Введение к работе
Актуальность темы. Согласно эпидемиологическим данным, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает занимать ведущее место в мире по своей распространенности, высокому уровню смертности и инвалидизации взрослого работоспособного населения промышленно развитых стран, в том числе и России. В 2011 г. доля болезней системы кровообращения среди всех случаев смертности составила 55,9% (753,0 случаев на 100 тыс. населения). Проблема лечения ИБС остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения.
Несмотря на громадный прогресс, как в медикаментозном, так и особенно в хирургическом лечении ИБС за последние 25 лет, исследования в этом направлении идут все нарастающими темпами. Наиболее популярными методами лечения ИБС в настоящее время являются хирургические (коронарное шунтирование (КШ)) и эндоваскулярные (транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) и стентирование коронарных артерий (КА)).
По данным Европейского института сердца, в последние годы доля эндоваскулярных методов лечения прогрессирующе увеличивается по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда. Процедура восстановления адекватного коронарного кровотока является логическим звеном в лечении больных ИБС, позволяет быстро и эффективно восстановить трудоспособность и снизить риск возникновения осложнений.
Широкое применение стентирования КА в современной клинической практике отражает его высокую эффективность в купировании симптомов стенокардии и увеличении продолжительности жизни. Внедрение в 2001-2003 гг. стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием открыло новые перспективы в лечении больных с атеросклеротическим поражением венечного русла. В настоящее время в мире ежегодно выполняется около 2 млн. эндоваскулярных процедур. В России, по данным Российского научного общества рентгеноэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, в 2011 г. было выполнено 62329 коронарных ангиопластик, а частота применения стентов с антипролиферативным покрытием составила 44,3%. Тем не менее, срок применения данных стентов составляет всего около 5 лет, поэтому дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов позволят сделать окончательные выводы об их эффективности.
Актуальным и недостаточно освященным в современной научной литературе является вопрос, каким образом коронарное стентирование влияет на частоту рецидивов стенокардии, частоту повторного инфаркта миокарда (ИМ), уровень качества жизни (КЖ), динамику коронарной и сердечной недостаточности (СН), и самое главное, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства.
Перечисленные обстоятельства определяют актуальность выбранной темы и целесообразность проведения данного исследования.
Цель исследования. Изучить антиишемическую эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием: паклитакселем, сиролимусом и трапидилом; оценить эффективность вторичной профилактики у больных ИБС.
Задачи исследования:
-
На основе длительного (2-х летнего) проспективного клинически- и ангиографически контролируемого исследования изучить особенности течения ишемической болезни сердца с анализом частоты возврата стенокардии после коронарного стентирования у больных со стабильной стенокардией.
-
Изучить в сравнительном исследовании антиишемическую эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием: паклитаксел- и сиролимус-элюирующих стентов.
-
Оценить антиишемическую эффективность трапидил-элюирующих стентов у больных ИБС со стенокардией напряжения.
-
Оценить диагностическую значимость динамики концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО при рестенозировании коронарных стентов у больных ИБС через 14 месяцев проспективного наблюдения после стентирования КА на фоне длительной вторичной профилактики дислипопротеидемии.
Научная новизна. Изучены особенности прогрессирования коронарного атеросклероза в предотвращении ИБС при рецидивах стенокардии и не эффективной антиишемической терапии, а также после успешной коронарной эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием: паклитаксел-, сиролимус- и трапидил-элюирующих стентов по данным длительного (23,4±11,8 месяцев) когортного (n=178 пациентов) проспективного клинически и ангиографически контролируемого исследования.
В сравнительном аспекте изучена частота рецидивов стенокардии и прогрессирования стенозирующего коронарного атеросклероза (по данным селективной коронароангиографии) после использования трех различных видов стентов с лекарственным покрытием, установлена эффективность коронарной реваскуляризации.
В постпроцедуральном периоде отдаленной проспекции пациентов, подвергшихся успешной эндоваскулярной реваскуляризации стентами с лекарственным покрытием высокая степень избыточной активации цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- ассоциируется с прогрессированием стенокардии, а также рестенозами стентов (по данным селективной коронароангиографии).
Установлено, что у пациентов, перенесших успешную имплантацию коронарных стентов, длительная профилактическая коррекция гиперхолестеринемии статинами, наряду с улучшением липидного спектра крови, существенно снижает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за счет плейотропных эффектов статинов, обусловленных вероятнее всего ингибированием локального воспаления в атероматозно измененных коронарных артериях, а также за счет супрессии избыточно активированных провоспалительных цитокинов.
