Введение к работе
Актуальность проблемы. В конце XX- начале XXI века в России, как и в других экономически развитых странах хронические неинфекционные заболевания являлись лидирующими причинами смерти населения (Sans S., 1997; Oganov R.G., 1999; Оганов Р., 2002; Yusuf S., 2001). За период с 1965 по 1997 гг. стандартизованная по возрасту смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) удвоилась с 1007 до 2021 (на 100 000 человек в возрасте 45-71 года) (Оганов Р., 1999). Такое положение вещей сложилось в основном из-за опережающего роста смертности от коронарной болезни сердца (КБС) (Оганов Р., 1999). И это несмотря на ощутимое снижение летальности от острых коронарных катастроф достигнутое в экономически развитых странах за последние двадцать лет (Терещенко С.Н., 1999; Murray J.L., 1997; Marcus F.I., 1988; Hohnloser S.H., 1999; Starters D.J., 1996). Эта ситуация получившая название "парадокс" в улучшении лечения ССЗ или "ironic failure of success" (Беленков Ю.Н., 2002), главным образом обусловлена увеличением распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), как исхода ССЗ. Увеличение средней продолжительности жизни (старение), улучшение диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), ранняя диагностика и эффективная терапия ишемической болезни сердца (ИБС) приводят к тому, что все больше больных доживают до той стадии болезни, при которой высока вероятность развития ХСН (Беленков Ю.Н., 2002).
В конце XX века возникла теория единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний - от факторов риска до гибели пациента. Одним из необходимых условий развития стадий континуума является дисбаланс ней-рогормонов (Беленков Ю.Н., 2002), который ассоциирован с высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) (Zipes D.P., 1998). Поэтому, поиск надежных неинвазивных предикторов неблагоприятного исхода ССЗ, в первую очередь фатальных аритмий, является одним из приоритетных направлений современной кардиологии.
Ведение больного с ХСН является трудной задачей для практического врача (Nolan J., 1998). По мнению Е.И. Чазова (2001), эффективность лечения этих пациентов ограничивают отсутствие четких представлений о механизмах возникновения болезни и четких объективных критериев их определения в каждом конкретном случае (Чазов Е.И., 2001), а также то, что в большинстве случаев неизвестно, каково состояние мишени, на которую мы собираемся воздействовать. При этом наибольшие трудности в изучении значимости тех или иных механизмов формирования ХСН представляет выяснение роли вегетативной нервной системы (ВИС). Идет поиск новых путей объективизации функционального состояния ВНС.
В настоящее время в качестве показателя состояния автономной регуляции сердца получает распространение метод временного и спектрального анализа колебаний частоты сердечных сокращений (Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев, 1996; И.С. Явелов, Н.А. Грацианский, Ю.А. Зуйков, 1997; Е.И. Чазов, 1997; J.T. Bigger, 1997; M.Malik, 1998), который сегодня можно отнести к методам высокой технологии (Е.И. Чазов, 1999). Однако полученные с помощью этих методов исследования результаты противоречивы и не позволяют однозначно ответить на некоторые принципиально важные вопросы. Поэтому отчетливо ощущается необходимость в дальнейших исследованиях в этом направлении.
За последние 50 лет суммарная напряженность электромагнитных полей (ЭМП) существенно (на несколько порядков!) увеличилась, и обсуждаемая выше динамика уровня заболеваемости и неблагоприятных исходов ИБС отчасти может быть следствием антропогенной деформации ЭМП естественного происхождения как постоянно действующего экологического фактора, определяющего как эволюционные аспекты развития, так и индивидуальные особенности функционирования живых систем (А.С. Бородин, Л.И. Колесник и др., 1997). Наряду с имеющимися достижениями в разработке этой проблемы, очевидно, что многие аспекты влияния гелио- и геомагнитных возмущений на здоровье больных с ССЗ исследованы недостаточно (Ю.И. Гурфинкель, 2002). В этой связи синхронный мониторинг параметров ЭМП среды обитания (особенно крайненизкочастопідгр пцятідіпі") " фцяипшг.ттотп.цг.т'г. со_
стояния ВНС у больных ИБС, первой реагирующей на внешние воздействия, является актуальной задачей, ках в фундаментальном, так и в прикладных аспектах.
Необходимы дальнейшие исследования возможности фармакологической коррекции (в частности с помощью р[-адрсноблокаторов) нарушений кардиохронотрошюй регуляции у больных ИБС и патологического отклика сердечно-сосудистой системы у этих пациентов па изменения электромагнитного фона.
Цель исследования. Изучение взаимосвязи клинических проявлений ишемической болезни сердца, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с нарушениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также вариациями электромагнитного поля внешней среды.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений ИБС (степень выраженности коронарной и сердечной недостаточности), морфофункционалъного состояния левого желудочка, физической толерантности во взаимосвязи с характеристиками автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Определить степень и характер автономного контроля процессов реполяризации миокарда желудочков и возможность эффективной медикаментозной коррекции его нарушений у больных ишемической болезнью сердца.
