Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 42
ГЛАВА III. Клиническая характеристика изучаемой группы новорожденных, транспортированных в реанимационное отделение водкб № 1 г. Воронежа 51
ГЛАВА IV. Сравнительная характеристика шкал оценки тяжести состояния CRIB, SNAP-H, TRIPS 60
ГЛАВА V. Изменение тяжести состояния у новорожденных, находящихся в критическом состоянии при межбольничной транспортировке автомобильным транспортом 73
5.1 Влияние межбольничной транспортировки на изменение тяжести состояния новорожденных 73
5.2 Оценка эффективности мероприятий, проводимых во время межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии . 83
ГЛАВА VI. Оптимизация условий межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии 88
ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Объект и методы исследования
- Сравнительная характеристика шкал оценки тяжести состояния CRIB, SNAP-H, TRIPS
- Влияние межбольничной транспортировки на изменение тяжести состояния новорожденных
- Оценка эффективности мероприятий, проводимых во время межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии
Введение к работе
Актуальность.
Заболеваемость детей, в том числе новорожденных, имеет постоянную тенденцию к повышению. На протяжении последних лет она практически удвоилась. Перинатальная (в том числе ранняя неонатальная) смертность является наиболее важным показателем, характеризующим качество медицинской помощи. Снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности в последние десятилетия в значительной мере обязано развитию детской реанимации и интенсивной терапии. (Н.Н. Володин, 2003; Ю.Е. Вельтищев, 2003)
Более 26% новорожденных с первых минут жизни нуждаются в интенсивной терапии и реанимации (Ю.И. Барашнев и др.; 1994), а более 50% имеют различные церебральные и соматические нарушения, которые вынуждают прибегать к сложным диагностическим процедурам и, нередко, сильнодействующей терапии (В.И. Шилко, В.Л. Зеленцова, Н.П. Попова, 2003; В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев 1994). Более 10 миллионов новорожденных в мире, по данным E.Thomas, M.D.Wiswell (2003), ежегодно нуждаются в оказании реанимационной помощи при рождении. Ежегодно около 650-700 новорожденных Воронежского региона нуждаются в переводе в отделение реанимации ВОДКБ№1.
Транспортировка новорожденного, тем более недоношенного, представляет дополнительный риск, заключающийся в снижении температуры тела, расстройстве дыхательных функций, аспирации, коллапсе кровеносных сосудов, ацидозе, гипогликемии и опасности транспортных происшествий (ЛК.Божков, 1983.), что, естественно, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу. По многочисленным наблюдениям, при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. (Г.М.Евтюков, 2003.)
6 До настоящего времени не внедрены унифицированные объективные методы для оценки тяжести при транспортировке новорожденных и оценки эффективности терапии; поэтому вопросы, касающиеся объёма помощи, решаются индивидуально, нередко субъективно, в зависимости от специфических особенностей каждого ребёнка. В тоже время существуют региональные особенности, влияющие на транспортировку новорожденных, в частности климатические, технические, дорожные и другие. (КХС. Шарышин, 2005; Т.Л.Гомелла, М.Д.Канигам, 1995; S. Louse Bowen, 2002.)
Закономерен интерес к поиску критериев, позволяющих на ранних этапах «предсказать» исход критического состояния новорожденного, прогнозировать выживаемость больного и его дальнейшее развитие. Оценке тяжести состояния больных детей посвящены многие работы. Это связано с большим значением фактора раннего начала интенсивной терапии у детей, по сравнению с взрослыми, ввиду быстрого прогрессирования патологического процесса. (Ю.М.Шевченко, 2000; Э.К. Цыбулькин, 1994; Е.В.Гублер 1990; 1986.) В России используется ряд автоматизированных оценочных шкал, таких как: система УКАС, экспертные автоматизированные системы серии ДИНАР (Э.К. Цыбулькин, 1994). К сожалению, значительная часть шкал не нашла широкого применения в практике оценки тяжести состояния новорождённого (громоздкость, большое количество анализируемых параметров, необходимость применения ЭВМ, невозможность получить полную информацию и пр.) Также отсутствуют данные о влиянии процесса транспортировки на основные физиологические параметры организма новорожденного.
Нами не найдено доступных данных о проведении исследований по оптимизации условий транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии: режимы ИВЛ, фиксация тела пациента, использование медикаментозных препаратов для стабилизации гемодинамики и др.
