Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Роль функционального состояния эндотелия в генезе нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой (обзор литературы) -
1.1. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой
1.2. Механизмы патогенеза легочной гипертензии 19
1.3. Роль эндотелиальной дисфункции в генезе формирования легочной гипертензии 25
1.3.1. Роль оксида азота в развитии атопического воспаления и эндотелиальной дисфункции у пациентов с бронхиальной астмой
1.4. Современные методы коррекции 36
ГЛАВА II. Клинические группы и методы исследования
ГЛАВА III. Клинико-функциона льная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы у детей с бронхиальной астмой
3.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
3.2. Клиническая характеристика сердечно-сосудистой системы, особенности вегетативного гомеостаза и показатели электрокардиограммы у детей с бронхиальной астмой
3.3. Особенности кардиогемодинамики у детей с бронхиальной астмой
3.4. Функциональное состояние сосудистого эндотелия у детей с бронхиальной астмой
3.5. Уровень нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха у больных бронхиальной астмой
ГЛАВА IV. Изменение показателей кардаогемодинамики и функционального состояния сосудистого эндотелия у детей на фоне базисной терапии бронхиальной астмы
4.1. Динамика клинико-функциональных показателей у больных бронхиальной астмой на фоне базисной противовоспалительной терапии 84
4.2. Динамика морфо-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести на фоне противовоспалительной базисной терапии...
4.3. Динамика показателей функционального состояния эндотелия у 95
больных бронхиальной астмой различной степени тяжести на фоне противовоспалительной базисной терапии
ГЛАВА V. Обсуждение 105
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой
- Роль оксида азота в развитии атопического воспаления и эндотелиальной дисфункции у пациентов с бронхиальной астмой
- Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
- Динамика клинико-функциональных показателей у больных бронхиальной астмой на фоне базисной противовоспалительной терапии
Введение к работе
Бронхиальная: астма (БА) - одно- из наиболее . распространенных хронических заболеваний^ легких детского возраста, часто приводящее^ к инвалидизации больных.и требующее значительных, затрат на лечение;
Эпидемиологические исследования последних лет: свидетельствуют о том, чтоз от 4 до 8%= населения; страдают БА. В> детской* популяции* этот показательвыше.(5-12%), чём:вовзрослой'(5%) [:13,20^ 25; 55].
Установлено; что? Б А может служить фактором риска развития-хронической- обструктивной/ болезни легких (ХОБЛ). В проспективном? когортном Таксонском эпидемиологическом? исследовании обструктивнойї болезни* дыхательных путей показано, что у взрослых пациентов с БА риск развития ХОБЛі был в^ 12 раз выше, чем у лиц без4 астмы [164]. В; другом, проспективном^ исследовании пациентов^ с БА обнаружено, что примерно^ у 20%» обследованных, развились функциональные: признаки ХОБЛ; необратимое ограничение воздушного потока и* снизился коэффициент диффузии: [163]-
Отмечено; что у взрослых пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких прогнозі жизни становится неблагоприятным при: стабилизации легочной гипертензии (ЛГ); и развитии недостаточности кровообращения-, т.е. при формировании* признаков;: хроническоголегочного сердца (ХЛ(2)?[52].
При*изучении формирования хронического легочного сердца; отмечено несколько неясных моментов; Во-первых, оказалось, что степень, легочной гипертензии не всегда; является ведущим; фактором, определяющими дальнейшие изменения гемодинамики; нет корреляции между степенью* дыхательной; недостаточности: и; легочной- гипертензией; У? большинства-больных хроническими обструктивными болезнями; легких при наличии-тяжелой дыхательной недостаточности легочная гипертензия не достигает высоких цифр, и причина декомпенсации ХЛС остается неизвестной [16; 65].
Развитие ЛГ у больных хроническими заболеваниями;' легких
8:
практически всегда ассоциировано со структурными изменениями сосудистого русла - ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медиального слоя, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции [90]. Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях заболевания, но и у больных на ранних этапах развития* данной патологии [79].
