Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Патогенез и интенсивная терапия перитонита (Обзор литературы) 10
1.1. Механизмы формирования полиорганной недостаточности при перитоните 10
1.2. Роль естественных детоксикационных систем в формировании синдрома эндогенной интоксикации 19
1.3. Значение внутриаортальной инфузии лекарственных веществ в лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости 26
1.4. Клиническое применение озона в комплексной терапии перитонита 29
Глава П. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методика проведения внутриаортальной инфузионной терапии, приготовления и инфузии озонированного физиологического раствора 39
2.3. Методы исследования 42
Глава III. Оптимизация методики дозирования озонированного физиологического раствора 44
Глава IV. Исследование влияния инфузии озонированного физиологического раствора на течение эндотоксикоза и показатели системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы у больных перитонитом 57
4.1. Динамика эндотоксикоза при внутривенном и внутриаортальном введении озонированного физиологического раствора больным разлитым перитонитом 58
4.2 Изменения показателей системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы у больных перитонитом в зависимости от внутривенного и внутриаортального введения озонированного физиологического раствора 78
4.3. Влияние инфузии озонированного физиологического раствора на динамику органных дисфункций у больных разлитым перитонитом 96
Глава V. Состояние детоксицирующей функции и системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы легких при внутривенной и внутриаортальной озонотерапии перитонита . 102
5.1. Динамика детоксицирующей функции легких при внутривенной и внутриаортальной озонотерапии перитонита 103
5.2. Изменение показателей легочной системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы при внутривенной и внутриаортальной озонотерапии перитонита 111
Заключение 128
Выводы 135
Практические рекомендации :. 136
Библиографический список 137
- Роль естественных детоксикационных систем в формировании синдрома эндогенной интоксикации
- Методика проведения внутриаортальной инфузионной терапии, приготовления и инфузии озонированного физиологического раствора
- Изменения показателей системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы у больных перитонитом в зависимости от внутривенного и внутриаортального введения озонированного физиологического раствора
- Динамика детоксицирующей функции легких при внутривенной и внутриаортальной озонотерапии перитонита
Введение к работе
Актуальность темы. Лечение больных с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости представляет одну из актуальных задач медицины критических состояний. Применительно к тяжелым формам перитонита в последние десятилетия прочно утвердилась концепция инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности (38, 39, 150, 180, 215, 233). Общая госпитальная летальность при перитоните до настоящего времени не опускается ниже 20% (17, 56, 63, 157, 247). Развитие же у больных перитонитом полиорганной недостаточности делает ситуацию во многих случаях критической (5, 141, 194) с резким возрастанием вероятности летального исхода (22, 44, 49, 178). Особенно высокие цифры летальности отмечаются у больных послеоперационным перитонитом _ (90, 180). В полиорганную недостаточность примерно с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система, ЦНС, почки и печень. Вместе с тем одним из первых и основных органов-«мишеней» являются легкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (42, 82).
В последние годы накапливается все больше сведений, что именно эндо-токсикоз является главным патогенетическим звеном тяжелых форм перитонита и полиорганной недостаточности (57, 90, 111).
Применение и разработка новых патофизиологически обоснованных методов коррекции эндотоксикоза и полиорганной дисфункции считается в настоящее время основным направлением снижения общей летальности при перитоните (91, 94, 139).
Разработка способов детоксикации, основанных на биостимуляции, им-мунокоррекции, экстракорпоральной гемомодификации не привели к значительному улучшению ситуации в лечении перитонеального сепсиса и сопровождающей его полиорганной недостаточности в силу инвазивности, трудоем-
кости, дороговизны и малой доступности многих из них для широкой сети лечебных учреждений.
Одним из перспективных направлений интракорпоральной детоксикации является озонотерапия, несомненная эффективность которой доказана многими исследователями. Однако, при несомненной технологической и организационной простоте этого метода, его доступности и возможности широкого практического использования, ряд вопросов, связанных с дозировкой озонотерапии больным перитонитом, выбором путей введения озонированного физиологического раствора, с механизмами коррекции эндотоксикоза и органных дисфункций, остается открытым.
