Содержание к диссертации
стр
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.1. Характеристика пациентов 41
2.2. ГЛАВА 3.
3.1.
3.2.
Характеристика больньк гипертонической болезнью 42
Характеристика здоровых лиц 47
Различия биологических параметров между контрольной и основной группами и степень их достоверности 49 Методы обследования 50 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 61 Оценка среднего давления в лёгочной артерии у пациентов контрольной и основной групп 61 Влияние систолической функции ЛЖ на величину среднего давления в ЛА и показатели гемодинамики МКК 63
3.3 Изменение диастолической функции ЛЖ и ее влия-
ние на давление в легочной артерии при ГБ 67
3.4. Изменения структурных показателей ЛЖ при ГБ и
их влияние на давление в ЛА 73
3.5. Изменения гемодинамики БКК при ГБ и их влияние
на гемодинамику МКК 78
Оценка фазовой структуры систолы ПЖ и гемодинамики МКК методом РПГ 86
Структурно-функциональные изменения ПЖ при ГБ
3.8.
ГЛАВА 4.
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приложение
по данным ЭХО-КГ
Потенциально неблагоприятные для развития легочной гипертонии и изменений ПЖ типы ремоделиро-вания миокарда ЛЖ при ГБ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Ai - интеграл линейной скорости фазы предсердного наполнения для ТМК или
AT - время ускорения кровотока в выводном тракте ПЖ
Ei - интеграл линейной скорости фазы быстрого наполнения для ТМК или ТТК
ЕТ - время изгнания крови из правого желудочка
1с - изометрическре сокращение
IVRT - время изоволемического расслабления
ІКДР - индекс конечно-диастолического размера
IKCP - индекс конечно-систолического размера
ІММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
Ьвтпж/д - длина выводного тракта правого желудочка в диастолу
Ьвтпж/с - длина выводного тракта правого желудочка в систолу
1лж/д - длина левого желудочка в диастолу
Ьлж/с - длина левого желудочка в систолу
Епж/д - длина правого желудочка в диастолу
Ьпж/с - длина правого желудочка в систолу
8втпж/д - площадь выводного тракта правого желудочка в диастолу
Sbttdk/c - площадь выводного тракта правого желудочка в систолу
Элж/д - площадь левого желудочка в диастолу
5лж/с - площадь левого желудочка в систолу
Бмф - систола механическая фактическая
Эобщ - систола общая
Snr - площадь поверхности тела
Бпж/д — площадь правого желудочка в диастолу
Эпж/с - площадь правого желудочка в систолу
Snn - площадь правого предсердия
Эпт - площадь поверхности тела
Vcf- скорость циркулярного укорочения волокон миокарда
Vj - время внутрижелудочкового повышения давления
vA - скорость потока в фазу предсердного наполнения для ТМК или ТТК
vE - скорость потока в фазу быстрого наполнения для ТМК или ТТК
vJIA - максимальная скорость кровотока в легочной артерии
A-II - ангиотензин-П
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
АДрэ - пульсовое артериальное давление
Ас - асинхронное сокращение
АСВ - амплитуда систолической волны
АТе, АТа - время ускорения потока в фазу быстрого наполнения, предсердной
систолы
Афбн - амплитуда фазы быстрого наполнения
Афмн - амплитуда фазы медленного наполнения
БКК - большой круг кровообращения
ВВО - время внутреннего отклонения
ВРЗС - время расслабления ЗСЛЖ
ВРМЖП - время расслабления МЖП
ВРПЖ - время расслабления ПСПЖ
ВСЗС - время сокращения ЗСЛЖ
ВСМЖП - время сокращения МЖП
ВСП - внутрисистолический показатель
ВСПЖ - время сокращения передней стенки ПЖ
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДД - диастолическая дисфункция
ДИ - диастолический индекс
ДТе, ДТа - время замедления потока в фазу быстрого наполнения, предсердной
систолы
ДЭЗС - диастолическая экскурсия ЗСЛЖ
ДЭМЖП - диастолическая экскурсия МЖП
ДЭПЖ - диастолическая экскурсия ПСПЖ
6 Еф - период изгнания фактический
ЗСЛЖд, ЗСЛЖс - задняя стенка левого желудочка в диастолу, в систолу ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращагощего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИГЗСЛЖ - изолированная гипертрофия задней стенки леого желудочка ИГМЖП - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки ИК - индекс Кетли ИНМ - индекс напряжения миокарда ИОМ - индекс объём-масса ИС - индекс Симонсона иУО - индекс ударного объема
КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КДД - конечное диастолическое давление КДНС - конечное диастолическое напряжение стенки КДР (О) — конечно-диастолический размер (объем) КМ - коэффициент механический КР - концентрическое ремоделирование КСМС - конечный систолический меридиональный стресс КСР (О) - конечно-систолический размер (объем) ЛА - лёгочная артерия