Поэтому важными являются: объективная оценка тяжести состояния новорожденных в условиях транспортировки, с целью определения возможного
ухудшения состояния после транспортировки, а также разработка мероприятий, повышающих эффективность терапии во время транспортировки и, тем самым, улучшающих прогноз. Цель исследования:
Оптимизация терапии новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при проведении транспортировки в отделение реанимации. Задачи исследования:
Определить клинические характеристики новорождённых, нуждающихся в транспортировке в отделение реанимации.
Оценить степень тяжести транспортируемых новорожденных до и после проведения транспортировки с использованием различных шкал. Определить оптимальную оценочную шкалу, при проведении транспортировки новорожденных.
Выявить влияние процесса транспортировки на основные физиологические параметры новорождённых в критическом состоянии.
Провести анализ эффективности лечебных мероприятий, внедрённых в практику проведения транспортировок новорожденных в критическом состоянии в отделение реанимации.
Новизна исследования:
Проведена сравнительный анализ предикторной способности шкал оценки тяжести состояния новорожденных (CRIB, SNAP-II, TRIPS) и определена оптимальная шкала при проведении транспортировки - шкала TRIPS.
Проведена объективная оценка тяжести состояния новорожденных, транспортируемых в отделение реанимации.
Выявлены изменения параметров жизнедеятельности у новорожденных в критическом состоянии во время проведения транспортировки автомобильным транспортом. Они заключались в выраженных колебаниях показателей центральной гемодинамики (изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на
25 мм. рт. ст.) при проведении перегоспитализации в 21,53% случаев, и изменении сатурация гемоглобина во время транспортировки у 96,92% обследованных больных.
Определен комплекс эффективных мероприятий, улучшающих параметры жизнедеятельности новорожденных во время транспортировки, таких как: использование транспортной иммобилизационнои укладки для фиксации новорожденного; внутривенное введение растворов 5% глюкозы (5-7 мл/кг веса) перед транспортировкой с целью предупреждения развития гипогликемических состояний; использование переносной кислородной системы для ручной вентиляции лёгких для предупреждения развития гипоксии . на этапах переноса больного в реанимобиль и из него; внутривенное введение промедола перед проведением перегоспитализации у новорожденных, которым; проводится искусственная вентиляция лёгких в «жёстких» режимах.
Организация оптимальной транспортировки новорожденных в критическом состоянии также нашла своё отражение в снижении летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ №1 с 16,7% в 1998 году до 6,3% в 2006 году, то есть в 2,6 раза; снижении доли досуточной летальности по отделению реанимации и интенсивной терапии ВОДКБ № 1 с 12,5% в 2001году до 8% в 2006 году, то есть в 1,5 раза.
Практическая значимость: Показано, что для объективной оценки тяжести состояния новорожденных при транспортировке целесообразно использовать оценочные шкалы, в частности, шкалу TRIPS. С целью оптимизации условий транспортировки новорождённых необходимо применять: транспортную иммобилизационную укладку - «ортез», позволяющий предупредить дислокацию в шейно — грудном отделе позвоночника; систему для ручной вентиляции лёгких, позволяющую предупредить развитие гипоксии у ребёнка во время транспортировки.
Внутривенное введение 5% глюкозы новорожденным перед проведением транспортировки уменьшает вероятность гипогликемии при поступлении в
ОРИТ; внутривенное введение промедола перед транспортировкой позволяет избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких с «жёсткими параметрами». Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены:
- в работу отделения реанимации и интенсивной терапии с выездной
неонатальной бригадой (ОРИТ) Воронежской областной детской
клинической больницы №1 (ВОДКБ№1) г. Воронежа,
— в учебный процесс для обучения студентов, интернов, клинических
ординаторов кафедры госпитальной педиатрии ВГМА им.
Н.Н.Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Транспортировка оказывает неблагоприятное воздействие на основные показатели жизнедеятельности новорожденного в критическом состоянии.
Шкала TRIPS является предпочтительной для определения тяжести состояния новорожденных при проведении их транспортировки при сравнении ее со шкалами CRIB, SNAP-П.