В последние годы развитие легочной гипертензии связывают с нарушением функции сосудистого эндотелия. Одним из маркеров дисфункции эндотелия является оксид азота (NO). Традиционно выделяют три основные формы NO-синтаз: нейрональную (nNOS), эндотелиальную (eNOS) и индуцибельную (iNOS). Нейрональная и эндотелиальная.изоформы фермента постоянно присутствуют в клетках и называются конститутивными, а индуцибельная- форма синтезируются в ответ на определенное внешнее воздействие на клетку [86, 87].
По данным некоторых авторов аллергическое воспаление приводит к активации iNOS, что сопровождается значительным повышением концентрации N0. Эти изменения носят защитный характер (действие на тучные клетки, миоциты, апоптоз нейтрофилов). В то же время значительное повышение концентрации NO с преобладанием повреждающего действия, образование активных нитрогенов, а также сдвиг путей метаболизма в сторону повышения продукции пероксинитрита может привести к прогрессированию эозинофильного воспаления, повреждению альвеолярного эпителия и эндотелия сосудов [33]. Однако причина эндотелиальной дисфункции до сих пор не ясна не только при Б А, но и при ряде других, заболеваний. Вместе с тем данных по состоянию эндотелиальной функции у больных БА в настоящее время накоплено мало, а аналогичные работы по исследованию в детской популяции - единичны.
До настоящего времени остаются неизвестными механизмы, определяющие изменение сердечно-сосудистой системы у больных БА.
Также нет данных относительно возраста больных и стадии БА, когда появляются первые признаки нарушения гемодинамики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Установить значение дисфункции эндотелия в генезе легочной гипертензии у детей с бронхиальной астмой и оценить влияние базисной противовоспалительной терапии на показатели функционального состояния эндотелия и кардиореспираторных нарушений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить морфофункциональные показатели гемодинамики малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой по данным эхокардиографии.
Оценить функциональное состояние сосудистого эндотелия у детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести.
Изучить влияние базисной противовоспалительной терапии на состояние гемодинамики малого круга кровообращения и функциональное состояние эндотелия.
На основании проведенных исследований предложить в практическое здравоохранение ранние признаки нарушений гемодинамики малого круга кровообращения у детей с бронхиальной астмой.
Научная новизна
Впервые в комплексных исследованиях у детей больных бронхиальной астмой установлена дисфункция эндотелия, которая проявляется снижением эндотелиизависимои вазодилатации в сочетании с повышением уровня фактора Виллебранда. Эндотелиальная- дисфункция и ее выраженность ассоциированы с тяжестью бронхиальной астмы, активностью воспаления дыхательных путей, оцененного по уровню нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха.
Впервые при бронхиальной астме у детей показана зависимость между параметрами гемодинамики малого круга кровообращения и показателями эндотелиальной функции, что расширяет патогенез формирования легочного сердца путем индуцирования эндотелиальной дисфункции.
Установлено, что долговременная базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы сопровождается восстановлением функции эндотелия и, таким образом, предотвращает прогрессирование легочной гипертензии у большинства больных бронхиальной астмой.
Практическая значимость
Полученные результаты можно использовать для ранней диагностики нарушений функции эндотелия у детей, больных бронхиальной астмой, путем использования тестов на эндотелийзависимую вазодилатацию и определение нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха, которые являются предикторами нарушений гемодинамики малого круга кровообращения.
Оценка данных эхокардиографии по исследованию правых отделов сердца и функционального состояния эндотелия позволят сформировать группы риска и проводить профилактическую, терапию, направленную на> предотвращение прогрессирования легочной гипертензии.
Внедрение
Полученные результаты используются в работе отделения клинической иммунологии аллергологии ОГУЗ «Областная детская больница» г.Томска, областного "Астма-центра" ОГУЗ «ОДБ» и. на базе отделения клинической иммунологии и аллергологии гордской больницы №4 г. Новокузнецка. Материалы проведенных исследований используются- в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов лечебного и медико-биологического факультетов и в* рамках цикла ФУВ «детская аллергология-и иммунология» для интернов и ординаторов-педиатров.
Положения, выносимые на защиту
У детей, больных бронхиальной астмой, установлены изменения морфофункциональных показателей малого круга кровообращения (повышение СДПЖ, ОЛС, расширение полости ПЖ, признаки диастолической дисфункции ПЖ), которые зависят от тяжести, длительности и периода болезни.