Теоретическая и практическая значимость. Получены оригинальные научные факты фундаментального характера, которые раскрывают новые, не известные ранее патогенетически значимые закономерности ишемического ремоделирования целевых артерий коронарного русла и миокарда. В частности, стенозирование ПНА в 38% случаев, ПКА – в 30% и ОА – в 8,4%, а также развитие постинфарктного ремоделирования миокарда с развитием аневризмы ЛЖ – у 3% больных на фоне развития ХСН II-III ФК у - 52% пациентов. У больных ИБС, подвергшихся успешной эндоваскулярной реваскуляризации тремя видами стентов с лекарственным покрытием дан сравнительный анализ антиишемической эффективности: сиролимус-элюирующего стента, используемого в широкой кардиологической практике около 10 лет и положительно зарекомендовавшего себя у кардиологов, а также использование двух других новых видов стентов – паклитаксел-элюирующих и трапидил-элюирующих стентов, внедряемых в кардиологическую практику России в последние годы. Установленная антиишемическая эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации с использованием этих стентов, выявленные закономерности рецидивов стенокардии и рестенозов стентов, закономерности коронарного ремоделирования с прогрессированием ишемической дисфункции миокарда и нарастанием степени тяжести коронарной недостаточности могут быть положены в основу разработки инновационных подходов к прогнозированию факторов риска неблагоприятного течения ишемического ремоделирования миокарда, а также для разработки эффективных патогенетически обоснованных и экономически рациональных способов вторичной профилактики ИБС.
Сравнительная оценка научных данных относительно антиишемической эффективности, закономерностей рестенозирования стентов, особенностей редукции коронарного русла “de novo” в процессе длительного (23,4 мес и более) проспективного наблюдения после успешной имплантации в КА при использовании 3-х различных видов стентов с лекарственным покрытием представляется исключительно важной, поскольку позволяет объективизировать надёжность прогноза в определении ангиографической и кардиохирургической тактики лечения ИБС с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Это позволит минимизировать возможные последствия таковых.
Выявленные плейотропные эффекты статинов в процессе длительной профилактической терапии коронарного атеросклероза обосновывают факты фундаментального характера о целесообразности специфической целевой профилактической терапии, предусматривающей ингибицию избыточной активации провоспалительных цитокинов, направленной на улучшение качества жизни и выживаемости пациентов в отдаленные периоды наблюдения после успешной имплантации стентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Коронарная эндоваскулярная реваскуляризация с использованием стентов с лекарственным покрытием: паклитаксел-, сиролимус- и трапидил-элюирующих стентов у больных ИБС, с ишемической и/или постинфарктной дисфункцией миокарда обеспечивает высокую антиишемическую эффективность непосредственно после выполнения процедуры; в отдаленном периоде (через 23,4 мес): для Paclitaxel стентов – 64,2%, Sirolimus стентов – 56%, Trapidil стентов – 66%.
-
Причины развития рецидивов стенокардии, повторных ИМ в отдаленном периоде наблюдения являются следующие: у пациентов с имплантацией паклитаксел-элюирующих стентов - рестенозы стентов 9,4%, прогрессирование коронарного атеросклероза в нестентированных участках артерии (КА de novo) – 15,1%, сочетание рестеноза стента и стеноза КА de novo 11,3%; у сиролимус-элюирующих стентов - рестенозы стентов 7%, прогрессирование коронарного атеросклероза в нестентированных участках артерии (КА de novo) – 33%, сочетание рестеноза стента и стеноза КА de novo 4%; у трапидил-элюирующих стентов - рестенозы стентов 10%, прогрессирование коронарного атеросклероза в нестентированных участках артерии (КА de novo) – 12%, сочетание рестеноза стента и стеноза КА de novo 12%.
-
Представленные результаты оценки антиишемической эффективности трех видов стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС, с ишемической и/или постинфарктной дисфункцией миокарда, через 23,4 мес проспекции отражают потребность в повторной коронарной реваскуляризации: после имплантации Paclitaxel стентов – у 35,8% пациентов, Sirolimus стентов – у 44%, Trapidil стентов – в 34% случаев. После имплантации паклитаксел-элюирующих стентов частота рестенозов стентов – 20,7%, частота вторичной комбинированной конечной точки – 37,8%; после имплантации сиролимус-элюирующих стентов частота рестенозов стентов составила – 11%, частота вторичной комбинированной конечной точки – 51%; после имплантации трапидил-элюирующих стентов частота рестенозов стентов составила – 22%, частота вторичной конечной точки – 28%.
-
Через 14 месяцев наблюдения концентрация ИЛ-1 в группе с рецидивом стенокардии в 2 раза была выше, чем у больных свободных от стенокардии, наблюдался значительный прирост концентрации ИЛ-6 на 86,2%, концентрация ФНО также значительно возросла на 64%. Прием статинов большинством пациентов 2 группы (без рецидива стенокардии) привел к значительному снижению уровней ТГ и ХС ЛПНП (на 13,8 и 17% соответственно; р=0,04, р=0,01). Это обеспечило низкую, по сравнению с 1-й группой, частоту прогрессирования атеросклероза КА (17,6% против 65,2%, р=0,005), отсутствие рестенозирования стентов (р=0,05) и стенозов de novo (р=0,03).
Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения и в клинике Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, а также в отделении «сердечной недостаточности» ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН г. Томска. Используются в учебном процессе на семинарах и в лекционном материале для клинических ординаторов и аспирантов в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2011); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Личный вклад. Автор осуществляла планирование исследований, отбор пациентов на эндоваскулярную коронарную реваскуляризацию. Самостоятельно осуществляла длительное проспективное наблюдение тематических больных. Формировала основные когорты исследованных больных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно на этапах проспективного наблюдения выполняла эхокардиографические исследования, провела научный и статистический анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, результаты исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация содержит 21 таблицу и иллюстрирована 17 рисунками. Список литературы включает 203 источника, из них 35 отечественных и 168 зарубежных авторов.
