Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 15
1.1 Патофизиология злокачественных желудочковых аритмий 15
1.2. Клинико-инструментальные методы исследования, используемые для
стратификации риска жизнеугрожающих аритмий у больных ишемической
болезнью сердца 19
1.2.1. Анамнез жизнеугрожающих аритмий и/или синкопальных состояний 19
1.2.2. Фракция выброса левого желудочка и объемные характеристики левого желудочка 20
1.2.3. Функциональный класс New York Heart Association (NYHA) 22
1.2.4. Желудочковая экстрасистолия и неустойчивая ЖТ при холтеровском мониторировании 23
1.3. Неинвазивные электрофизиологические маркеры жизнеугрожающих аритмий 23
1.3.1. Микровольтная альтернация Т-волны 23
1.3.2. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) 31
1.3.3. Анализ интервала QT 36
1.3.4. Вегетативная регуляция сердечного ритма 39
1.4. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) 44
1.5. Роль современных методов визуализации в отношении стратификации риска жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС 45
1.5.1 Магнитно-резонансная томография миокарда с контрастированием 45
1.5.2. Мультиспиральная компьютерная томография миокарда 48
1.5.3. Дополнительные эхокардиографические методики: тканевой допплер, расчет деформации миокарда. 49
1.6. Роль нейрогуморальных маркеров в отношении стратификации риска жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС 50
1.6.1. Натрийуретические пептиды 50
1.6.2. C-реактивный белок 52
1.6.3. Сердечные тропонины 53
CLASSГЛАВА II Материалы и методы исследования 57CLASS
2.1. Клиническая характеристика пациентов 57
2.2. Методы обследования 61
2.2.1 Стандартная электрокардиография 62
2.2.2. Эхокардиография 62
2.2.3. Холтеровское мониторирование ЭКГ 63
2.2.4. Биохимические исследования крови 68
2.2.5. Коронарография 69
2.2.6. Магнитно-резонансная томография миокарда с контрастированием 69
2.3. Конечные точки исследования 72
2.4. Характеристика использованных статистических методов 73
ГЛАВА III Результаты исследования 76
3.1. Неблагоприятные события (конечные точки исследования) в отдаленном периоде наблюдения 76
3.2. Клинико-функциональная характеристика больных. Сравнительный анализ двух групп. 78
3.3. Предикторы жизнеугрожающих аритмических событий отдаленного периода наблюдения 92
3.3.1. Значимость клинических данных в отношении жизнеугрожающих аритмий 92
3.3.2. Значимость эхокардиографических критериев в отношении жизнеугрожающих аритмий 94
3.3.3. Значимость неинвазивных электрофизиологических критериев в отношении жизнеугрожающих аритмий 96
3.3.4. Значимость биохимических маркеров в отношении жизнеугрожающих аритмических событий 98
3.3.5. Многофакторный анализ риска жизнеугрожающих аритмических событий 101
3.4. Предикторы кардиальной летальности 105
3.4.1. Значимость клинических данных в отношении кардиальной летальности 105
3.4.2. Значимость эхокардиографических данных и неинвазивных электрофизиологических маркеров в отношении кардиальной летальности 106
3.4.3. Значимость биохимических показателей в отношении кардиальной
летальности 109
3.4.5. Многофакторный анализ риска кардиальной летальности. 111
3.5. Предикторы жизнеугрожающих аритмий и кардиальной летальности в
группах с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка
112
3.5.1. Предикторы неблагоприятных событий у пациентов с нормальной или умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка 112
3.5.2. Предикторы жизнеугрожающих аритмий у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка 115
3.5.3. Предикторы кардиальной летальности у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка 117
3.6. Предикторы интраоперационных желудочковых тахиаритмий 118
3.6.1. Клинико-функциональная характеристика больных, подвергшихся операциям реваскуляризации 118