Цель работы. На основе патофизиологического обоснования внутриаор-тального введения озонированного физиологического раствора улучшить результаты интенсивной терапии разлитого перитонита.
Задачи исследования:
На основании изучения динамики распада озона в озонированном физиологическом растворе определить дозу озона, которую получает больной во время его инфузии.
Исследовать эффективность детоксицирующего действия озонированного физиологического раствора при внутривенном и внутриаортальном введении.
Изучить влияние внутривенного и внутриаортального применения озонированного физиологического раствора на детоксицирующую функцию легких и активность внутрилегочной системы перекисного окисления липи-дов/антиоксидантной системы.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии у больных перитонитом.
Научная новизна.
На основании динамического изучения клинико-лабораторных критериев эндотоксикоза, органных дисфункций и метаболических изменений крови про-
веден сравнительный анализ эффективности внутривенной и внутриаортальной озонотерапии послеоперационного периода у больных разлитым перитонитом. Определено, что основным механизмом детоксицирующего действия озонотерапии является снижение веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах, преимущественно, за счет роста почечной экскреции веществ высокой молекулярной массы, что обусловливает снижение сроков коррекции эндотоксикоза. Данный эффект озонотерапии наблюдался в большей степени у больных, получавших внутриаортальную озонотерапию.
Изучена динамика распада озона во флаконе и инфузионной системе в течение инфузии озонированного физиологического раствора. Разработана математическая модель динамики распада озона с расчетом дозы озонотерапии, получаемой больным во время инфузии ОФР.
Показано, что одним из механизмов терапевтического воздействия внутриаортальной озонотерапии, в отличие от внутривенной, является сохранение детоксицирующей функции легких в состоянии компенсации, это позволяет увеличивать дозу вводимого с озонированным физиологическим раствором озона без декомпенсации системы перекисного окисления липи-дов/антиоксидантной системы в легочной ткани. Поддержание компенсаторных реакций, развивающихся в организме при перитоните, происходит за счет сохранения уровня активности систем перекисного окисления липидов и антиок-сидантной системы в легочной ткани.
Доказано повышение безопасности внутриаортальной озонотерапии по сравнению с внутривенной при одинаковой дозировке озонотерапии.
Для объективизации детоксицирующей функции почек относительно крупномолекулярной фракции веществ низкой и средней молекулярной массы предложен коэффициент почечной экскреции (КПЭ) веществ низкой и средней молекулярной массы, определяемых на длине волн 238 - 258 нм - это отношение катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы мочи к катаболическому пулу веществ низкой и средней молекулярной массы в
плазме. Он характеризует степень выведения крупномолекулярных токсинов относительно их уровня в плазме венозной крови. Практическая значимость.
Дано математическое описание динамики распада озона в озонированном физиологическом растворе во время его инфузии во флаконе и инфузионной системе, что позволяет повысить точность дозирования озонотерапии.
В результате исследования установлена целесообразность раннего применения внутриаортальной озонотерапии послеоперационного периода у больных разлитым перитонитом с целью коррекции прогрессирующего развития эндотоксикоза и органных дисфункций. Усовершенствована методика озонотерапии с указанием рекомендуемой дозы озона у данной категории больных. Установлено снижение госпитальной летальности при проведении внутриаортальной озонотерапии за счет уменьшения доли дыхательной, почечной и печеночной дисфункций в структуре ведущих причин летальных исходов.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику реанимационного и хирургических отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, используются при проведении занятий на кафедре № 17 Института ФСБ России.
Положения, выносимые на защиту.
При прохождении озонированного физиологического раствора через инфузионную систему происходит распад озона и, вследствие этого, уменьшается концентрация растворенного озона. Для уточнения дозы озона, получаемой больным, необходимо проводить динамическое определение концентрации озона в физиологическом растворе на «конце» инфузионной системы.
Внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде не сопровождаются ранним детоксицирующим эффектом и коррекцией органных дисфункций у больных перитонитом.
Внутриаортальные инфузии озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде, по сравнению с внутривенными, способст-
вуют более быстрому купированию эндотоксикоза за счет перевода высокомолекулярной фракции ВНиСММ в вещества с меньшей молекулярной массой и восстановления почечной экскреции катаболического пула эндотоксинов.
