИО" Санкт — Петербург).
Уровень лептина плазмы венозной крови определялся методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов " Leptin ELISA" (DRJ Diagnostics, Германия) (N = 2,6 - 6,4 нг/мл).
Уровень инсулина определялся методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов "Insulin ELISA" (DRJ Diagnostics, Германия).
Уровень глобулина, связывающего половые гормоны плазмы венозной крови определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов «Стероид ИФА - ГСПГ» (ЗАО "Алкор БИО" Санкт — Петербург). 2.5. Методы статистического анализа
Полученные в процессе исследования медико - биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM - PC. В качестве пакетов прикладных программ, для решения поставленных задач, использовался инструментальный комплекс Statistica for Windows v. 5.5. Достоверность и ошибка среднего рассчитывалась с помощью t - критерия Стьюдента. В тех случаях, когда распределение отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики (Mann — Whitney U test для несвязанных, Wilcoxon matched pair test для связанных выборок). Достоверными считались различия при которых коэффициент доверительной вероятности (Р) был ниже 0,05. Для установления связей между анализируемыми параметрами проводился корреляционных анализ.
Нарушения в стимулирующей системе и способы ее коррекции
С увеличением массы тела отмечен и рост концентрации лептина плазмы крови и индекса лептин / ИМТ, что указывает на их тесную взаимосвязь. Больные ИБС с нормальной массой тела имели значение индекса лептин / ИМТ - 0,22, что свидетельствует о наличии у них нормолептинемии, в отличие от женщин с ожирением, имеющих значение этого индекса - 0,36, указывающего на гиперлептинемию.
Частота и разновидности нарушений сердечного ритма и проводимости, выявленных при ХМ ЭКГ, представлены в табл. 4.6.
Самыми распространенными видами гетеротопной аритмии были суправентрикулярные экстрасистолы, частота которых составила 69,6% и желудочковые экстрасистолы с частотой - 40,2%. Сочетание суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол имелись у 27,5% обследованных.
Всего экстрасистолическая аритмия имела место у 93 (54%) женщин. 128 Существенно преобладали одиночные экстрасистолы, а парные и групповые экстрасистолы по локализации чаще были суправентрикулярными, чем желудочковыми. Частота эпизодов суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии преобладала в дневное время (с 7 до 17 час) и составила соответственно 60,2% и 71,4%. В этом 10-ти часовом интервале на утренние часы (с 7 до 9 час) приходится 46,5% эпизодов суправентрикулярной и 37,2% желудочковой экстрасистолии. Во время ночного сна зарегистрировано 19,6% эпизодов суправентрикулярной и 17,8% - желудочковых экстрасистол, что существенно меньше частоты в дневное время. Короткие пароксизмы (пробежки) гетеротопной тахикардии зарегистрированы у 22 женщин (20 наджелудочковой и у 2-х желудочковой). Короткий пароксизм фибрилляции предсердий документирован у 6 пациенток. Эпизоды синоатриальной и атриовентрикулярной блокады наблюдались редко (9% обследованных), причем в ночное время.
Количество эпизодов ишемии за сутки в среднем у одной больной колебалось от 1 до 12 эпизодов, а продолжительность одного эпизода варьировала от 2,7 до 13 минут. Динамика среднего количества и длительности ишемических эпизодов в 1 и 2 группах представлена в табл. 4.7.
Примечание: НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия; ЖЭ желудочковая экстрасистолия; НЖЭе - единичная наджелудочковая экстрасистолия; НЖЭп - парная наджелудочковая экстрасистолия; НЖЭэ -эпизоды неустойчивых пароксизмов наджелудочковой тахикардии; ЖЭе -единичная желудочковая экстрасистолия; ЖЭп - парная желудочковая экстрасистолия; ЖЭэ — неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии; НЖТ - наджелудочковая тахикардия; ЖТ - желудочковая тахикардия; AV — атриовентрикулярная блокада; SA — синоатриальная блокада, ПЭКС — постоянная электрокардиостимуляция.