Выявлено нарушение функционального состояния эндотелия у 64% больных бронхиальной астмой, характеризующиеся нарушением эндотелийзависимой вазодилатации в сочетании с достоверно более
высоким уровнем фактора Виллебранда в сыворотке крови. Выявленные изменения ассоциированы с тяжестью заболевания, уровнем нитритов в конденсате выдыхаемого воздуха и нарушением показателей гемодинамики малого круга кровообращения.
3. Базисная противовоспалительная терапия бронхиальной- астмой в
течение 24 недель позволяет достичь контроля. над заболеванием у,
91,1% больных, улучшает показатели гемодинамики малого круга
кровообращения и функционального состояния эндотелия у данной
группы больных.
Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), V международном конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2005), VI международном конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006), VII межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных-педиатров «Здоровье детей - наше будущее!» (Томск, 2007), совещании кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (Томск, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 полнотекстовых журнальных статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных бронхиальной астмой
Согласно современным представлениям, БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и медиаторы [13, 20, 115].
Учитывая актуальность проблемы, ежегодно проводится большое количество исследований, посвященных изучению патогенетических- основ болезни, совершенствованию методов диагностики, оптимизации лечения данного заболевания [13, 20, 115].
Заболевание сопровождается бронхиальной гиперреактивностью (БГР), обструкцией дыхательных путей; частично или полностью обратимой спонтанно или под влиянием лечения, повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром [77, 115].
БА характеризуется наличием трёх основных составляющих: хроническое воспаление в бронхах, обратимая бронхиальная обструкция, бронхиальная гиперреактивность к различным специфическим и неспецифическим триггерам [13, 20, 73].
Ключевую роль в формировании и поддержании хронического -воспаления играют эозинофилы, лимфоциты и тучные клетки, вырабатывающие широкий спектр медиаторов, имеющих гистотоксический эффект [123; 124, 156]. Воспалительный процесс при Б А тесно взаимосвязан с клиническими проявлениями зaаболевания, их интенсивностью и тяжестью. Наличие хронического воспаления в бронхах приводит к гипертрофии гладкой мускулатуры, образованию новых сосудов, усиленному образованию бокаловидных эпителиальных клеток и отложению интерстициального коллагена под эпителием (утолщение базальной мембраны) [20]. Такие изменения описаны как морфологическая перестройка бронхиального дерева — ремоделинг, что приводит к хронической обструкции и более тяжелому течению заболевания.
Кроме этого отмечено, что у взрослых пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких прогноз жизни становится-неблагоприятным при стабилизации легочной гипертензии (ЛГ) и развитии недостаточности кровообращения, т.е. при формировании признаков хронического легочного сердца (ХЛС) [52].
В многоцентровом проспективном исследовании, проведенном в странах Европы, было показано, что легочное сердце занимает второе место в структуре общей смертности больных хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), уступая лишь дыхательной-недостаточности [169].,
Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с. развитием структурных изменений сосудистого русла -ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медиального слоя, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции [90]. Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания [79].
Однако до настоящего времени остаются неизвестными механизмы определяющие формирование изменений» сердечно-сосудистой, системы у больных БА. Также нет данных относительно возраста больных и стадии БА, когда появляются первые признаки нарушения гемодинамики.
По данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, клинические проявления легочного сердца у детей, даже при значительном стаже заболевания (свыше 10-15 лет), как правило, отсутствуют. Вместе с тем эхокардиографические (ЭхоКГ) исследования у детей, страдающих БА выявляют перегрузку и дилатацию правых отделов сердца, повышенное давление в легочной артерии при тяжелой БА, что позволяет сделать вывод о том, что истоки наиболее грозного осложнения - легочного сердца — относятся к детскому возрасту [12].
Комитет экспертов ВОЗ предложил следующее определение легочного сердца: «Cor pulmonale - ...гипертрофия-правого желудочка, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и структуру легких...» [167] . Однако данное патологоанатомическое определение было дано более 40 лет назад и в настоящее время не совсем удобно для использования в клинической практике, поэтому некоторые эксперты предлагают отождествлять понятия «легочная гипертензия» и «cor pulmonale» [104] и использовать такое определение: «Cor pulmonale - легочная артериальная гипертензия, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию, и/или структуру легких; легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации правого желудочка и со временем может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности» [165].