4. Введение озонированного физиологического раствора в аорту повышает безопасность озонотерапии у больных перитонитом, способствует поддержанию компенсаторных механизмов детоксицирующей и метаболической функции легких и коррекции органных дисфункций.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
Втором съезде ассоциации анестезиологов - реаниматологов Центрального федерального округа «Экстренная анестезиология и интенсивная терапия послеоперационного периода» (Москва, 2005);
Втором съезде ассоциации анестезиологов — реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005);
Девятом международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005);
Шестой Всероссийской научно-практической конференции «Озон в
биологии и медицине»(Нижний Новгород, 2005)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе. 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников (из них 187 отечественных и 63 зарубежных). Работа содержит 54 таблицы и 23 рисунка.
Роль естественных детоксикационных систем в формировании синдрома эндогенной интоксикации
Возможность выживания организма в условиях генерализованной хирургической инфекции, развивающейся по законам септического процесса, в значительной мере зависит от состояния систем естественной детоксикации организма. В настоящее время принято выделять три взаимосвязанные функциональные системы, обеспечивающие защиту внутренней среды организма от повреждающего действия различных экзо- и эндогенных токсических факторов (107): 1) монооксигеназная система печени; 2) иммунная система; 3) экскреторная система.
В основе функционирования монооксигеназной системы, участвующей в биотрансформации низкомолекулярных неорганических и органических ксенобиотиков, лежит универсальный электрохимический принцип, заключающийся в окислении гидрофобных токсических веществ с превращением их в гидрофильные нетоксичные соединения, легко вступающие в последующие метаболические реакции или выводящиеся экскреторными органами (189). Механизм реакций ферментативного электрохимического окисления, происходящего преимущественно в печени и связанного с функцией цитохрома Р-450, в настоящее время достаточно полно расшифрован (195). Простейший детоксицирующий цикл осуществляется всего двумя биомолекулами - альбумином и цитохромом Р-450. Альбумин выполняет транспортную функцию, цитохром Р-450 - окислительную. Попавшие в организм извне гидрофобные вещества (RH) соединяются с альбумином и в виде комплекса (RHA), а также в свободном виде транспортируются в печень. В ней на цитохроме Р-450 в мембранах эндоплазматической сети происходит окисление ксенобиотиков, которые в виде комплекса (ROHA) или в свободном виде (ROH) поступают в экскреторные органы и удаляются.
Многие исследователи отмечают ведущее место поражения легких и их многочисленных функций в формировании СПОН (91, 136). Исследования последних лет выявили важную роль легких в процессах детоксикации организма. Выяснилось, что легкие осуществляют контроль за уровнем ряда эндогенных биологически активных веществ и токсинов (164, 167). Детоксицирующим системам легких принадлежит особо важная роль при патологических состояниях, сопровождающихся выраженной токсинемией эндогенного происхождения (острый перитонит, сепсис, ожоговый и травматический шок) (171). Это обусловлено тем, что в малом круге кровообращения, наряду с метаболизмом бактериальных токсинов происходит инактивация и синтез многих биологически активных веществ, "ответственных" за развитие синдрома полиорганной недостаточности. Так, легкие метаболизируют брадикинин, серотонин, ацетил-холин, норадреналин, простагландины Еь Е2, F2H, лейкотриены, адениловые нуклеотиды; при этом активируются или синтезируются заново ангиотензин I, простагландины Аь А2, тромбоксан В2 (43). По сравнению с печенью легкие более активный по отношению к биологически активным веществам орган: их объемный кровоток превышает печеночный в 4 раза. Поэтому степень инактивации легкими, например, серотонина, в 3 раза выше, чем в печени, хотя содержание моноаминоксидазы в последней больше в 11 раз.