3.6.2. Предикторы интраоперационных желудочковых тахиаритмий 119
3.7. Корреляционный анализ неинвазивных электрофизиологических факторов, биомаркеров и данных магнитно-резонансной томографии 121
3.7.1. Корреляционный анализ неинвазивных электрофизиологических маркеров 121
3.7.2. Корреляционный анализ электрофизиологических и биохимических маркеров 123
3.7.3. Корреляция неинвазивных электрофизиологических маркеров и данных магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием 125
ГЛАВА IV Обсуждение результатов 127
Заключение 145
Выводы 150
Практические рекомендации
Список литературы 154
- Фракция выброса левого желудочка и объемные характеристики левого желудочка
- Магнитно-резонансная томография миокарда с контрастированием
- Предикторы жизнеугрожающих аритмических событий отдаленного периода наблюдения
- Предикторы неблагоприятных событий у пациентов с нормальной или умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка
Фракция выброса левого желудочка и объемные характеристики левого желудочка
Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) является в настоящее время своеобразной «точкой отсчета» для стратификации риска злокачественных аритмий. Этот показатель не потерял своего значения и в современную эру инвазивного лечения ОИМ: тромболитической терапии и ранней ангиопластики [15]. Значение ФВ ЛЖ от 40% до 30% и ниже считается «критическим» на основании данных рандомизированных исследований группы MADIT, и является основным показанием для имплантации ИКВД у постинфарктных больных, согласно настоящим рекомендациям [132]. При стратификации риска ВСС у постинфарктных больных следует учитывать время, прошедшее с момента острого инфаркта миокарда. Риск злокачественных аритмий выше всего в ранние сроки после ИМ, и снижается в течение последующего года. Согласно крупному рандомизированному исследованию VALIANT (VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion), влияние ФВ ЛЖ на риск ВСС оказалось наибольшим в первые 6 месяцев после острого события. Причем 19% ВСС случились в течение первых 30 дней после ИМ. К году наблюдения риск аритмических событий постепенно снижался [65]. В то же время рандомизированное исследование DINAMIT (Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial), включившее пациентов в ранние сроки (6-40 дней) после ИМ, не выявило улучшения выживаемости (в течение 30 месяцев) в результате имплантации ИКВД на основании низкой ФВ ЛЖ и нарушенной вегетативной регуляции [132].Этот парадокс лишний раз указывает на несовершенство современных подходов к первичной профилактике ВСС и важность временного показателя в отношении постинфарктных больных. Объяснение, вероятно, кроется в изменчивости факторов риска со временем после ИМ, что соответствует изменению клинического состояния больного [114]. Не приводит к снижению смертности и имплантация ИКВД в рамках выполнения операции аорто-коронарного шунтирования у пациентов высокого риска (со сниженной ФВ ЛЖ, неустойчивой ЖТ, наличием поздних потенциалов при ЭКГ ВР), по данным исследования CABG-Patch Trial (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) [39]. Помимо этих особых случаев значение ФВ ЛЖ для предсказания фатальных аритмических событий сомнений не вызывает. Несмотря на высокую прогностическую способность, неоднократно доказанную во многих исследованиях, изолированное применение фракции выброса для отбора пациентов для имплантации ИКВД не приводит к желаемым эффектам. При длительном наблюдении за пациентами с ишемической дисфункцией левого желудочка после имплантации ИКВД в течение первого года после операции разряды получили всего 31% из них; тогда как в последующем эффективной