На основании синхронизированного 24-часового мониторинга параметров кардио-хронотропного влияния вегетативной нервной системы у больных ИБС и вариаций электромагнитных полей среды обитания в крайне низкочастотном диапазоне определить степень сопряженности указанных процессов.
Оцепить антиишемическую и антистрессорную эффективность ($]—адренобло-катора атенолола и антиишемического кардиопротектора предуктала у больных ИБС.
Научная новизна. В работе впервые с использованием современных методов диагностики дана комплексная характеристика сопряженности клинических проявлений ИБС, структурно-геометрического и функционального состояния левого желудочка с изменениями кардиохронотропной регуляции, а также связи последних с динамикой региональных вариаций составляющих вектора магнитного поля Земли.
На основе анализа когерентности спектров параметров электрокардиограммы и показателя силы влияния впервые описаны особенности изменения временных колебаний интервала QT, QTp, RTp и Тр/Те в ответ на флуктуации интервала R-R.
Впервые представлена детальная оценка влияния pj-адреноблокатора атенолола и антиишемического кардиопротектора предуктала в острых лекарственных тестах и при 4-недельной курсовой терапии на основные параметры вегетативной сферы, ВРС, отклик сердечно-сосудистой системы на флуктуацию ЭМП и временную гетерогенность процессов реполяризации миокарда желудочков у больных ИБС.
Практическая значимость. Полученные в ходе научного исследования оценки взаимосвязи показателей кардиохронотропной регуляции с клиническими проявлениями ИБС расширяют существующие представления о роли нарушений автономпой регуляции сердечно-сосудистой системы в манифестации заболевания, открывают перспективы в прогнозировании нарушений ритма сердца, а также служат основанием для широкого использования анализа параметров дисперсии ритма сердца для контроля эффективности нейрогуморальпой разгрузки сердца у больных с ишемической дисфункцией левого желудочка.
Продемонстрированная способность антиишемического цитокардиопротектора предуктала и Р|-адреноблокатора атенолола эффективно снижать временную гетерогенность реполяризации миокарда желудочков и, следовательно, риск возникновения желудочковых аритмий имеет большое практическое значение, так как позволяет применять эти препараты при лечении больных ИБС с повышенной вариабельностью интервала QT.
Полученные с помощью синхронизированного мониторинга новые данные, касающиеся сопряженности состояния кардиохронотропной регуляции и вариаций региональных электромагнитных полей, открывают перспективы в разработке эффективной профилактики
обострений коронарной и миокардиальной недостаточности, связанных с этими экологическими факторами, у больных ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения кардиохронотропной регуляции у больных ишемической болезнью
сердца сопровождаются депрессией вариабельности ритма сердца и повышением негомоген
ности процессов реполяризации миокарда желудочков сердца
Наиболее значимым независимым фактором, определяющим степень снижения вариабельности ритма сердца и нарушения барорефлекторных реакций, у больных ишемической болезнью сердца является выраженность хронической сердечной недостаточности.
Нарушение отклика сердечно-сосудистой системы в ответ на флуктуации электромагнитных полей крайненизкочастотного диапазона у больных ишемической болезнью сердца обусловлено парасимпатической недостаточностью.
Терапия атенололом в отличие от предуктала позволяет нормализовать вагосимпа-тический баланс и геотропные реакции у больных ишемической болезнью сердца. Влияние атенолола и предуктала снижает степень негомогенности процессов реполяризации миокарда желудочков у больных ишемической болезнью сердца.
Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Реализация результатов исследования проводилась также путем их внедрения в практику работы кардиологического отделения, дневного стационара областной клинической больницы и терапевтического отделения медико-санитарной части №2 г. Томска. Полученные новые научные данные используются в лекционном материале для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих последипломное обучение, на кафедре госпитальной терапии с курсом лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедре терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета, а также на кафедре космической физики и экологии Томского государственного университета. Получен патент Российской Федерации на изобретение "Способ прогнозирования нестабильности течения ишемической болезни сердца" RUN» 2158931 (2000 г.).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на: итоговых научно-практических конференциях областной клинической больницы г. Томска (Томск, 1998, 1999, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000); Научно-практической конференции посвященной 110-летию кафедр госпитальной хирургии и терапии СГМУ (Томск, 2002); Научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 2003); Международной конференции, посвященной 125-летию ТГУ, 75-летию СФТИ и 50-летию РФФ ТГУ "Современные проблемы физики и высокие технологии" (Томск, 2003).
Работа апробирована на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 28 июня 2004 года (протокол №203).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 публикаций в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала, методов и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 50 таблиц. Указатель литературы включает 80 работ отечественных и 234 иностранных авторов.
![Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс]](/i/i/4598/182278.png "Распространенность корригируемых факторов риска ишемической болезни сердца и вероятность тяжелых коронарных осложнений у работников газовой промышленности, не имеющих клинических проявлений ИБС [Электронный ресурс] Аксенов Валерий Алексеевич")