Полноценное рассмотрение патогенеза критических состояний, в особенности обусловленных генерализованной инфекцией, на современном этапе невозможно без анализа иммунных сдвигов. Это связано не только с иммунной недостаточностью, развивающейся под действием различных эндогенных и экзогенных факторов и приводящей к неконтролируемому распространению инфекционного агента, но и не в меньшей мере с развитием дисфункции различных звеньев иммунореактивной системы, что сопровождается агрессией против тканей собственного организма. Патологическая продукция туморнекротизи-рующего фактора и цитокинов макрофагами и лимфоцитами, активация комплемента и полиморфноядерных нейтрофилов с последующим генерализованным повреждением эндотелия и развитием ДВС-синдрома и ряд других моментов послужили поводом для признания синдрома полиорганной недостаточности при хирургическом сепсисе аутоиммунным состоянием (70, 196, 208). В связи с этим необходимо отметить, что одним из главных зффекторных механизмов, с помощью которых иммунокомпетные клетки реализуют свой цито-токсический эффект в отношении бактерий и поврежденных структур собственного организма (а в условиях патологии - и в отношении нормальных структур), являются реакции гидроксилирующего окисления с генерацией активных форм кислорода. Данный факт с одной стороны подтверждает универсальность электрохимического принципа функционирования живых систем, а с другой -открывает определенные перспективы в моделировании функций данного компонента системы детоксикации.
Третьим важнейшим звеном единой системы естественной детоксикации организма является выделительная система. К органам выделительной системы относятся почки, желудочно-кишечный тракт, потовые и сальные железы и альвеолярный аппарат легких. Главным органом экскреции являются почки, выполняющие также эндокринные и метаболические функции (168). С мочой выводятся излишки воды, конечные продукты белкового обмена, электролиты (калий, натрий, хлориды, сульфаты, фосфаты). Водорастворимые продукты биотрансформации ксенобиотиков также выводятся с мочой. Почечный путь является основным для выделения продуктов протеолиза комплексов "антиген-антитело" и "переваренных" фагоцитами остатков бактерий, вирусов, простейших, а также неметаболизируемых и спонтанно трансформирующихся в организме чужеродных веществ. Возможность почечной экскреции для каждого вещества напрямую зависит от его гидрофильности, поскольку большинство гидрофобных соединений независимо от их химической природы подвергается облигатной реабсорбции в проксимальных канальцах.
Все детоксицирующие системы организма тесно взаимосвязаны, при этом роль "посредника" между ними выполняет система связывания и транспорта токсических веществ (166), основными функциональными единицами которой являются находящиеся в циркулирующей крови белки и форменные элементы. Главная роль в транспорте различных токсинов и метаболитов принадлежит плазменным белкам, из которых основную нагрузку несут альбумины (48, 225). Ассоциация альбумина с другими молекулами изменяет свойства транспортируемых веществ, при этом уменьшаются и их токсические свойства (120). Кроме того, образование комплекса альбумин-токсин препятствует генерализации процесса интоксикации, способствует транспорту токсинов к органам естественной детоксикации. Связывающая способность альбумина распространяется и на токсические вещества, находящиеся во внеклеточном пространстве. Следует отметить, что количество "центров связывания" альбумина ограничено, поэтому при достаточно массивном поступлении токсинов в кровоток часть их может оказаться несвязанной, что приводит к усилению их патологического эффекта. Кроме того, конкурентные взаимодействия приводят к вытеснению из "центров связывания" и накоплению в патологических концентрациях биологически активных веществ, обычно транспортируемых альбумином (гормонов, ферментов, билирубина, лекарственных препаратов и др.). В связи с этим коррекции белоксинтетической функции печени, белково-энергетической недостаточности, транспортной функции циркулирующего альбумина, а также транс-фузионной коррекции гипопротеинемии и гипоальбуминемии придается большое значение.
Методика проведения внутриаортальной инфузионной терапии, приготовления и инфузии озонированного физиологического раствора
Больным 3-й группы (19 человек) проводилось в течение 22 минут внутривенное введение 200 мл ОФР на фоне внутриаортальной терапии. Больные этой группы внутривенно однократно получали 0,5 мг озона, доза озона составила 6,8 мкг/кг/сутки.
4-ю группу составили 27 больных, у которых внутриаортальная терапия дополнялась внутриаортальным введением 200 мл ОФР в течение 30 минут. Однократная доза вводимого озона составила ОД 8 мг или 2,3 мкг/кг/сутки.
