Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Роль почек в патогенезе прогрессирования синдрома ХСН 12
1.2. Методы оценки состояния почек 20
1.3. Влияние препаратов базисной терапии ХСН на состояние почек. 34
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1 .Общее описание и дизайн исследования 46
2.2. Критерии включения/исключения 47
2.3. Методы оценки состояния почек 51
2.4. Методы оценки кардиогемодинамических параметров 54
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 57
Глава 3.Функциональное состояние почек при ХСН в раннем постинфарк тном периоде 60
Глава 4. Влияние иАПФ с двойным путем выведения - спираприла - на со стояние почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде 107
Глава 5. Влияние неселективного р-блокатора с дополнительными вазоди-латирующими свойствами - карведилола - на состояние почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде 131
Глава 6. Влияние милдроната на состояние почек у больных ХСН в ран- нем постинфарктном периоде 157
Глава 7. Обсуждение результатов собственных исследований 178
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список литературы 202
Приложение 240
Введение к работе
Характер планируемого исследования: тема носит прикладной характер, и направлена на поиск путей оптимизации лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде с учетом функционального состояния почек.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Хроническая сердечная недостаточность - это краеугольный камень современной кардиологии [16]. ХСН является исходом всех сердечнососудистых заболеваний, клиническая тяжесть и терапевтическая возможность контролировать процесс прогрессирования сердечной недостаточности вот то, что определяет прогноз пациента [204]. Взаимосвязь между функцией почек и состоянием сердечно-сосудистой системы очевидна и многогранна: это участие почек в патогенезе ХСН, реализация через почки фармакологических эффектов препаратов, используемых для лечения ХСН, что позволяет объединить поражение почек и сердца при ХСН в кар-диоренальный континуум [151].
В 1960-70хх гг было выполнено много работ, посвященных проблеме состояния функции почек при ХСН. Однако, сегодня кардинально изменилось соотношение причин возникновения ХСН, доминирующую позицию занимает ХСН ишемической этиологии, а СН ревматического происхождения встречается не чаще 10% [92, 139]. Кроме того, в современный стандарт лечения ХСН входят иАПФ, Р-блокаторы, широко обсуждается вопрос о метаболических средствах [104, 214]. Научные работы, касающиеся проблемы состояния почек при ХСН на современном этапе развития, немногочисленны [18,19,48,55,56,151,154].
Для определения функционального состояния почек при ХСН в клинике наиболее часто применяются рутинные методы: определение протеи-нурии, уровня сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации, не позволяющие судить о ранних изменениях происходящих в клу бочках и канальцах. В доступной литературе нет данных о внутриклубоч-ковой гемодинамике при ХСН, не изучен вопрос и о взаимосвязи между клинико - кардиогемодинамическими показателями и функциональным состоянием почек..
В законченных многоцентровых рандомизированных исследованиях доказана эффективность иАПФ и Р-блокаторов в терапии ХСН. Но параллельно с накоплением положительной информации собирается все больше отрицательных фактов, в частности, о негативном действии проводимой терапии на функциональное состояние почек. В связи, с чем исследователями высказывается мнение о необходимости контроля за состоянием почек при проведении базисной терапии ХСН. [18,48,55,151,154].
На сегодняшний день нет доказательств приоритета одного иАПФ пе-ред.другим, в том числе в плане оказания нефропротективного эффекта, поэтому нерешенной остается проблема выбора конкретного иАПФ для лечения ХСН в раннем постинфарктном периоде. В связи с непродолжительностью опыта применения р-блокаторов при ХСН, информация об их реналь-ных эффектах минимальна. Исследование COMET (2003) продемонстрировало преимущество карведилола перед метопрололом по влиянию на смертность больных с ХСН, но вопрос о ренопротективном действии карведилола остается открытым. Кроме того, не разработаны пути медикаментозной коррекции потенциального отрицательного действия иАПФ и Р-блокаторов на функциональное состояние почек у больных ХСН. В то же время существующие единичные клинические исследования и экспериментальные данные о благоприятном органопротективном действии метаболических препаратов дают основание предполагать клиническую эффективность их корригирующего влияния на функциональное состояние почек у больных ХСН [133].
ЦЕЛЬ: диагностика нарушений функционального состояния почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде, а также оптимизация терапии сердечной недостаточности с учетом нефропротективного действия препаратов.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить состояние клубочковой и канальцевой функции почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.
2. Изучить взаимосвязь нарушений клубочковой и канальцевой функций почек и клинико-гемодинамического статуса у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.
3. Изучить взаимосвязь нарушений клубочковой и канальцевой функций почек и параметров ремоделирования левого желудочка у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде.
4. Сравнить эффективность иАПФ с двойным путем элиминации спираприла и иАПФ с преимущественно почечной экскрецией лизинопри-ла с точки зрения их нефропротективного действия у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде
5. Сравнить эффективность неселективного Р-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола и селективного Рг блокатора метопролола с позиции их нефропротективного действия у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде
6. Исследовать возможность коррекции нарушений функционального состояния почек у больных ХСН с помощью включения в базисную терапию милдроната.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые при проведении комплексного изучения функции почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде обнаружена достоверная корреляционная связь, между функциональным почечным резервом (ФПР), уровнем микроальбуминурии и функциональным классом (ФК) ХСН.