Применение при межбольничной транспортировке новорожденных в критическом состоянии «ортеза» для фиксации больного, системы для ручной вентиляции лёгких, внутривенного введения 5% раствора глюкозы перед транспортировкой, а также внутривенного введения раствора промедола у пациентов, которым проводится ИВЛ в «жёстких» режимах, позволяет провести перегоспитализацию без выраженных изменений показателей жизнедеятельности.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на девятом конгрессе педиатров России (Москва, 10-12 февраля 2004 г.), на десятом съезде педиатров России (Москва, 8-10 февраля 2004 г.), на десятом конгрессе педиатров
России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 6-9 февраля 2006г.) Материалы работы доложены 4 ноября 2004 года на специализированной выставке с международным участием «МЕДЭКСПО» (Воронеж, 2004 г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, зарегистрировано два рационализаторских предложения, 1 статья принята к публикации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, клинической характеристики исследуемой группы больных, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 рисунками и 24 таблицей. Список литературы включает 188 источников, из них 115 отечественных и 73 зарубежных.
Объект и методы исследования
Как уже отмечалось, для оценки изменения тяжести состояния детей во время транспортировки, в условиях отсутствия лабораторной поддержки, дефицита времени, трудности проведения измерений, наиболее подходят оценочные системы, основанные на простых показателях. A. Richard с соавт. (2001) выявили показатели, достоверно предсказывающие внутрибольничную летальность, корелирующие с осложнениями транспортировки: системное давление, частота дыхания, изменение потребности в кислороде, изменение уровня сознания.
В 2001 году была создана новая система оценки тяжести состояния TRIPS (K.S. Lee, J.A. Zupancic, 2001). Для её создания использовались истории болезни 1730 детей, рождённых вне перинатального центра в 1996-97 годах, в неонатальном возрасте транспортированные командой интенсивистов. Оценка проводилась до и после перегоспитализации. Валидизация проводилась относительно смертности в течение 7 дней после поступления. Летальность после седьмого дня не учитывалась, так как она больше связана с факторами пребывания в отделении интенсивной терапии. Оценивались в баллах: температура тела, респираторный статус, систолическое давление, ответ на внешнюю стимуляцию (раздражение). Применение данной шкалы в практике вызывает интерес, хотя требуется её калибровка с учётом местных условий, учитывая тот факт, что в различных регионах имеются различные факторы, влияющие на исход, а при наличии одних и тех же факторов, удельный вес их оказывается неодинаков.
Таким образом, вопросы возникающие при проведении перегоспитализации новорожденных детей в критическом состоянии, остаются актуальными и дискутабельными, закономерен интерес к поиску новых методов оптимальной объективной оценки тяжести состояния пациента; выявления факторов, влияющих на исход, оценки их удельного веса и, повышение эффективности последующей терапии.
Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением Ю.В. Крюков) Воронежской Областной детской клинической больницы № 1 г. Воронежа (главный врач - доктор медицинских наук А.П. Швырев), на кафедре госпитальной педиатрии педиатрического факультета (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Л. Настаушева) Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.Э. Есауленко).
В работе проведён сравнительный анализ интегральных систем оценки тяжести состояния новорожденных с выбором наиболее оптимальной шкалы для проведения перегоспитализации. Сделана попытка создания оптимального алгоритма транспортировки новорожденного в критическом состоянии в условиях Воронежской области на основании клинических и лабораторных показателей, определяющих степень тяжести: частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, кислотно-основного состояния крови. Проанализирована тяжесть и прогноз больных с учётом проведённой транспортировки, включая выживаемость.
Под наблюдением находились 143 ребёнка, в тяжёлом состоянии, которые были транспортированы в отделение реанимации и интенсивной терапии Воронежской областной детской клинической больницы № 1 в 2002 -2006 гг. из родильных домов г. Воронежа и центральных районных больниц Воронежской области. Основной причиной транспортировки детей из родильных домов была необходимость оказания больным специализированной помощи в условиях реанимационного отделения Воронежской Областной детской клинической больницы № 1.