В 5-й группе (23 пациента) наряду с внутриаортальной инфузией лекарственных средств применялось внутриаортальное введение 200 мл ОФР в течение 22 минут. Больные этой группы внутривенно однократно получали 0,5 мг озона, доза озона составила 6.8 мкг/кг/сутки.
22 больным 6-й группы проводилось последовательное двукратное вве-дение 200 мл ОФР. Продолжительность каждой инфузии ОФР - 22 минуты. Количество внутриаортально вводимого озона - 1 мг. Доза озона - 13,8 мкг/кг/сутки.
У пациентов 7-й группы (31 больной) внутриаортально двукратно вводи-лось 200 мл ОФР. Продолжительность инфузии 200 мл ОФР - 12 минут. Количество внутриаортально вводимого озона - 1,4 мг. Доза озона - 18 мкг/кг/сутки. Продолжительность озонотерапии у больных 2-7 групп была одинаковой и составляла 5 суток.
В качестве критерия объективизации тяжести состояния пациентов использованы шкалы APACHE II (218), SOFA (35) и МИЛ (210,223), как наиболее доступные и, вместе с тем, надежные и информативные (таблицы 3, 4 и 5). Прогнозируемая летальность в процентах рассчитывалась по формуле (223). летальность (%) = (0,065 х (МИП)2) — (0,38 х МИЛ) — 2,97 2.2. Методика проведения внутриаортальной инфузионной терапии, приготовления и инфузин озонированного физиологического раствора
В течение первых 8-12 часов после перевода больного из операционной в отделение реанимации и коррекции грубых нарушений гемодинамики по методике Сельдингера чрезбедренным доступом проводилась катетеризация аорты рентгеноконтрастным катетером с установкой катетера на уровне Туп, что подтверждалось рентгенографией органов грудной клетки. После подтверждения правильности установки катетера проводилась его фиксация и начиналось введение препаратов в аорту со скоростью до 400 мл/час. При этом суточный объем инфузии составлял 50-60 мл/кг. Продолжительность проведения внутриаортальной терапии у больных исследуемых групп составляла от 8 до 19 суток (средняя продолжительность - 10,1 суток). Препараты крови и жировые эмульсии вводились внутривенно. Препараты в аорту вводились с помощью инфузо-мата или специального аппарата для программируемой инфузии «FM controller», состоящего из нескольких инфузоматов и шприцов-дозаторов, управляемых с помощью компьютерной приставки, что позволяет определять порядок постоянных и болюсньгх введений фармакологических препаратов.
Приготовление ОФР осуществлялось на аппарате «УОТА ЇМ». Контроль концентрации озона в ОФР во флаконе и инфузионной системе проводили с помощью встроенного в аппарат спектрофотометрического измерительного блока.
Изменения показателей системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы у больных перитонитом в зависимости от внутривенного и внутриаортального введения озонированного физиологического раствора
В 90-х годах прошлого века совокупность экспериментальных данных, полученных с использованием многоуровневого подхода (мембраны эритроцитов, изолированные сердца, целостный организм), комплекса биохимических, биофизических и функциональных методов позволили сделать заключение о том, что интенсивность и направленность процесса ПОЛ определяется концентрацией озона (89).
При рассмотрении динамики ДК венозной крови был отмечен их рост у больных всех исследуемых групп (табл. 20, рис. 12). В 1-й группе достоверное увеличение этого показателя происходило на третьи послеоперационные сутки, достигало максимума к пятым суткам, составляя в процентном отношении к исходным значениям 26,44%.
Больные 2-й и 4-й групп получали одинаковую дозу озона. При этом в 4-й группе уровень ДК, хотя и возрастал относительно исходных значений на 19,7%, на пятые сутки после операции был достоверно ниже на 18,2%, чем во второй группе на сравниваемом этапе исследования. На десятые сутки эта цифра различалась на 9,8%. Следовательно, при равнозначной дозе озона внутривенное введение озона с ОФР приводит к более активной липопероксидации, чем внутриаортальное.
