Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические неспецифические заболевания (ХНЗ) в России, как и в других индустриально развитых странах, являются основной причиной смертности населения (Р.Г. Оганов, 2002). Наиболее распространенными ХНЗ являются артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД), которые часто сочетаются друг с другом и имеют одни и те же органы-мишени, что утяжеляет патологию. Так, ИБС при АГ встречается в 3 раза чаще, чем в ее отсутствии, при СД 2 типа в 70 - 80% случаев выявляется АГ. Сочетание этих заболеваний несет в себе угрозу преждевременной инвалидиза-ции и смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, при СД 2 типа риск ИБС и инсульта повышается в 2 - 3 раза, риск почечной недостаточности - в 15
20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2
3 раза. В Воронежской области церебро-васкулярные болезни занимают первое место как причина инвалидности, ИБС - как причина смертности населения.
Профилактика острых сердечно-сосудистых осложнений при различных ХНЗ основана на выявлении факторов риска (ФР), то есть таких факторов, которые могут иметь причинную связь с острыми сосудистыми катастрофами. Показано, что при сочетании ФР смертность от сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 5 раз.
В связи с этим, изучение распространенности АГ и других важнейших факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, неблагоприятная наследственность) у населения Воронежской области является актуальным.
В последнее время были обнаружены новые ФР сердечно-сосудистых осложнений при ХНЗ.
Микроальбуминурия - повышение экскреции альбумина с мочой - ассоциируется с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений. Так, Dinneln и Gerstein, 1997, показали, что наличие МАУ у больных СД 2 типа
сопровождается увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2 - 4 раза по сравнению с больными, у которых экскреция альбумина с мочой была в пределах нормы. В исследовании Samuelson et al, 1985, показано, что повышение экскреции альбумина с мочой сопровождается увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ мужского пола приблизительно в 3 раза.
При наличии МАУ ИБС встречается в 4 раза чаще не только у больных АГ, но и у лиц с «пограничным» АД (Jensen J.S. et al, 2000). На группе из 8358 человек (Harada et al, 1999) показана более высокая смертность больных при наличии МАУ.
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе связи между МАУ и сердечно-сосудистыми осложнениями, остаются неясными.
Обсуждается ряд гипотез:
1. МАУ - маркер нарушения клубочковой функции почки, независимо от
основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз, коллагенозы и
ДР-)-
2. МАУ - следствие генерализованной вазопатии, ведущей к повышенной
смертности от поражений сердца и сосудов, к прогрессирующей почечной недостаточности (Parving, 1974).
3. МАУ - независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений у
больных как с СД, так и без него (Nygard О. Et al, 1997, Stehonwer С. Et
al, 1999)
В связи с вышеизложенным, актуальными являются попытки выявить корреляционные связи МАУ с другими ФР, а также с основными гемодинамиче-скими, реологическими, метаболическими параметрами при АГ, ИБС, СД, что поможет в изучений патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития сердечно-сосудистых осложнений и в разработке более патогенетически обоснованной терапии.
Цель работы. Оценить изменения уровня микроальбуминурии при артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и выявить значимость этого показателя в оценке тяжести течения этих заболеваний.
Задачи работы.
При скрининге населения одного из районов г. Воронежа изучить распространенность АГ и факторов риска ХНЗ и оценить эффективность гипотензивного лечения у больных АГ.
Сформировать опытную группу больных с различными механизмами повреждения почек (АГ, ИБС, СД) и определить у них уровень МАУ.
Выявить корреляционные связи между уровнем МАУ и некоторыми гемоди-намическими, метаболическими, реологическими параметрами, характеризующими течение болезни у изучаемой группы больных.
Оценить влияние гипотензивной терапии на уровень МАУ и клиническое течение АГ.
Определить целесообразность использования МАУ как критерия тяжести течения заболевания у больных АГ, ИБС, сахарным диабетом 2 типа и критерия эффективности гипотензивной терапии.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлено, что распространенность АГ по данным скрининга в одном из районов г. Воронежа значительно выше, чем по обращаемости (33% и 6% соответственно).
Показано, что уровень микроальбуминурии не является независимым фактором риска сосудистых осложнений, а служит неспецифическим проявлением поражения органов-мишеней при сердечно-сосудистых заболеваниях (АГ, ИБС) и при сахарном диабете 2 типа.
Выявлена взаимосвязь уровня микроальбуминурии с суточным ритмом и вариабельностью АД у больных артериальной гипертонией, что, вероятно, от-
ражает особенности клинического течения АГ при поражении органов-мишеней.
Показана целесообразность определения микроальбуминурии в клинической практике как критерия эффективности гипотензивной терапии Практическая значимость работы.
Выявленная высокая распространенность АГ и факторов риска у населения г. Воронежа требует проведения первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Недостаточная эффективность гипотензивного лечения больных АГ требует повышения информированности населения и совершенствования подготовки врачей.
Целесообразно определение уровня микроальбуминурии в клинической практике в системе стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и для оценки эффективности лечения АГ, ИБС, сахарного диабета 2 типа Реализация результатов исследования.
Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе кардиологического и эндокринологического отделений Воронежской областной клинической больницы № 1.
Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н Бурденко
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях» в г. Воронеже, 2002 г.; Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в г. Саратове в 2002 г; на научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний" в г. Москве, Ъ-А июня 2003г; на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной тера-
7 пий, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики ФУВ ВГМА, терапии №1 ФУВ ВГМА, врачей областной клинической больницы №1 18 декабря 2003 г.
Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в центральной и местной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 16 таблицами, 53 рисунками. Список литературы включает 79 отечественных и 137 зарубежных источников.