Транспортировка больных проводилась реанимобилем («Газель», «Додж» или «Форд»), в 120 случаях (83,91%) была краткосрочной: от 10 до 25 минут, в 23 случаях (16,09%) длительность транспортировки была от 1 до 2,5 часов. Транспортировок менее 10 минут и от 25 минут до 1 часа не было в силу географических особенностей нашего региона. Перегоспитализация, то есть перевод больного из одного лечебного учреждения в другое, выполнялась одним составом реанимационной бригады, при краткосрочных транспортировках осуществлялась «на руках» медперсонала; дети были завёрнуты в прогретые до 37С пелёнки и одеяло, и зафиксированы с помощью ортеза (рационализаторское предложение № 5022 от 20 мая 2005 года; Приложение №1). Ортез — лонгета, используемая в ортопедии у взрослых больных для полужёсткой иммобилизации ноги от верхней трети бедра до нижней трети голени при тяжёлых травмах колена, операциях на костях бедра и коленном суставе. При транспортировке новорожденного, ортез нами применялся с целью минимизировать вибрационные воздействия и уменьшить вероятность дислокации в шейно — грудном отделе ребёнка во время транспортировки. Между ортезом и одеялом помещалась грелка, наполненная тёплой водой, прогретой до 38 — 40С. В холодное время года салон реанимобиля заранее прогревался до 25 - 26С. При перевозке на длительные расстояния (из центральных районных больниц), пациенты помещались в кювез. В случае необходимости, в палате интенсивной терапии родильного дома проводились стабилизационные мероприятия. В 65 случаях (45,45%) проводился непрерывный мониторинг основных физиологических показателей с момента прибытия бригады в роддом (с помощью монитора для определения АД, ЧСС, Sa02 - Agilent М3046А-1). Во время пеленания новорожденного датчик для определения сатурации гемоглобина закреплялся на стопе, манжета для определения АД, соответствующая массе и размерам ребенка, закреплялась на плече, температурный датчик помещался под спину. Значения артериального давления, частоты сердечных сокращений, капиллярной сатурации гемоглобина, кожной температуры тела регистрировались до и после транспортировки, и с пятиминутным интервалом во время её проведения.
Сравнительная характеристика шкал оценки тяжести состояния CRIB, SNAP-H, TRIPS
Вопросам оценки тяжести состояния больных детей посвящены многие работы (Ю.М.Шевченко, 2000; Э.К.Цыбулькин, 1994; Е.В.Гублер, 1990, 1986). Это связано с большим значением фактора раннего начала интенсивной терапии у детей, по сравнению с взрослыми, ввиду быстрого прогрессирования патологического процесса. В России разработаны и используются ряд автоматизированных оценочных шкал, таких как: система УКАС, экспертные автоматизированные системы серии ДИНАР (В.Е.Ломовских, В.М.Егоров, Д.П.Казаков, 1989; М.С.Скляр, ДЛ.Казаков 1992). К сожалению, значительная часть автоматизированных систем не нашла широкого применения в практике оценки тяжести состояния больного (громоздкость, большое количество анализируемых параметров, необходимость применения ЭВМ, невозможность получить полную информацию и пр.) Возросшие потребности объективизации тяжести состояния делают необходимым поиск простых, оптимальных для этой цели средств. Предложенная около 10 лет назад шкала оценки степени тяжести новорожденных - CRJB, прошла надежную валидизацию во многих странах, включая Россию (G. Parry, J. Tucker, W. Tarnov-Mordi, 2003). При оценке тяжести состояния новорожденных за рубежом и в России использовалась шкала SNAP и разработанная в 2001 году шкала SNAP-II - вторая генерация шкалы SNAP. Для оценки риска неблагоприятного исхода при транспортировке новорожденных в критическом состоянии в 2001 г. в Канаде разработана оценочная система TRIPS (K.S.Lee, J.A.Zupancic,2001), состоящая из четырех простых параметров - температуры тела, респираторного статуса, систолического артериального давления и ответа на раздражение (тактильную стимуляцию). Для её создания использовались истории болезни 1730 детей, рождённых вне перинатального центра в 1996-97 годах, в неонатальном возрасте транспортированные командой интенсивистов. Оценка проводилась до и после перегоспитализации. Валидизация проводилась относительно смертности в течение 7 дней после поступления. Летальность после седьмого дня не учитывалась, так как она больше связана с факторами пребывания в отделении интенсивной терапии.
В отечественной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные сравнительному анализу прогностической ценности различных простых оценочных систем, в том числе и TRIPS, пригодных для использования при транспортировке новорожденных в критическом состоянии, поэтому существует настоятельная необходимость сравнения различных шкал между собой и определения среди них оптимальной для оценки тяжести состояния транспортируемых новорожденных применительно к условиям Воронежского региона. Выбор такой шкалы необходим для прогнозирования ухудшения состояния новорожденных при транспортировке в отделение реанимации из лечебно-профилактических учреждений первого уровня и прогнозирования летальности среди них.
Для выбора наиболее оптимальной шкалы оценки тяжести состояния новорожденных в отделении реанимации и интенсивной тнрапии, мы сравнили предикторную способность шкалы TRIPS с предикторой способностью шкал CRIB, SNAP-П. Прогностическая эффективность оценочных систем CRIB, SNAP-II у новорожденных, находящихся в отделении реанимации была ранее доказана (И.Н. Попова, 2003; И.В. Воронина, 2004).