электротерапии подвергались около 5% больных ежегодно [32]. Число эффективных разрядов в этой группе больных остается относительно низким. Тогда как абсолютное число случаев ВСС больше в группе больных с относительно сохранной функцией ЛЖ. Так, в Маастрихтский реестр (Maastricht Circulatory Arrest Registry) вошли 492 случая внезапной внебольничной сердечной смерти, зарегистрированные в общей популяции жителей Нидерландов в возрасте от 20 до 75 лет в течение 4 лет. Среди 200 пациентов, умерших внезапно и имевших эхокардиографические данные, 101 человек имел ФВ ЛЖ 50%, и только 38 человек - 30%. Тем не менее, внезапная смертность закономерно снижалась с увеличением ФВ ЛЖ (от 7,5% у пациентов с ФВ ЛЖ 30% до 1,4% у пациентов с ФВ ЛЖ 50%) [12], [70], [6]. Схожие результаты были получены и в продолжающемся в настоящее время популяционном исследовании Ore-SUDS (Oregon Sudden Unexpected Death Study). Из 714 случаев ВСС, зарегистрированных за двухлетний период, только 121 пациент имел данные о сократительной функции ЛЖ, и лишь 36 из них (5% всех случаев) имели ФВ ЛЖ 35%, т.е. показания для имплантации ИКВД [129], [71]. Следует отметить, что в подысследовании Ore-SUDS, включившем пациентов с подтвержденной ИБС в течение 6 лет наблюдения (193 случая ВСС и 528 пациентов контрольной группы), нормальную сократительную способность ЛЖ имели половина пациентов контроля и четверть пациентов, умерших внезапно [117].
Наличие миокардиального станнинга и потенциальная изменчивость ФВ ЛЖ у больных ИБС в зависимости от медикаментозной терапии и реваскуляризирующих процедур уменьшает значимость этого показателя в отношении долгосрочного прогноза. По мнению некоторых авторов, размер левого желудочка, в частности, конечно-систолический объем (КСО) и конечно-диастолический объем (КДО) могут иметь большее прогностическое значение, чем ФВ ЛЖ, особенно у постинфарктных больных [91]. Так, при анализе выживаемости 605 пациентов с ФВ ЛЖ 50% White и сотр. обнаружили большую значимость КСО ЛЖ по сравнению с ФВ ЛЖ [137].
Этот простой клинический показатель, отражающий степень сердечной недостаточности, немаловажен для стратификации риска. Доказано, что риск внезапной сердечной смерти выше при II-III функциональном классе. У пациентов с IV ФК ВСС встречается столь же часто, однако летальность в результате прогрессирующей сердечной недостаточности ставит аритмическую смерть на второе место по значимости.
Магнитно-резонансная томография миокарда с контрастированием
С целью подтверждения диагноза и уточнения атеросклеротического повреждения коронарных артерий 86 больным (89%) была выполнена селективная коронарография в условиях рентгенхирургической операционной с использованием ангиографической установки “Phillips-Integris”. Пункция бедренной артерии по Seldinger выполнялась при местном обезболивании раствором новокаина по методике Jadkins. Использовалось контрастное вещество омнипак. У 11 пациентов (11%) данные о состоянии коронарного русла были получены из выполнявшихся ранее (в сроки от 3 месяцев до 5 лет от настоящего исследования) контрастных ангиографий.
Гемодинамически значимыми считались стенозы коронарных артерий 75%. В отношении ствола левой коронарной артерии во внимание принималось сужение любой степени.
Магнитно-резонансная томография с контрастированием была выполнена 10 пациентам из группы ИБС. Исследование проводилось на МР-томографе «MagnetomAvantо» 1,5Т, фирмы Siemens, в положении больного лежа на спине, использовали многоканальную поверхностную катушку для сканирования, ЭКГ синхронизацию и специализированный кардиопакет для сканирования и постпроцессорной обработки. Исследования выполняли при задержке дыхания на выдохе, среднее время задержки дыхания 12сек.