Именно прогрессирование легочной гипертензии запускает механизм сосудистого ремоделирования с последующим развитием дисфункции правого желудочка (ПЖ), приводящих к развитию легочного сердца [4]. Гипертензия малого круга кровообращения (МКК) длительностью более 10-14 дней сопровождается гипертрофией миокарда ПЖ с возрастанием его абсолютной массы. ПЖ подвергается первоочередной гемодинамической мобилизации в начальном этапе различных приспособительных реакций организма [26].
Роль оксида азота в развитии атопического воспаления и эндотелиальной дисфункции у пациентов с бронхиальной астмой
В последнее время патогенез легочной гипертензии тесно связывают с дисфункцией или повреждением эндотелия [40, 145]. Эндотелий- — внутренний одноклеточный слой сосудистой стенки. Сегодня является-, очевидным, что- это — активная система, поддерживающая сосудистый гомеостаз путем регуляции следующих процессов: модулирование тонуса сосудов и поддержание их анатомического строения;.регуляция гемостаза и местного воспаления [14, 100]. Кроме этого эндотелий также" выполняет защитную функцию и регулирует хемотаксические и-репаративные процессы в ответ на локальное повреждение. Свои функции эндотелиальные клетки осуществляют через высвобождение целого ряда вазоактивных веществ [9]. Наиболее изученные из них представлены в-табл. 2.
Если функции эндотелия сохранены, то преобладает его вазодилатирующее, антикоагулянтное, противовоспалительное действие. Однако при повреждении эндотелия динамическое равновесие сдвигается в противоположную сторону за счет нарушения выработки, вазоактивных веществ. Таким образом, эндотелиальная дисфункция - это дисбаланс между релаксирующими и констрикторными факторами, между анти- и прокоагулянтными медиаторами или факторами роста и их ингибиторами [66, 136].
При повреждении эндотелиальные клетки могут вырабатывать определенные маркеры и белки, типа Е-селектина, межклеточной молекулы адгезии (ICAM)-l, тканевого фактора и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) [74]. Именно эндотелиальный фактор роста и фактор роста фибробластов «запускают» процессы ремоделирования существующих сосудов и истинного ангиогенеза - формирования новых коллатералей [36, 130].
Вазоактивные вещества, вырабатываемые эндотелием сосудов Группывазоактивныхвеществ Основные представители Вазодилататоры Адреномедулин, брадикинин, гистамин, натрийуретический пептид С-типа, оксид азота (NO), простациклин, эндотелийзависимый фактор гиперполяризации Вазоконстрикторы Ангиотензин II, простагландин Н2, супероксиданион, тромбоксан А2, эндоперекиси, эндотелии Модуляторы роста Эндотелиальный фактор роста (ЭФР), гепариноподобный ингибитор роста, фактор роста фибробластов Молекулы адгезии Е-селектин (ELAM-1), внутриклеточная молекула адгезии 1 (ІСАМ-1), сосудисто-клеточная молекула адгезии 1 (VCAM-1)
Регуляторы гомеостаза и активаторы тромбоза Фактор Виллебранда (фВ), тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого активатора плазминогена, тромбомодулин, тканевой фактор
В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции в литературе активно изучаются вазоактивные вещества, вырабатываемые эндотелиальными клетками.
Многими авторами изучается эндотелии-1, поскольку он играет важную роль в регуляции легочного кровотока [119]. Вазоконстрикторное действие пептида, образующегося в больших количествах в кровеносном русле или в ткани, может быть причиной развития легочной гипертензии. В биоптатах легких и в венозной крови, взятых от больных с ЛГ, обнаружено увеличение содержания эндотелина-1, соответственно в 3 и в 2 раза [21]. Имеются, сообщения, что эндотелии-1, помимо мощного вазоконстрикторного действия на легочные сосуды, оказывает пролиферативное влияние на сосудистые гладкомышечные- клетки, играя важную роль в повышении сосудистого тонуса-и в развитии гипертрофии медиальной оболочки-мелких легочных артерий при легочной гипертензии [60, 112, 151]. Основными физиологическими эффектами эндотелина являются системная и лёгочная-, вазоконстрикция, положительный хроно- и инотропный эффект, в отдельных случаях возможна бронхоконстрикция, а также участие в регуляции почечного кровотока [137]. В эксперименте доказано, что эндотелины 1 и 3 способны вызывать дозозависимый. хемотаксис и репликацию ДНК в фибробластах стенки лёгочных артерий- [143]. Эндотелии-1 снижает активность и экспрессию эндотелиальнойТЧО-синтазы [164].