Большинство ишемических эпизодов возникало в условиях тахикардии, и, судя по дневникам пациенток, на фоне физических или эмоциональных нагрузок.
В таблице 4.8, представлены результаты нагрузочных проб у больных ИБС обеих групп, (кроме пациенток с имплантированными ПЭКС). Как видно из таблицы, основная масса больных 1 группы (74%) и 2 группы (86%) имели положительную пробу. При анализе результатов ВЭМ, можно отметить, что у женщин 2 группы, находящихся в постменопаузе, показатели были хуже, чем у женщин 1 группы, практически по всем показателям: продолжительность нагрузки в 1 группе на 9% превышала этот показатель во 2 группе; объем выполненной работы на 19% был больше в 1 группе. Полученные результаты можно объяснить более значительными изменениями в сердечно-сосудистой системе у женщин в постменопаузе, о чем уже указывалось в клинической характеристике больных, среди них более часто встречаются компоненты метаболического синдрома, чаще имело место наличие артериальной гипертензии и дислипопротеидемии.
Как видно из таблицы, тенденция к различию в показателях центральной гемодинамики у больных 1 группы и 2 группы имеется, но она незначительна и статистически недостоверна.
При оценке степени дисфункции эндотелия различными методами были получены данные, приведенные в табл. 4.10.
При анализе показателей дисфункции эндотелия с использованием различных методик, можно отметить, что у женщин, страдающих ИБС, нарушения функции эндотелия более выражены у пациенток, находящихся в постменопаузе, чем в пременопаузе. Так, при оценке сосудодвигательной функции - эндотелийзависимой вазодилатации, разница показателей в группах составила 1%. При сравнении уровней мочевой кислоты и фактора Виллебранда, эти показатели отличались на 5% и 8% соответственно, что указывало на более выраженную дисфункцию эндотелия во 2 группе, хотя эти различия были статистически недостоверны. Проявления дисфункции эндотелия в постменопаузальном периоде больных ИБС, развиваются вследствие большей распространенности выраженных метаболических нарушений в виде: гиперлипидемии, гипергликемии и инсулинорезистентности, гиперурикемии, наличия артериальной гипертензии.
Особенности функционального и психологического статуса у женщин с имплантированными электрокардиостимуляторами
Всем пациенткам с частотно-адаптивной стимуляцией программирование электрокардиостимулятора проводилось по амплитуде длительности и полярности импульсов рисунок 6.3.
Порог электростимуляции — минимальная энергия электрического импульса, которая оказывается достаточной для ответного возбуждения миокарда (рис. 6.3). Определение проводится раздельно по предсердному и желудочковому каналам. При наличии возможности биполярной ЭС определение порогов производится раздельно в монополярном и биполярном режимах. Анализируется пороговая длительность импульса при разных его амплитудах.
Предпочтение отдается амплитуде импульса, обеспечивающей эффективную стимуляцию при длительности импульса 0,15-0,25 с. При определении порога ЭС по продолжительности импульса - длительность импульса постоянной ЭС должна превышать пороговую в 3 раза, при определении порога ЭС по амплитуде импульса — амплитуда должна превышать пороговую в 2 раза.
Во время имплантации DDDR ЭКС большинство устройств устанавливают в режим DDD. Режим DDDR программируется в ближайшее после имплантации амбулаторное посещение пациента при использовании протоколов субмаксимальной нарузки. Повторная оценка частотно-адаптивной функции выполняется через 6-8 недель после имплантации ЭКС вместе с оценкой функций сенсинга и стимуляции. Часто необходимо перепрограммирование начальных сенсорных параметров в процессе длительного наблюдения, когда состояние пациента улучшается, и он становится более активен.
При программировании ЭКС следует стремиться установить параметры ЭС, позволяющие достигнуть во время нагрузки максимального минутного объема при минимальном привлечении компенсаторных механизмов газообмена. Подбор оптимальных параметров ЭС позволяет наиболее полно осуществлять коррекцию хронической недостаточности кровообращения при сохранении, а у некоторых пациентов при снижении дозы нитроглицерина.