ЛАДср - среднее давление в легочной артерии ЛГ - легочная гипертензия ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МЖП - межжелудочковая перегородка МКК - малый круг кровообращения ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОК - минутный объем крови ОЛС - общее лёгочное сопротивление ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОТЗСЛЖ - относительная толщина ЗСЛЖ
ОТМЖП — относительная толщина межжелудочковой перегородки
ОТС - относительная толщина стенки
ПЖ - правый желудочек
ПЖО — предсердно-желудочковое отношение
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ППп/р - правое предсердие поперечный размер
ПСЛЖ - передняя стенка левого желудочка
ПСПЖд, ПСПЖс - передняя стенка правого желудочка в диастолу, систолу
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РИ - реографический индекс
РИР - регионарный индекс расслабления
РПГ - реопульмонография
САД — систолическое артериальное давление
СДД - среднее динамическое давление
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии
СИ - сердечный индекс
СН - сердечная недостаточность
СП - систолический показатель
ССЗС - скорость сокращения ЗСЛЖ
ССМЖП - скорость сокращения МЖП
ССПЖ - скорость сокращения передней стенки ПЖ
ССС - сердечно-сосудистая система
СЭЗС — систолическая экскурсия ЗСЛЖ
СЭМЖП - систолическая экскурсия МЖП
СЭПЖ — систолическая экскурсия передней стенки ПЖ
Т - период напряжения
ТМК — трансмитральный кровоток
ТПСПЖд, ТПСПЖс - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу,
в систолу
ТТК - транстрикуспидальный кровоток
УО - ударный объём
УПСС - удельное периферическое сопротивление
ФВ - фракция выброса
ФУ - фракция укорочения
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЭГЛЖб/д - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка без дилатации
ЭГЛЖс/д - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка с дилатацией
ЭКГ - электрокардиография
ЭПФК - экскурсия правого фиброзного кольца
ЭТД - эндотелиальная дисфункция
ЭХО-КГ - эхокардиография
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Сохраняющаяся высокая заболеваемость гипертонической болезнью (ГБ) с высоким процентом осложнений и летальных исходов оставляет это заболевание кардинальной проблемой медицины. Несмотря на продолжительное изучение патогенетических механизмов становления и про-грессирования ГБ, кардиологи приходят к выводу о не полной изученности путей развития осложнений и патогенном уровне артериального давления (АД) [Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации / Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000; Сидоренко Г.И., 2001; 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999]. Кроме того, в современном перечне поражаемых органов-«мишеней» не представлена гемодинамика малого круга кровообращения (МКК) и правых отделов сердца, тогда как данные по физиологии гемодинамики и экспериментальные исследования однозначно свидетельствуют о взаимосвязи двух кругов кровообращения [Адо А.Д. и соав., 2000; Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И., 1987; Р.Шмидта и Г. Тевса, 1986]. Как известно, выраженная систолическая левожелудочковая недостаточность характеризуется очевидными нарушениями гемодинамики малого круга кровообращения с перегрузкой правых отделов сердца [Ланг Г.Ф., 1950; Маме-довИ.И.,1970].
Однако изучение начальных негативных влияний ГБ на гемодинамику малого круга кровообращения и правые отделы сердца в литературе мало освещено, носит противоречивый характер и получено по большей части малоинформативными методами исследования.
Углубленное изучение РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система), эндотелиальной дисфункци (ЭТД), компоненты которых обладают не только гипертензивным действием, но и имеют морфоструктурные проявления, объяснило, почему патогенность ГБ определяется не только величиной АД, но и пролиферативными эффектами на тканевом и органном уровнях [Шляхто Е.В.,
Моисеева О.М., 2002; Rosendorf С. , 1996]. Эти же эффекты РААС создают предпосылки к существованию патогенетических механизмов влияния АГ на гемодинамику малого круга кровообращения и состояние правого желудочка (ПЖ). К примеру, актуальной представилась возможность ремоделирования ПЖ без легочной гипертонии, опосредованная через однотипные реакции миокарда желудочков на вазоактивные субстанции.