У больных 3-й группы рост ДК венозной крови начинался уже на вторые послеоперационные сутки - на 17,3%. На пятые сутки темпы роста достигали максимума. Рост относительно исходных значений составлял 45,6%о. Даже к десятым суткам, через пять суток после окончания внутривенной озонотерапии, у больных этой группы сохранялось повышение уровня ДК на 40,2% по сравнению с данными при поступлении. Это свидетельствует об избыточной активации продукции ДК при проведении озонотерапии увеличенными до 6,8 мкг/кг/сут дозами озона вводимыми внутривенно. 101-Я группа н2-я группа В 3-я фуппа О 4-я группа ш5-и группа 6-я группа П7-я группа
Рис. 12. Динамика ДК венозной крови у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.
Примечание: ) - достоверность различий относительно значений при поступлении, (р 0,05); 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р 0,05)
В то время как у больных 5-й группы, которые в ходе исследования получали такую же дозу озона внутриаортально, рост ДК относительно исходных значений достоверно начинался только на пятые сутки исследования - 3,2%. На вторые же сутки в 5-й группе этот показатель достоверно ниже, чем в 3-й на 12,1%, на третьи сутки - на 19,7%, на пятые - на 26,1%. На десятые сутки в 5-й группе достоверного изменения уровня ДК относительно значений при поступлении не выявлялось, но относительно значений 3-й группы этот показатель был ниже на 12,7%.
В 6-й и 7-й группах, в которых больные получали самые высокие дозы озона, достоверный рост ДК начинался на вторые сутки после операции -11,2% и 14,2% соответственно. На пятые послеоперационные сутки в 6-й груп пе рост составлял 14,6%, а в 7-й - 19,7% относительно исходного уровня ДК. Однако на десятые сутки после операции достоверные различия определялись только с 3-й группой больных: в 6-й группе уровень ДК на 28,6% ниже, чем в третьей, а в 7-й - на 22,4%.
Рост ДК происходил во всех исследуемых группах. Однако при внутри-аортальном введении озона степень роста процессов липопероксидации была менее выражена, чем в группах с внутривенным введением ОФР. Возможно, это связано с нивелированием процессов образования продуктов ПОЛ при прохождении их через микроциркуляторное русло органов брюшной полости и в последующем через печеночную паренхиму, активно участвующую в процессах регулирования системы ПОЛ/АОС.
Динамика ТК во многом повторяет таковую при изучении ДК (табл. 21). Во 1-й и 2-й группах достоверных изменений уровня ТК в процессе исследования выявлено не было.
Динамика детоксицирующей функции легких при внутривенной и внутриаортальной озонотерапии перитонита
Для объективизации детоксицирующей функции нами использован индекс легочной детоксикации (ИЛД), определяемый как отношение разницы венозной и артериальной токсичности к токсичности венозной крови в процентах. Этот показатель позволяет более независимо от уровня венозной токсемии оценивать степень снижения того или иного маркера эндотоксикоза при прохождении его через малый круг кровообращения (65, 184).
ВНиСММ вен.кр. - ВНиСММ арт.кр.
ИЛД= х 100%
ВНиСММ ве1,кр.
Нарушение процессов детоксикации в легочной паренхиме отмечены с первых послеоперационных суток у больных всех исследуемых групп (табл. 37, рис. 19). Снижение ВНиСММ плазмы достоверно во всех группах и в 1-й группе составляло 23,7% относительно значений при поступлении уже в первые сутки терапии. К третьим суткам значение ИЛД становилось отрицательным, снижаясь по отношению к исходному уровню на 134,3%, в пятые сутки -на 174,5%. И, хотя на десятые сутки снижение составляло 168,7%, т.е. меньше чем на пятые сутки, ИЛД оставался отрицательным. Данный факт свидетельствует о повреждении биологического фильтра легочной ткани с развитием синдрома острого легочного повреждения. Причиной нарушения детоксицирующей функции легких в этом случае могли быть вымывающиеся при реперфузии из микроциркуляторного русла кишечника и других органов брюшной полости эндотоксины, что особенно опасно при ретикулоэндотелиальной недостаточности у больных с СПОН (137, 188, 189).