У всех 143 новорожденных, включенных в исследование, тяжесть состояния была оценена по всем изучаемым шкалам. При этом оценка тяжести состояния проводилась по шкале TRIPS до и после транспортировки и по шкалам CRIB и SNAP-II при поступлении в реанимационное отделение (т.е. после транспортировки).
Учитывая, что основной характеристикой любой оценочной системы, которая используется в качестве предиктора, является ее дискриминантная способность (Ruttiraann, 1994), последняя была определена для каждой из исследуемых шкал.
Для всех использованных для оценки тяжести шкал (CRDB, SNAP-П, TRIPS) были построены характеристические кривые (ROC - кривые) и подсчитан С-индекс - эквивалент площади поля под ROC — кривой (Patel Р.А., Grant В. 1999.) В качестве прогностического критерия использовали летальность новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе в первые 7 суток с момента поступления. В таблице 4.1 приведены данные о летальности в исследуемой группе больных, находившихся в отделении реанимации, в зависимости от тяжести состояния, оцененной по шкале CRIB при поступлении.
Влияние межбольничной транспортировки на изменение тяжести состояния новорожденных
Известно, что межгоспитальная транспортировка представляет фактор риска для развития осложнений у больных и раненых в критическом состоянии (MJ. Etxebarria, S. Serrano, 1998; В.В. Кичин, 1999; В.М. Будянский, О.В. Степанова, 2002; В.А. Кассиль, 1999). Это обусловлено и фактором транспортировки и тем, что в это время очень сложно привлечь дополнительную помощь, и лечебные возможности бригады ограничены. Особенно трудно транспортировать новорожденных, тем более недоношенных, у которых имеется нестабильная терморегуляция, а также возможны расстройства дыхательных функций, есть риск развития аспирации, коллапса кровеносных сосудов, ацидоза, гипогликемии (Г.М. Евтюков, Д.О, Иванов, 2003; Л.К. Божков, 1983). Так D. Mullane et al. (2004), анализируя опыт национальной неонатальной транспортной программы, приводит результаты об уже имеющихся до проведения перегоспитализации , физиологических изменениях: гипогликемия зарегистрирована у 2-3 % новорожденных, гипотермия от 7-до17%, ацидоз от 5 до 11%. Известно, что при транспортировке взрослых пациентов в критическом состоянии возможны значительные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений (В.М. Будянский 2002). К сожалению, в доступной нам литературе не встретились сведения об изменениях тяжести состояния показателей центральной гемодинамики, сатурации гемоглобина, биохимических показателей при проведении перегоспитализации у новорожденных в критическом состоянии. Весной 2005 года был проведён предварительный анализ 65 межгоспитальных транспортировок, во время которых проводилось тщательное мониторирование жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, сатурации гемоглобина, кислотно-щелочного состояния. На искусственной вентиляции лёгких во время транспортировки находились 50 (76,92%) новорожденных. Так называемые «жёсткие параметры» искусственной вентиляции лёгких, то есть были равны или превышали следующие значения: Fi02 (концентрация кислорода во вдыхаемой смеси)=100%; f (частота вдохов в минуту)=60; pip (давление на вдохе)=25, имели место в 30 (46,15%) случаях. Доношенных новорождённых было 25 (38,46%), недоношенных 40 (61,54%).
За нормальную температуру тела (измерение кожным датчиком) был принят интервал от 36,6С до 37,ГС (Lee K.S., Zupancic J.A., Pendray М. et al., 2001). До транспортировки у 15 (23,07 %) новорожденных были отклонения температуры тела от физиологической нормы (-0,4С; +1,3С), однако, учитывая стабильную гемодинамику, достаточную оксигенацию и, имевшие место в данных случаях сложности по дальнейшему проведению терапии в условиях роддома, это не было поводом для отказа от проведения перегоспитализации. Проводимые в машине мероприятия (согревание с использованием химических и водных грелок или наоборот удаление грелки из транспортной иммобилизационной укладки), позволили нормализовать температуру к моменту поступления детей в реанимационное отделение.