Продукция эндотелина стимулируется увеличенным кровотоком, адреналином, ангиотензином II, антитромбином-Ш, аргинином, трансформирующим фактором роста, тромбином, интерлейкином-1, ишемией, гипоксией и холодом. Тогда как N0, предсердный натрийуретический пептид и нитровазодилататоры тормозят продукцию эндотелина [150].
При анализе уровня эндотелина-1 в. крови, притекающей и оттекающей от легких, установлено, что уровень этого вазоактивного медиатора в артериальной крови у больных с первичной легочной гипертензией, а также ХОБЛ был выше, чем в венозной. Это свидетельствует об избыточной продукции эндотелина-1 в легочных сосудах при первичной легочной гипертензии, в, то время как в норме напротив должна происходить утилизация этого медиатора легкими [103].
В регуляции лёгочного кровообращения принимают участие многие биологически активные вещества - катехоламины, ангиотензин И, серотонин, а также активно изучаемые в последнее время простагландины [10, 64]. Катехоламины, влияя на рецепторы, располагающиеся,в стенках бронхов-и лёгочных сосудах, вызывают сужение последних; [10] .
Ангиотензин II является самым мощным вазоконстриктором? BS организме. Он может вызывать как: системный артериолоспазм, так и спазм сосудов малого круга кровообращения !0j 85]1 Гипоксия; а также.нарушение, инактивации ангиотензина Ш в. лёгких, несомненно; может стимулировать т поддерживать развитие легочной гипертензии; [149]: Доказано;, что ангиотензин II являетсяфегулятором роста миоцитов и фибробластов;
В литературе последних лет уделяется; большое внимание влиянию на гемодинамику малого круга кровообращения простагландинов.. В: Christman et al. [91] обнаружили снижение уровня- активного вазодилататора простациклина, вырабатываемого в эндотелии, при различных формах легочной гипертензии. Установлено, что-простациклин защищает мышей от развития- легочной- гипертензии, вызванной хронической гипоксией. У мышей, имеющих измененные простациклиновые рецепторы, в, ответ на хроническую гипоксию развивается JIF [121]. При дисфункции- эндотелия;, легочных сосудов «запускаются» два неразрывно связанных между собой; процесса:, вазоконстрикции и прокоагуляции; При JIF прогрессивно снижается уровень простациклина, который помимог выраженной сосудорасширяющей обладает и противосвертывающей активностью, - в то время- как уровень тромбоксана А2 - мощного вазоспастического и прокоагулянтного агента, продуцируемого тромбоцитами, значительно? возрастает. Так, стимуляция рецепторов к тромбоксану А2 или стимуляция высвобождения- его из тромбоцитов вызывала возникновение легочной гипертензии- у экспериментальных животных . Введение: тромбоксана: А2 способствовало повышению давления- в; системе легочной артерии? и; отмечено снижение последнего при использовании; ингибитора АИФ эналаприла [162].
Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
Проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 90 детей, больных БА, в возрасте от 6 до 17 лет (58 мальчиков, 32 девочки). Обследовано 30 больных тяжёлой БА, 30 больных среднетяжелой и 30 больных лёгкой персистирующей астмой; Все дети наблюдались в 2005-2007 гг. на базе ОГУЗ «Областная детская больница» (гл. врач Сальников В:А.).
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей от 6 до 17 лет, проживающих в г. Томске, не страдающие BAv другими атопическими заболеваниями, гельминтозами. Критериями- включения в? группу контроля служили также отсутствие острых и обострения хронических заболеваний в течение трех:месяцев, предшествующих процедуре обследования.
В работе использован комплекс обследования детей, страдающих аллергическое патологией дыхательных путей, включающий» сбор анамнеза, клиническое, аллергологическое обследование, функциональные и лабораторные методы, специальные исследования.