2-я и 4-я группа сравнимы по дозе озона, получаемой больным внутривенным и внутриаортальным путем. Значения ИЛД достоверно снижались уже с первых суток и становились отрицательными на третьи послеоперационные сутки в обеих группах. В процентном выражении - 135,3% и 132,2% соответственно. На пятые сутки снижение произошло уже на 170,2% и на 134,2%. Кроме того, определялось достоверное различие межгрупповых значений ИЛД -18,4%, то есть можно говорить о том, что к пятым суткам озонотерапии степень декомпенсации детоксицирующей функции легких выше в группе с внутривенным введением озона. Однако на десятые сутки достоверных межгрупповых различий в сравниваемых группах не определялось. ИЛД оставался отрицательным.
У пациентов 3-й группы темпы снижения ИЛД были максимальны. Они принимали отрицательные значения уже с третьих суток, что свидетельствовало о декомпенсации детоксицирующей функции легких по ВНиСММ плазмы. К пятым суткам ИЛД снизился на 227,9%. На десятые сутки восстановления детоксицирующей функции легких у больных третьей группы не происходило. Скорость снижения ИЛД сохранялась высокой на всем протяжении мониторинга этого показателя, что косвенно подтверждает зависимость повреждения легочной паренхимы не только от повышенной детоксицирующей нагрузки (44, 88), но и дополнительное повреждение функции легочной детоксикации внутривенно вводимым озоном в дозе 6,8 мкг/кг/сут.
Оі-н группа И 2-я группа В 3-я группа в 4-я фуппа Ш5-я группа 0 6-я группа 17-я группа
Рис. 19. Динамика индекса легочной детоксикации по ВНиСММ плазмы у больных исследуемых групп, % изменений относительно значений при поступлении.
Примечание:0- достоверность различий относительно значений при поступлении, (р 0,05); 1,2,3,4,5,6,7 - достоверность различий относительно сравниваемых групп на одинаковых этапах исследования, (р 0,05)
Пациенты 5-й группы получали такую же дозу озона, как и пациенты в 3-й группе, но путем внутриаортальной инфузии. При этом отрицательные значения ИЛД регистрировались только на пятые сутки после операции. Снижение ИЛД относительно исходных значений составляло 115,7%, что на 112,5% достоверно выше, чем у пациентов 3-й группы. На десятые сутки ИЛД всё ещё оставался отрицательным, но был достоверно выше, чем в 3-й группе на 112,4%. Динамика ИЛД в 5-й группе по сравнению с 3-й говорит о преимуществах внутриаортального введения озонированного физиологического раствора с высокими концентрациями озона, что позволяет минимизировать отрицательное влияние озонотерапии на детоксицирующую функцию легких.
При рассмотрении данных полученных при проведении озонотерапии с наиболее высокими дозами озона (6-я и 7-я группы больных), отмечалось, что ИЛД, несмотря на снижение, оставался положительным на протяжении всего периода наблюдения. В 6-й группе скорость снижения ИЛД по ВНиСММ венозной плазмы была достоверно выше, чем в 7-й. На пятые сутки 81,2% и 70,4% соответственно, а на десятые послеоперационные сутки 78,8% и 44,1%. Такая динамика, возможно, связана со снижением детоксицирующей нагрузки на легочную паренхиму при внутриаортальной терапии в дозе 13,8 мкг/кг/ и 18 мкг/кг/сут (6-я и 7-я группы больных).
Таким образом, изучение динамики ИЛД по ВНиСММ венозной плазмы показало, что при внутриаортальном введении ОФР с высокими дозами озона определяется меньшее повреждающее действие на легочную паренхиму при сохранении детоксицирующего эффекта озонотерапии, определяемого по ВНиСММ венозной плазмы.
![Патогенетическое обоснование применения антигипоксантов и гепатопротекторов в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4368/196072.png "Патогенетическое обоснование применения антигипоксантов и гепатопротекторов в комплексном лечении перитонита у гинекологических больных (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Кравченко Варвара Александровна")
![Патофизиологическое обоснование применения озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4279/206562.png "Патофизиологическое обоснование применения озонированного физиологического раствора в послеоперационном периоде у больных с новообразованиями головного мозга [Электронный ресурс] Лебедь Сергей Леонидович")