Для оценки анатомии сердца и органов грудной клетки протокол сканирования включал импульсные последовательности: быстрого-спин-эхо (HASTE) и градиентного эхо (TrueFISP). Сканирование HASTE проводилось на двух задержках дыхания от диафрагмальных отделов сердца до бифуркации легочной артерии со средним количеством срезов 15; с толщиной срезов 6мм; интервал между срезами составлял 25% от толщины среза; TE=26мс, а-160, TR в среднем 856мс и зависел от ЧСС пациентов; поле изображения выбирали в зависимости от величины тела пациента (в среднем FOV read 340мм х FOV phase от 78 до 100%); матрица изображения 256х208. Сканирование TrueFISP выполняли для оценки размеров магистральных сосудов, проводили на одной задержке дыхания от дуги аорты до основания сердца со средним количеством срезов - 18; с толщиной срезов 6мм; интервал между срезами составлял 25% от толщины среза; ТЕ=1,22 мс, ос-80, TR в среднем 306мс и зависел от ЧСС пациентов; поле изображения выбирали в зависимости от величины тела пациента (в среднем FOV read 340мм х FOV phase от 78 до 100%); матрица изображения 256х208.
Для оценки функциональных параметров сердца использовали стандартные позиции 4-х, 2-х камерной плоскости ЛЖ, длинную ось ЛЖ; плоскость выводного отдела ЛЖ, а также серии по короткой оси от верхушки до основания сердца. Производилось около 10-12 томографических срезов в зависимости от размера ЛЖ сердца. Протокол сканирования включал кинорежим в импульсной последовательности TrueFisp с толщиной срезов 6-8мм; TE=1,1мс, ос-740, TR 57,9мс; что включало 25 фаз сердечного цикла; поле изображения выбирали в зависимости от величины тела пациента (в среднем FOV read 340 мм х FOV phase от 78 до 100%); матрица изображения 192 х 156. С целью выявления очагов фиброза пациентам была проведена МРТ через 15 минут после в/в введения контрастного вещества. Были использованы контрастные препараты на основе гадолиния в дозе 0,15-0,2 ммоль/кг (препарат Дотарем, Guerbet, Франция). Препарат вводили болюсно с помощью автоматического двухколбового инъектора «MedradSpectrisSolarisEP» (MEDRAD, Нидерланды) со скоростью 3мл/сек. Сразу после контрастного вещества внутривенно вводили раствор 0,9% NaCl в объеме 15-20 мл. Сканирование сердца производилось по короткой оси от верхушки до основания сердца в течение одной задержки дыхания с использованием импульсных последовательностей: TurboFispIR (быстрая фазовочувствительная инверсия - восстановление последовательность PSIR) и IR-Flash 3D. Среднее количество срезов PSIR - 8; толщина среза 8мм; интервал между срезами составлял 25% от толщины среза; ТЕ=1,1мс, ос-400, TR в среднем 853мс и зависел от ЧСС пациентов; поле изображения выбирали в зависимости от величины тела пациента (в среднем FOV read 340 мм х FOV phase от 75 до 100%); матрица изображения 192х144. Использовался метод параллельного создания изображений (ІРАТ), основанный на k-пространстве (GRAPPA) с фактором 2. При использовании IR-Flash 3D среднее количество срезов равнялось 14, толщина среза 4мм; интервал между срезами составлял 20% от толщины среза; ТЕ=1,4 мс, а-100, TR в среднем 747мс и зависел от ЧСС пациентов; матрица 256х200; средний размер воксиля 2,7х1,3х4мм. Время инверсии (ТІ) в обоих случаях подбирали, ориентируясь на интенсивность МР-сигнала: от 0 для неизмененного миокарда с последующим изменением в течение времени отсроченного контрастирования (до Т1=250-350мс).