Критерии включения: Основные группы: 1. Возраст пациентов от 6 до 17 лет; 2. Пациенты, имеющие ранее подтверждённый диагноз БА. На момент включения в исследование необходимо наличие одного и более следующих признаков:
а) Для легкой персистирующей астмы (Ггруппа): симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2-х раз; в месяц;,: ограничение физической активности при обострениях заболевания; вариабельность ПСВ (ОФВ1) 20-30%, при этом ОФВ1 и ПСВ 80% от должных значений: (GINA2002); объем терапии (дозы по беклометазона дипропионату) 200-500 мкг/сутки; объем терапии соответствует легкой интермиттирующей астме, симптомы на фоне терапии — легкой персистирующей; объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - легкой интермиттирующей.
б) Для среднетяжелой астмы (II группа): ежедневные симптомы; ночные симптомы 1 раза в неделю; ограничение физической активности при обострениях заболевания; вариабельность ПСВ (ОФВ1) более 30%, при этом 60% ОФВ1 80% от должного и 60% ПСВ 80% от персонального лучшего значения (GINA 2002); объем терапии (дозы по беклометазона дипропионату) 500-1000 мкг/сутки; объем терапии соответствует легкой интермиттирующей астме, симптомы на фоне терапии - среднетяжелой; объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии - легкой персистирующей; объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - легкой интермиттирующей. в) Для тяжелой астмы (III группа): на момент включения в исследование необходимо наличие одного и более следующих признаков: симптомы ежедневные; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; вариабельность ПСВ (ОФВ1) более 30%, при этом ОФВ1 60% от должного и ПСВ 60% от персонального лучшего (GINA 2002) объем терапии для детей (дозы по беклометазона дипропионату) более 1000 мкг/сутки; объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии — среднетяжелой; объем терапии соответствует легкой персистирующей астме, симптомы на фоне терапии — тяжелой; объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - легкой персистирующей; объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии — среднетяжелой, Объем терапии соответствует среднетяжелой астме, симптомы на фоне терапии - тяжелой; постоянное применение системных кортикостероидов. 3. Пациенты, не имевшие острых респираторных заболеваний в течение последних 4х недель перед исследованием; 4. Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля (ПСВ -утро, вечер; оценка дневных и ночных симптомов).
Критерии исключения и условия выхода пациента из исследования на любом из этапов 1. Нежелание пациента и (или) его родителей принимать участие в исследовании; 2. Нежелательные лекарственные явления, включая реакции гиперчувствительности, несовместимые с продолжением исследования, по мнению врача — исследователя; 3. Потенциальная опасность от проведения функциональных тестов (по мнению врача исследователя); 4. Невозможность выполнить исследование ОФВ1, ПСВ на любом этапе; 5. Наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. 6. Наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Контрольная группа Критерии включения: 1. Дети (мальчики и девочки) в возрасте от 6 до 17 лет, имеющие I — ПА группу здоровья. 2. Отсутствие жалоб на неудовлетворительное самочувствие. 3. Отсутствие в анамнезе хронических заболеваний. 4. Отсутствие острых заболеваний в течение последних 2-х месяцев накануне обследования Критерии исключения: 1. Дети младше 6 и старше 17 лет. 2. Наличие хронических заболеваний в анамнезе или в стадии обострения. 3. Жалобы на неудовлетворительное самочувствие на момент исследования. Методы исследования
Анамнестический метод
С целью выяснения анамнеза проводился анализ медицинской документации (выписки из истории болезни, Ф112), помимо этого было проведен расспрос пациентов и их родителей (информация о течении заболевания, частоте симптомов, приеме р2-агонистов короткого действия, получаемой базисной терапии, приеме системных кортикостероидов (СКС), информация о жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы).
Динамика клинико-функциональных показателей у больных бронхиальной астмой на фоне базисной противовоспалительной терапии
Bt настоящее время разработан; ряд. регламентирующих документов, позволяющих оптимизировать ведение больных бронхиальной астмой; [24г 115]:. Вї соответствии с ними основными препаратами, контролирующими течение БА, являются» ингаляционные кортикостероиды,,. как наиболее эффективные и имеющие адекватный профиль .безопасности [18, 24, 48, 115].; В; случаях, когда стандартные начальные дозы ИКС не. позволяют достичь контроля? Б А, рекомендуется использование: комбинированной терапии; -сочетание ИКС и (Зг-агонистов: пролонгированного действия; [24v62, 115].