Анатомически объединенные фиброзно-мышечным аппаратом, общей перегородкой, системой кровообращения и внутригрудным давлением, желудочки сердца подвержены тесному механическому и функциональному взаимодействию, что позволяет рассматривать сердце как единое целое или синцитиум, и диктует необходимость одновременного изучения их согласованной деятельности для обнаружения сочетанных нарушений функций [Остроумов Е.Н. и др., 1996].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Установить закономерности гемодинамических изменений в малом круге кровообращения и ремоделирования правого желудочка у больных гипертонической болезнью без выраженной систолической недостаточности левого желудочка.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Выявить закономерности формирования легочной гипертензии, обусловленные структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка при гипертонической болезни.
Изучить структурно-функциональное состояние правого желудочка в зависимости от стадии гипертонической болезни.
Изучить гемодинамические параметры малого круга кровообращения, обусловленные изменениями системной гемодинамики при гипертонической болезни.
Изучить состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правого желудочка при разных типах геометрии левого желудочка у больных гипертонической болезнью.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Научная новизна заключается в выявлении однонаправленности и одновременности развития изменений гемодинамики обоих
11 кругов кровообращения и ремоделирования обоих желудочков по мере прогрес-сирования гипертонической болезни, выявлении закономерностей нарушения состояния правого желудочка и гемодинамики малого круга кровообращения при артериальной гипертензии, расширении перечня органов-«мишеней», поражаемых при гипертонической болезни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Практическая значимость полученных результатов состоит в получении доказательств влияния повышенного уровня АД на развитие легочной гипертензии; в необходимости оценки состояния правого желудочка и гемодинамики МКК у больных ГБ; определении критериев негативного влияния АГ на гемодинамику МКК и состояние правого желудочка.
ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У больных гипертонической болезнью с I стадии заболевания прослеживается тенденция к повышению давления в легочной артерии, которая (тенденция) становится достоверной во II стадии, а легочная гипертензия развивается в III стадии заболевания. О раннем включении прессорных механизмов в малом круге кровообращения при гипертонической болезни свидетельствует прекапилляр-ный характер гипертонической кривой при отсутствии недостаточности левого желудочка. С развитием последней и присоединением объемного фактора тип легочной гипертензии приобретает смешанный характер, не бывая чисто посткапиллярным.
Имеется содружественность в динамике структурно-функциональных изменений в обоих желудочках сердца по мере развития заболевания, проявляющаяся в смене первоначального механизма Франка-Старлинга компенсаторной гипертрофией миокарда с последующим снижением его стрессовых функциональных показателей. Одновременно с I стадии гипертонической болезни содружественно повышению ОПСС и среднего динамического давления в большом круге кровообращения нарастает ОЛС и ЛАД среднее, особенно при гипокинетический типе системной гемодинамики.
Легочной гипертензии, вызванной систолической и/или диастолической недостаточностью левого желудочка, сопутствуют соответственно VI и V типы
геометрии левого желудочка. При отсутствии легочной гипертензии, но повышенном ОЛС, изолированная гипертрофия МЖП (III тип ремоделирования) сочетается с утолщением передней стенки правого желудочка, чего не наблюдается при изолированной гипертрофии задней стенки левого желудочка (IV тип геометрии), что может быть своеобразным проявлением межжелудочкового взаимодействия у больных гипертонической болезнью. В группе с концентрическим ремоделированием ЛАДср почти на верхней границе нормы и патологически повышены общее легочное и периферическое сосудистое сопротивление. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры функциональной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа при изложении вопросов ремоделирования миокарда левого желудочка, изменения структурно-функционального состояния миокарда обоих желудочков сердца и кругов кровообращения при гипертонической болезни. Рекомендации по необходимому объему обследования больных гипертонической болезнью используются в кардиологическом отделении городской больницы № 1, терапевтическом отделении ГУЗ Узловой больницы на ст. Белово ЗСЖД.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены в виде докладов: «Ремоделирование левого желудочка при гипертонической болезни» на кафедре функциональной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа, 2001г.; «Понятие ремоделирования сердца и морфоструктурные типы сердечной недостаточности при гипертонической болезни» на заседаниях ученого совета медико-диагностического факультета Новокузнецкого ГИДУВа, 2002,2003 года.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 6 в центральной печати.