Анализ изображений производился в режиме off-line при помощи специализированного пакета программ для обработки кардиоизображений -«Q-MASS» (фирма MEDIS). Оценка результатов включала вычисление: объемов левого желудочка в фазу конечной диастолы (КДО) и фазу конечной систолы (КСО) по короткой оси сердца; фракции выброса ЛЖ; массы миокарда ЛЖ. При наличии аневризмы левого желудочка рассчитывалась ее площадь. Для качественного и количественного анализа рубцовых изменений миокарда ЛЖ использовались контрастные изображения, отсканированные по короткой оси сердца. Рассчитывался общий объем рубцовых поражений, а также размер рубцового ядра и серой зоны (как показателя гетерогенности зоны инфаркта). В первую очередь, на изображениях по короткой оси вручную обозначались границы эндо- и эпикарда. Далее исследователем обозначалась точка максимальной интенсивности сигнала в зоне инфаркта (SI – signal intensity), а также точка в зоне неповрежденного миокарда. Затем B производилась автоматическая обработка изображений. За ядро инфаркта принималась зона с SI 50% максимальной SI (обозначается красным цветом); серая зона находилась в пределах 35%, но 50% максимальной SI B (обозначается желтым цветом) (см. Глава I, рисунок 7). Общий размер фиброза рассчитывался, как сумма ядра и серой зоны. Показатели общего размера инфаркта, ядра и серой зоны выражался в граммах. При наличии двух очагов рубцового изменений миокарда метка максимальной интенсивности сигнала устанавливалась один раз, массы серой зоны и ядра каждого из очагов фиброза суммировались. Показатель нежизнеспособного миокарда был рассчитан автоматически без ручной коррекции, как зона с максимальной интенсивностью сигнала ( 75%).
Все контрастные МР-исследования (n=10) были выполнены одним и тем же исследователем. Последующие расчеты гетерогенности миокардиальных рубцов у 9 пациентов (у одной пациентки не было выявлено рубцовых изменений миокарда) также выполнены одним исследователем.
Предикторы жизнеугрожающих аритмических событий отдаленного периода наблюдения
Согласно одномерному анализу, события первой конечной точки – ВСС и злокачественные аритмии в течение периода наблюдения (исключая интраоперационные аритмические события) - оказались достоверно связаны со следующими клиническими данными: синкопальные состояния и/или зарегистрированные эпизоды ФЖ/ЖТ в анамнезе (Р=0,025); имплантированый кардиовертер-дефибриллятор (Р=0,0041); ангиопластика в анамнезе (Р=0,0342) (Таблица 10). Злокачественные аритмии в анамнезе и перенесенные в прошлом ТЛБАП обладали чувствительностью 45% и 38%; и специфичностью – 91% и 93% соответственно. Положительная прогностическая ценность показателей составила 38% и 25%, отрицательная прогностическая ценность – 93% и 79% соответственно. Другие клинические данные, в том числе: пол, возраст, перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, функциональный класс по NYHA не обладали статистически значимым влиянием на развитие желудочковых тахиаритмий за период наблюдения. Относительно групп принимаемых препаратов отличия наблюдались лишь в приеме диуретиков: больные в группе злокачественных аритмий их принимали чаще (P=0,0458). Прием других препаратов, в том числе антиаритмиков, достоверно не повлиял на конечные точки (Таблица 10).
В группе пациентов с злокачественными аритмическими событиями средняя фракция выброса ЛЖ оказалась ниже (43±13% против 51±13%), однако статистической достоверности отличия не достигали (Р=0,053). Согласно сравнению средних величин, среди рассчитанных нами параметрических критериев оценки камер сердца (КДР ЛЖ, иКДР, КДО ЛЖ, иКДО, ЛП, иЛП) лишь размер левого предсердия оказался достоверно больше в группе желудочковых тахиаритмий - 5,2±1,2 против 4,5±0,6см (Р=0,0015). Тенденция сохранилась также относительно индексированного размера ЛП -(2,6±0,8 против 2,3±0,3см/м2; Р=0,0125) (Таблица 11).
С целью определения «критических значений» для каждого из значимых количественных критериев были построены характерологические кривые (ROC-кривые) (Рисунок 19).
Характерологические кривые (ROC) для фракции выброса левого желудочка (А) и размеров левого предсердия (Б).