Всем пациентам; включённым в данное г исследованием была, назначена базиснаяшротивовоспалительнаятерапия, адекватная степени тяжести.
Продолжительность лечебного периода составила 24 недели. В течение всего исследования (24 недели) пациенты сБА получали адекватную степени тяжести терапию ИКС, в соответствии с программой GINA, 2002: больным с легкой персистирующей астмой был назначен флутиказона пропионат (Фликсотид, GSK- ФП) в дозе 100 мкг/сут, больные со среднетяжелой БА получали ФП в дозе 250 мкг/сутки в сочетании с сальметеролом 50 мкг/сутки (Серетид Мультидиск, GSK) больные, тяжелой персистирующей БА использовали высокие1 дозы. ИКС - ФИ 500 мкг/сутки в комбинации с сальметеролом! 50 мкг/сутки: В качестве симптоматической терапии использовали сальбутамол (вентолин, GSK) в режиме «по требованию»
На фоне базисной противовоспалительной терапии отмечена положительная динамика у всех пациентов с БА, включенных в исследование.
Зарегистрировано. увеличение. функциональных показателей, уменьшение количества дневных; и- ночных симптомов,. а также наблюдалась меньшая потребность в (Зг-агонистах.
При этом к моменту окончания курса лечения у детей с тяжёлой и среднетяжёлой: БА сохранялись единичные симптомы w эпизоды использования р2-агонистов короткого действия; у пациентов с лёгкой БА отсутствовали ночные симптомы, потребность в средствах скоройшомощшне зарегистрирована-(табл; 15).
Зафиксировано достоверное увеличение ОФВ1 и-ПЄВ на фоне лечения во всех группахбольных, р 0-05;
У- всех пациентов; включённых,в исследование, был зарегистрирован; высокий уровень IgE в сыворотке крови. Отмечено; достоверно большее значение этого, показателя, у пациентов с тяжелой БА- по- сравнению с пациентами легкойШ Среднетяжелой БА.Ибюкончаниилечебного периода установлено достоверное, снижение данного показателя- для; пациентов с легкой и тяжелой; БА (табл. Г5).
Несмотря на положительную динамику,, некоторые; пациенты продолжали предъявлять жалобы на периодические приступы одышки, удушья, затрудненного дыхания; отмечали потребность в р2-агонистах короткого действия, т.е. не; у-всех-пациентов был достигнут контроль над заболеванием.
В этой связи в лечебном периоде ко всем пациентам были. применены критерии контроля по GINA (2006 г.), которые позволили разделить пациентов.на контролируемых;(пациенты, достигшие критериев полного или частичного контроля) и неконтролируемых.
Для оценки; эффективности; проводимой терапии у больных БА использовали понятие контроля в соответствии с GINA,2006. «Хороший контроль» (well-control), присутствуют 2 и более из следующих критериев: симптомы 1 в течение 2 дней в неделю; ? использование Р2-агонистов короткого действия в качестве средства скорой помощи 2 дней в неделю, но не больше 8 вдохов в нед.; ? величина ПСВ, измеренная в утренние часы каждый день 80% от должного показателя; И все следующие критерии: ? нет симптомов БА в ночное время; ? нет обострений БА; ? нет необходимости обращения за неотложной медицинской помощью; нет нежелательных лекарственных реакций (НЛР), требующих изменений в проводимом лечении.
«Полный контроль» (total-control) присутствуют все следующие критерии: нет симптомов в дневные часы; ? больной не применяет р2-агонистов короткого действия в качестве средства скорой помощи; ? величина ПСВ, измеренная в утренние часы, каждый день 80% от должного показателя; ? нет симптомов БА в ночное время; ? нет обострений БА; нет необходимости обращения за неотложной медицинской помощью; нет нежелательных лекарственных реакций, требующих изменений в проводимом лечении.
Исходно ни один из пациентов, включенных в исследование, не соответствовал критериям контроля. При этом отмечено, что назначение адекватной степени тяжести базисной противовоспалительной терапии в течение 24 недель характеризовалось достижением критериев контроля (хороший или полный контроль по GINA) в 91,1% случаев (табл. 16).