В большинстве частотно-адаптивных ЭКС используются датчики физической активности пациента. Для программирования частотной адаптации проводилось тестирование с физической нагрузкой на ВЭМ. Частотный ответ на нагрузку мониторируется электрокардиографически во время велоэргометрии, а также посредством телеметрии, если выполняется неформализованная нагрузка (рис. 6.4). Во время стресс-теста достигается определенный уровень активизации сенсора, к которому условно привязывается определяемая частота стимуляции (80-100 имп/мин).
Устанавливается клинически определенное соотношение частотный ответ/рабочая нагрузка, так называемый "наклон" кривой частотного ответа. Частотно-адаптивные параметры можно оценить на основании построенных графиков для получения желательного частотного ответа. Так как алгоритм, предназначенный для сенсинга активности в таком ЭКС, включает интеграцию сигналов активности, и параметров частотного ответа.
Начало и окончание частотного ответа программируются с максимально возможной имитацией физиологической реакции. В начале нагрузки нормальный синусовый ритм учащается почти немедленно без значительной задержки, при этом более половины изменений сердечного ритма происходит уже в первую минуту нагрузки. У пациентов с предсердными частотно-адаптивными ЭКС следует избегать внезапного учащения ритма, которое может приводить к функциональному удлинению АВ интервала, задержке желудочкового сокращения, происходящего одновременно с следующей предсердной систолой и развитию синдрома ЭКС. Имитация физиологической скорости урежения ритма может способствовать быстрому восстановлению показателей гемодинамики и меньшему накоплению лактата после нагрузки.
Очень важным для прогноза развития различных осложнений в течение самого заболевания и жизни больных женщин, является определение зависимости больной от ЭКС (проба с отключением ЭКС). Определение зависимости от имплантированного ЭКС выполнялось в условиях кабинета неинвазивных электрофизиологических исследований, через не менее, чем 48 часов после последнего приема антиаритмического препарата. Проба проводится при положении пациентки лежа на спине под непрерывным мониторным контролем. Проводится съемка ЭКГ в стандартных отведениях при скорости 25 мм/сек. Чувствительность ЭКС повышается до максимальной. Стандартная частота стимуляции - 70 имп/мин. Во время проведения проб больная проводит устный счет. При наличии в ЭКС системы телеметрического контроля проводится регистрация ЭКГ и эндограммы при помощи программатора (рис. 6.5 ).
ЭКС переводится во временный режим WI (VOO) с дальнейшим ступенчатым снижением частоты до подавления ЭС собственным ритмом (но не менее частоты стимуляции 30 имп/мин). Регистрируется частота и источник собственного ритма. При появлении предвестников синкопального состояния, возбуждения пациента, нарастания признаков недостаточности кровообращения временная стимуляция прерывается с восстановлением базовых параметров электростимуляции. Имплантированные двухкамерные ЭКС перед проведением второго этапа пробы программируются в режим WI, исключающий триггерные реакции, с частотой стимуляции, соответствующей базовой.
Отключение ЭКС, не имеющего режима временного отключения стимуляции, выполняют при помощи наружной электростимуляции, когда катод помещают в III межреберье слева по стернальной линии, а анод - над верхушечным толчком. Для отключения ЭКС методом ЭС области верхушечного толчка требуется амплитуда импульсов 7-15 В. Отключение имплантированного ЭКС проводят при частоте ЭС 100 имп/мин. Для уменьшения артефакта стимула на ЭКГ длительность электроимпульсов ограничивается (не более 3 мс).
Прерывание стимуляции осуществляется повторно. Первое отключение проводится не более чем на 6 с, повторное отключение ЭКС проводится на 8-9 с, затем, при удовлетворительной переносимости пробы - на 11-12 с. Интервал между повторными отключениями ЭКС составляет не менее 2 минут.
