Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний во всех развитых странах, где ею страдают от 20 до 30 % взрослого населения. За последние два десятилетия в России отмечается увеличение смертности от инсультов мозга и ишемической болезни сердца (ИБС), являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсультов занимает одно из первых мест в Европе: среди мужчин 45-74 лет 87,5 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на инсульты и ИБС, а доля этих заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8 % (уженщин соответственно 85 % и 45,4 %).
Проведение суточного мониторирования артериального давления (АД) показало, что уровень АД - динамичный показатель и колеблется в течение суток как у здоровых, так и у больных АГ. Эти колебания АД как в сторону повышения, так и снижения могут достигать выраженных (экстремальных) значений, особенно у больных АГ, и представлять для них реальную угрозу (Горбунов В.М., 1997; Хирманов В.Н., 2000; Тюрина Т.В., 2002).
Вариабельность суточного АД у больных артериальной гипертензией имеет прямую корреляцию с частотой тяжелых осложнений (мозговой инсульт, внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда), а так же с наличием и степенью поражения органов-мишеней (Deveruex R.B., Pickering T.G., 1991; Meredith P.A., PerloffD., Mancia G. etal, 1995).
Причины и механизмы суточных колебаний АД не до конца
выяснены. Ряд предыдущих исследований ( Pagani М., 1986;
Куклин С.Г., 1990, 2003) указывают на значимую роль в суточной
вариабельности АД изменения яігтирнп^тк регатятитдапй нервной
і РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ!
3 | БИБЛИОТЕКА |
системы (ВНС). Методика оценки вариабельности сердечного ритма
(ВРС) дает возможность отслеживать изменение активности ВНС на
протяжении суток. Такие исследования проводились рядом авторов
(Guzzetti S., Piccaluga Е., Casati Ret al, 1988; Chakko S., Mulingtapang R.F.,
Huikuri H.V. etal, 1993; Forland R, Guzzetti S., 1990), однако в основном
в виде одноразовой, кратковременной оценки вариабельности
сердечного ритма. До сих пор не проводилась длительная непрерывная
оценка динамики состояния ВНС непосредственно перед и во время
эпизодов кратковременных колебаний АД. Все вышеизложенное
послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы (08) «Изучение патогенетических состояний сердечнососудистой системы. Разработка современных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения на 2001-2005 годы» РАМН и Министерства здравоохранения РФ по теме «Динамика функциональных состояний при краткосрочных эпизодах нестабильного течения артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца».
Цель исследования: изучить взаимосвязи между экстремальными колебаниями АД и активностью вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью и гипертоническим вариантом хронического гломерулонефрита. Задачи исследования:
Изучить суточный профиль АД и синхронную динамику структуры сердечного ритма при 48-часовом одновременном мониторировании АД и ЭКГ.
Оценить типологию изменений активности ВНС перед эпизодами экстремальных колебаний АД и разработать количественные критерии
типов реакции ВНС, используя спектральные характеристики сердечного ритма.
3. Определить взаимосвязь между активностью вегетативной нервной системы и вариабельностью АД.
Научная новизна. Впервые одновременно в течение 48 часов определялась структура вариабельности АД и активности ВНС у больных ГБ и ХГН.
Установлено, что у большинства пациентов с ГБ возникают
значительные изменение активности симпатического и
парасимпатического отделов ВНС перед экстремальными колебаниями АД. Впервые выявлены различия вегетативного «обеспечения» краткосрочных повышений АД у больных ГБ при нормальной и повышенной вариабельности АД: при нормальной вариабельности доминирует симпатикотонический тип реакции ВНС, а при повышенной -вегетативнонеопределенный.
У больных ХГН, как и при ГБ, перед экстремальными колебаниями АД активность ВНС значительно изменялась в 67,5 % случаев.
Определены особенности вегетативного «обеспечения»
кратковременных экстремальных колебаний в зависимости от суточного ритма при ГБ и ХГН. У больных ГБ в дневное время эпизоды колебаний АД по симпатикотоническому типу протекают с большими амплитудами, чем ночью; наибольшие значения АД у пациентов с ХГН также фиксируются в дневное время, но сопровождаются выраженной активацией парасимпатического отдела ВНС.
Практическое значение работы. При лабильном течении АГ синхронное мониторирование АД и кардиоинтервалограммы, с определением в последней высокочастотной (HF) и низкочастотной (rF) колебательных компонент, позволяет по их экстремальному росту
предполагать возникновение существенных колебаний АД. У больных ГБ наибольшей амплитуды повышений АД в дневное время можно ожидать после появления признаков симпатико-адреналовой активации, а у больных ХГН после появления выраженной активации парасимпатического отдела ВНС. Это позволяет наметить дифференцированные подходы к ведению больных. Основные положения, выносимые на защиту:
1. На протяжении 30 минут перед эпизодами кратковременных
экстремальных колебаний АД при ГБ и ХГН выявлены три основных
типа сдвигов в активности ВНС: симпатикотонический,
парасимпатикотонический,вегетативнонеопределенный.
2. При исходно нормальной и повышенной вариабельности АД при ГБ
выявлены достоверные различия в вегетативном сопровождении
эпизодов экстремальных повышений АД: при нормальной вариабельности
АД в 50 % случаев регистрируется увеличение активности симпатического
отдела ВНС, в то время как при повышенной вариабельности АД чаще
встречается вегетативнонеопределенная реакция ВНС (55 % случаев).
3. При гипертоническом варианте ХГН, как и при ГБ, значительная часть колебаний АД сопровождается экстремальными изменениями состояния активности ВНС.
Публикации и внедрение в практику. По материалам исследования опубликовано 10 научных работ. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и терапевтического отделений ДКБ № 1, в работу нефрологического отделения ОКБ №1 и используются в учебном процессе на кафедрах Иркутского института усовершенствования врачей.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, ноябрь 2000 г.), конференции, посвященной 25-летию нефрологической службы Иркутской области (апрель 2001 г.) и на Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» (Москва, июнь 2001 г.). Объем и структура. Диссертация изложена на 134 страницах (собственно текста 100 страниц), состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций и выводов, иллюстрирована 12 рисунками и 34 таблицами. Список литературы содержит 195 источников, из них - 112 отечественных и 83 иностранных авторов. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
