Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается рост числа нарушений мозгового кровообращения. В России ежегодно переносят инсульт 400000 человек, летальность при этом заболевании достигает 35-45% [Виноградова Т.Е. и др., 2006]. По результатам эпидемиологических исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов в Европе составляет 85% и 15% [Puska Р. 2003, Qureshi A.I. 2004]. По данным руководства по предотвращению повторного инсульта у больных перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения или ишемическую мозговую атаку, повторный ише-мический инсульт составляет до 90% от всего количества нарушений мозгового кровообращения и является основной причиной смертности и длительной инва-лидизации в развитых странах [Sacco R.L. 2006]. Эпидемиологические исследования показали высокую смертность от инсульта в России и низкий уровень его профилактики [Виноградова Т.Е. и др., 2006].
Основными причинами ишемических инсультов являются: 1) атеротромбоз стенки сосуда - 30-40% , 2) эмболии из камер сердца - 20-30% (кардиоэмболи-ческий инсульт), 3) резкие изменения гемодинамики со снижением сердечного выброса 10-15% (гемодинамический инсульт) [Покровский А.В. и др., 2005], 4) лакунарные - 15-30%.
Кардиоэмболический инсульт по сравнению с другими видами инсульта ассоциируется с худшим прогнозом, в виду обширности поражения ткани мозга из-за достаточно большой величины тромбоэмболов в камерах сердца [Grau A.J. et al. 2001]
К основным факторам риска кардиоэмболического ишемического инсульта относят патологические состояния, при которых имеются явные причины формирования тромбов в полостях сердца, такие как фибрилляцию предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, редкие заболевания (губчатый миокард, аневризмы межпредсердной перегородки) [Maltagliati А., 2000; Oechslin Е. et al., 2000]. Эмболии в головной мозг могут происходить из больших атеросклеротических бляшек в восходящей аорте (ар-терио-артериальная эмболия) [Murphy R.T.,2005.; Hyun J.С, 2010].
Значительно меньше известно о роли патологии сердца у больных с синусовым ритмом при гипертонической болезни [Tavazzi L., 1999]. Гипертрофия левого желудочка, расширение или уменьшение полостей сердца, относительная
недостаточность клапанного аппарата, кардиосклероз приводят к формированию как систолической, так и диастолической дисфункции сердца. Известно также, что даже небольшое изменение массы левого желудочка в пределах нормальных значений может служить прогностическим признаком увеличения сердечнососудистого риска [Verbecchia P. et al„ 1998]. В то же время, достаточно малоизвестно о роли систолической и диастолической дисфункции, возникающих при артериальной гипертензии в генезе инсульта [Verbecchia P. et al„ 1998]. В литературе имеется ограниченное количество данных об эмбологенных инсультах у лиц с ХСН, являющейся следствием диастолической и систолической дисфункции ЛЖ [Суслина З.А., 2010; Фонякин А.В., 2008; Stollberger С, 2002; Онищенко Е.Ф., 2005; Виноградова Т.Е., 2006]. Остается малоизученным вопрос об изменениях центральной гемодинамики, предшествующих ишемическому инсульту, их устойчивости в отдаленном периоде после ОНМК и механизме появления тромботических эмболов и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) в камерах сердца на фоне синусового ритма у лиц без клинических симптомов сердечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ.
Цель исследования. Провести анализ внутрисердечной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью и синусовым ритмом в остром и отдаленном периодах ишемического инсульта и установить связь выраженности ре-моделирования и нарушений диастолической функции сердца с локализацией и тяжестью инсульта. С помощью ретроспективного исследования выявить характерные изменения центральной гемодинамики у лиц, у которых в дальнейшем развилось ишемическое ОНМК.
Задачи исследования:
-
С помощью эхокардиографии и допплерэхокардиографии изучить изменения показателей гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта.
-
Исследовать показатели систолической и диастолической функции сердца у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от возраста и пола.
-
Оценить показатели диастолической функции с помощью тканевой доплеро-графии у больных в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта, развившегося на фоне синусового ритма сердца.
-
Изучить состояние скорости кровотока в ушке ЛП у больных с синусовым ритмом сердца и ишемическими повреждениями головного мозга при помощи ЧПЭхо-КГ.
-
С помощью проспективного и ретроспективного исследования оценить характер устойчивость изменений функции ЛЖ у больных с синусовым ритмом и гипертонической болезнью и ишемическим инсультом.
-
Выявить связь между показателями диастолической функции ЛЖ, скоростью кровотока в ушке левого предсердия и возможностью образования в нем тромботических масс, как источника ОНМК, при синусовом ритме сердца.
Научная новизна работы. Впервые проведено исследование и сравнительный анализ показателей диастолической функции ЛЖ на фоне синусового ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью без признаков сердечной недостаточности в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта.
Впервые с помощью ТТЭхо-КГ и ЧПЭхо-КГ выявлена взаимосвязь показателей скорости кровотока в ушке ЛП со снижением скорости раннего диастоли-ческого наполнения ЛЖ. Продемонстрирована устойчивость изменений диастолической функции сердца в отдаленном периоде ишемического инсульта.
С помощью ретроспективного анализа, показано, что нарушения фаз диастолы ЛЖ, особенно снижение скорости раннего наполнения ЛЖ задолго предшествуют ишемическому инсульту.
Практическая значимость работы. Проведено комплексное кардиологическое обследование пациентов с гипертонической болезнью с ишемическим инсультом и синусовым ритмом сердца, выявлена ассоциация показателей диастолической функции сердца, скорости кровотока в ушке ЛП с возникновением ишемического инсульта.
Доказано сохранение стойких нарушений сердечной гемодинамики в отдаленном периоде ишемического инсульта. Показана необходимость тщательного исследования диастолической функции у больных с артериальной гипертензией с синусовым ритмом для выявления группы риска ишемического инсульта.
Основные положения, выносимые на защиту. В ходе исследования проведено комплексное кардиологическое обследование пациентов с ишемическим инсультом и гипертонической болезнью сердца и выявлена ассоциация показателей диастолической функции сердца, скорости кровотока в ушке ЛП.
Доказано сохранение стойких нарушений сердечной гемодинамики в отдаленном периоде ишемического инсульта.
Апробация. Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и врачей отделений терапии и кардиологии ГКБ № 12.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 171 источник, из которых 38 отечественных и 133 зарубежных авторов.