2. Микроальбуминурия (МАУ) выявлена у 90,2% больных. Между МАУ и индексом локальной сократимости миокарда обнаружена линейная зависимость.
3. Экскреторная фракция натрия снижена у 82,9% пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде, и степень ее снижения зависит от ФК ХСН. Обнаружена сильная корреляционная связь между экскреторной фракцией натрия и временем изоволюмического расслабления миокарда.
4. При анализе функционального состояния почек и типа ремоделирования левого желудочка выявлено, что для больных с концентрической гипертрофией характерна тенденция к гиперфильтрации, у больных с эксцентрической гипертрофией чаще встречалось снижение клиренса креатинина. В отличие от подгруппы с нормальной геометрией оба варианта ремоделирования ассоциировались с повышенным уровнем сывороточного креатинина, более высокой распространенностью истощенного функционального почечного резерва и МАУ.
5. Впервые определено, что иАПФ с двойным путем экскреции спираприл не имеет преимуществ перед иАПФ с преимущественно почечной элиминацией лизиноприлом в оказании нефропозитивного эффекта у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при исходном уровне сывороточного креатинина менее 200 мкмоль/л при 12-недельной терапии.
6. Впервые установлен достоверный благоприятный ренопротективный эффект неселективного Р-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола с сравнении блокатором метопрололом у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при 12-недельной терапии.
7. Впервые обнаружено, что включение в базисную терапию милдроната сопровождается дополнительным нефропротективным эффектом у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при 12-недельной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: разработанные подходы к диагностике функционального состояния почек у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде просты в использовании и доступны для внедрения в клиническую практику лечебных учреждений, имеющих биохимическую лабораторию. Выявленный нефропротективные эффект неселективного 3-блокатора с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилола в сравнении ргблокатором метопрололом, позволяет позиционировать карведилол как р-блокатор выбора у больных ХСН с нарушениями функционального состояния почек в раннем постинфарктном периоде. Включение милдроната в терапевтическую схему у этих пациентов также приводит к нормализации состояния нефронов. Замена иАПФ с доминирующей почечной экскрецией лизиноприла на иАПФ с двойным путем элиминации спираприл не сопровождается дополнительным ренопо-зитивным эффектом у больных с исходным уровнем креатинина крови менее 200 мкмоль/л.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ полученные результаты внедрены в клиническую практику при подборе терапии больных, перенесших инфаркт миокарда, в кардио - реабилитационном отделении МУЗ ГКБ № 3 и клинико-диагностическом кабинете МУЗ ГКБ № 3 г. Волгограда. Материал результатов и практические рекомендации научных исследований используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных ХСН в раннем постинфарктном периоде нарушения функций почек, определяемые рутинными методами (определение уровня сывороточного креатинина, скорости клубочковой фильтрации), встречаются от 16 до 46%, а при использовании более чувствительных методик изучения функции нефрона (исследование ФПР, МАУ, экскреции электролитов) нарушения выявляются у 90% пациентов с ХСН в раннем постинфарктном периоде.
2. Функциональное состояние почек у больных ХСН связано со степенью тяжести сердечной недостаточности, типом ремоделирования миокарда левого желудочка, состоянием систолической и диастолической функции сердца.
3. Для улучшения функционального состояния почек целесообразна замена селективного Ррблокатора метопролола на неселективный Р-блокатор с дополнительными а-блокирующими свойствами карведилол, включение в базисную терапию ХСН милдроната. ИАПФ с двойным путем экскреции спираприл не имеет преимуществ перед иАПФ с преимущественно почечной элиминацией лизиноприлом в оказании нефропозитивного эффекта у больных ХСН в раннем постинфарктном периоде при исходном уровне сывороточного креатинина менее 200 мкмоль/л.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, кардиологии с ФД ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, кафедры терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского Государственного медицинского университета 15 апреля 2004г. Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003), на конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные ис и следования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 18-20 марта 2003), на Съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 апреля 2004 г.), 61-й, 62-й 63-й открытых итоговых конференция студентов и молодых ученых ВМА - ВолГМУ (2002, 2003, 2004 гг); на 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (20-24 октября 2003г.); на VIII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (11-14 ноября 2003г.), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарства» (Москва, апрель 2004)
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Материалы диссертации изложены на 240 страницах машинописного текста и включают обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 316 (162 отечественных и 154 зарубежных) источников. Работа иллюстрирована 4 рисунками, 35 диаграммами, 38 таблицами, двумя клиническими наблюдениями.
![Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс]](/i/i/4378/189427.png "Клинико-диагностическое значение цитокиновой активации и эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности коррекции имеющихся нарушений [Электронный ресурс] Толстов Сергей Николаевич")