Согласно данным ROC-анализа, представленным на рисунке 19, критические значения составили: для ФВ ЛЖ - 47% (AUC=0,674); для размера ЛП - 4,7см (AUC=0,698); для иЛП - 2,3см/м2 (AUC 0,695). Однако, статистическая значимость модели наблюдалась лишь в отношении размера ЛП (Р=0,033). Несмотря на недостаточную статистическую достоверность при ROC-анализе, значения ФВ 47% и ЛП 4,7см оказались достоверно связаны с неблагоприятными событиями конечной точки при однофакторном анализе: Р=0,01 и Р=0,03, соответственно (Таблица 11).
ВСС – внезапная сердечная смерть; ЗА -злокачественные артмии; ДИ – доверительный интервал; ЛП – левое предсердие; ОР – отношение рисков; ОШ – отношение шансов; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.
Зависимость частоты встречаемости жизнеугрожающих аритмических событий от фракции выброса левого желудочка представлена на рисунке 20. В группе с ФВ ЛЖ 35% частота неблагоприятных событий оказалась наибольшей и составила 21%. В группе с ФВ ЛЖ 50% частота неблагопритяных событий составила 5%.
Полученные при ROC-анализе критические значения ФВ ЛЖ и размера левого предсердия ( 47% и 4,7см, соответственно) имели чувствительность 73% и 64 %, и специфичность – 65% и 70%. Положительная прогностическая ценность обоих показателей оказалась одинакова – 21%; отрицательная прогностическая ценность для ФВ составила 95%; для размера ЛП – 94%.
Среди неинвазивных электрофизиологических показателей на события первой конечной точки значимо влиял патологический результат теста на турбулентность ритма сердца (ТРС) (по критерию 2) (2=6,2; P=0,01); ОР [95%ДИ] 7,8 [1,2-50]; ОШ [95%ДИ] 9,3 [1,2-74,5]. Аномально сниженный показатель TS, независимо от TO, также имел значение относительно дальнейших аритмических событий на основании значения 2 (2=9,5; Р=0,002) ОР [95%ДИ] 7,8 [1,8-34,1]; ОШ [95%ДИ] 10,4 [1,8-60,1].
Средние значения длительности фильтрованного интервала QRS (fQRS) -в группе злокачественных аритмий оказались достоверно выше аналогичных показателей в группе без конечных точек: 173,7±6,1мс против 146,4±22,0мс (Р=0,03) (Таблица 12). Патологические значения большинства остальных электрофизиологических маркеров (в т.ч. MTWA, ППЖ, SDNN) чаще встречались в группе жизнеугрожающих аритмий, однако различия не достигли статистической значимости.
Предикторы неблагоприятных событий у пациентов с нормальной или умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка
Для определения наиболее значимого фактора риска все значимые при однофакторном анализе показатели были включены в регрессионный анализ выживаемости Кокса. Наиболее эффективная модель включила размер левого предсердия (=2,8; Р=0,001) и уровень креатинина сыворотки 133мкмоль/л (=1,0; Р=0,0036). На рисунке 28 изображены кривые Каплана-Мейера в отношении кардиальной летальности, сравнивающие выживаемость в зависимости от двух наиболее значимых факторов риска; за «критическое значение» размера левого предсердия было принято значение, полученное при ROC-анализе (4,9см).
Кривые Каплана-Мейера для кардиальной летальности в зависимости от выявленных предикторов: размера левого предсердия и креатинина сыворотки.
ЛП – левое предсердие; ФР – факторы риска.
В данной двуфакторной модели креатинин сыворотки 133мкмоль/л оказался наиболее значимым предиктором кардиальной летальности.
Пациенты с нормальными значениями креатинина ( 133мкмоль/л) составили 91% общей популяции; кардиальная летальность в этой группе составила 1% в год. Пациенты с повышенным уровнем креатинина ( 133мкмоль/л) составили 9% от общей популяции; кардиальная летальность в этой группе равнялась 30% в год.
Креатинин сыворотки 133мкмоль/л обладал чувствительностью 63%; специфичностью – 96%; положительная прогностическая ценность составила 56%; отрицательная прогностическая ценность – 97%.
Учитывая выраженные клинико-функциональные различия в группах с нормальной и сниженной сократительной способностью левого желудочка (см. Раздел 3.2), был выполнен анализ возможных предикторов неблагоприятных аритмических событий и кардиальной летальности отдельно для каждой группы. В первую группу вошли 66 пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%); во 2-ую группу вошел 31 пациент со сниженной сократительной способностью ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%). Средний период наблюдения для первой группы составил 27±11 месяцев; для второй - 24±12 месяцев. Частота встречаемости неблагоприятных событий описана в Разделе 3.1. Анализ возможных предикторов жизнеугрожающих аритмий для каждой группы больных включил те же клинические, инструментальные и лабораторные показатели, что и для общей популяции.
Согласно одномерному анализу, в группе с ФВ ЛЖ 40% значимыми прогностическими факторами жизнеугрожающих аритмий в течение всего периода наблюдения послужили следующие параметры: злокачественные аритмии или синкопе в анамнезе; ангиопластика в анамнезе и наличие поздних желудочковых потенциалов (ППЖ) при ЭКГ ВР (Таблица 21).
Согласно многофакторному регрессионному анализу Кокса ни один из выбранных критериев не обладал независимым статистически значимым влиянием на возникновение аритмических событий в течение периода наблюдения. С целью выявления независимых предикторов ВСС и ЗА без учета времени наблюдения был проведен логистический регрессионный анализ, согласно которому статистической значимостью обладали: злокачественные аритмии или синкопе в анамнезе и наличие ППЖ на ЭКГ ВР (Таблица 22). - данные логистической регрессии.
ДИ – доверительный интервал; ЗА – злокачественные аритмии; ППЖ – поздние потенциалы желудочков; ОШ – отношение шансов.
На рисунке 29 представлены кривые свободы от жизнеугрожающих аритмий Каплана-Мейера для 3 групп пациентов: низкого риска - без выявленных факторов риска; имеющих один прогностический критерий из двух; и для пациентов высокого риска – имеющих злокачественные аритмии в анамнезе и поздние потенциалы желудочков на ЭКГ ВР. На рисунке 30 отображено влияние поздних желудочковых потенциалов на риск развития жизнеугрожающих аритмий среди больных с сохранной сократительной способностью сердца, независимо от других предикторов.
Вычисление прогностических маркеров кардиальной летальности в группе с ФВ ЛЖ 40% не представляется возможным ввиду небольшого числа событий в течение периода наблюдения.
В группе с ФВ ЛЖ 40%, согласно одномерному анализу, значимыми в отношении развития жизнеугрожающих аритмий оказались следующие параметры: возраст 70 лет; перенесенный в прошлом ИМ задненижней локализации; ангиопластика в анамнезе; многососудистое поражение коронарных артерий (Таблица 23).
Для выявления независимых прогностических факторов желудочковых тахиаритмий был использован регрессионный анализ Кокса. Независимыми предикторами опасных аритмических событий в течение всего периода наблюдения для пациентов с ФВ ЛЖ 40% послужили: возраст старше 70 лет и перенесенная в прошлом ангиопластика (Таблица 24).
Однако указанные предикторы не подтвердили своей значимости при анализе Каплана-Мейера, вероятно ввиду небольшого числа наблюдений (Рисунок 31). Статистически значимое повышение риска у больных старше 70 лет было отмечено лишь по критерию Breslow (Р=0,04).
Рисунок 31. Кривые Каплана-Мейера свободы от жизнеугрожающих аритмий в группе пациентов с ФВ ЛЖ 40% в зависимости от: возраста (А); коронарной ангиопластики в анамнезе (Б)