При поступлении в реанимационное отделение снижение температуры тела от исходной (после транспортировки) на 0,ГС - 0,3 С имело место в 24 (36,92%) случаях. Снижение температуры в интервале 0,4С - 0,5С имело место в 3 (4,61%) случаях. В 2 (3,07 %) случаях было значительное снижение температуры, по сравнению с исходной: -0,6С и -1,0С, однако у этих детей исходная температура была повышенной и снижение температуры у них не вышло за границу физиологической нормы. У 17 (26,15 %) новорожденных за время перегоспитализации температура тела повысилась в интервале +0,ГС -+0,3С. Повышение температура тела в интервале +0,4С — +0,9С за время перегоспитализации имело место у 7 (10,76%) новорожденных. В 12 (18,46 %) температура тела не менялась. Не было случаев снижения температуры за время транспортировки ниже 36,2С. Полученные данные отражены в таблице 5.1.
Эти данные позволяют сделать вывод о возможности дальнейшего использования вышеизложенных общепринятых способов поддержания температурного режима тела при транспортировке новорожденных в критическом состоянии. Поэтому наши дальнейшие исследования не касались поддержания температурного баланса новорожденных при проведении перегоспитализации.
Оценка эффективности мероприятий, проводимых во время межбольничной транспортировки новорожденных, находящихся в критическом состоянии
В предыдущей части главы мы описали, как влияет межбольничная транспортировка на изменение тяжести состояния новорожденных. Была выявлена группа больных, в которой наиболее часто происходят выраженные изменения показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина - это новорожденные, находящиеся на искусственной вентиляции лёгких с так называемыми «жёсткими параметрами». Выявлено, что у новорожденных в критическом состоянии после проведения транспортировки гипогликемия встречается достаточно часто, что в свою очередь может ухудшить и без того тяжёлое состояние пациента.
В качестве способа, который может уменьшить реакции организма при проведении перегоспитализации автомобильным транспортом в группе больных с «жёсткими параметрами» искусственной вентиляции лёгких, было предложено внутривенное введение перед транспортировкой промедола — наркотического анальгетика, давно используемого в детском возрасте для анестезии и при проведении интенсивной терапии. Известно, что промедол широко применяется для адаптации новорожденных больных к респиратору, при проведении общей анестезии. В нашем случае промедол предполагалось использовать с целью центральной аналгезии и уменьшения негативного воздействия жестких режимов ИВЛ на гемодинамику, для предотвращения развития вевтгиляториндуцированного повреждения легких (ВИПЛ, ventilator-induced lung injury), устранения вибрационных воздйствий во время транспортировки на больного, которые наряду с другими факторами риска транспортировки (холод, ускорения) проявляются катехолзависимыми реакциями: болью, гипогликемией, гиперлактатемией. Внутривенное введение промедола было обусловлено тем, что у значительной части новорождённых в критическом состоянии имеют место микроциркуляционные нарушения и внутримышечное введение промедола может быть низкоэффективным. Данное положение позволило нам в предтранспортную подготорку применить промедол. В 2005 - 2006 году при проведении межбольничной транспортировки 11 новорожденных в критическом состоянии, которым проводилась искусственная вентиляция лёгких с «жёсткими параметрами» - перед выездом внутривенно вводился промедол 1 % и 2 % из расчёта 0,5-1 мг/кг. До проведения перегоспитализации показатели частоты сердечных сокращений, артериального давления и сатурации гемоглобина у всех новорожденных были в пределах физиологической нормы. При оценке результатов учитывались следующие изменения физиологических параметров: - умеренные изменения артериального давления в пределах ± (5-25) мм.рт.ст., умеренные изменения частоты сердечных сокращений {колебания ЧСС в интервале 15-25 ударов в минуту от исходных величин), - выраженные изменения показателей центральной гемодинамики {изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рпи ст. от исходных величин), - снижение Sa02 от 6 до 11% от исходного уровня, - снижение Sa02 ниже 89%, - незначительные колебания Sa02 в пределах от —5% до +1%. Во время транспортировки у 4 (36,35%%) больных не зарегистрировано значимых изменений артериального давления. Изменение артериального давления во время транспортировки в интервале на ± (5-25) мм.рт.ст. было в 7 (63,63%)случаях. Умеренные изменения частоты сердечных сокращений при транспортировке {колебания ЧСС в интервале 15-25 ударов в минуту от исходных величин) имели место у 8 (72,72%) детей.
Выраженные колебания показателей центральной гемодинамики {изменение частоты сердечных сокращений более чем на 25 ударов в минуту или изменение артериального давления более чем на 25 мм. рт. ст. от исходных величин) при проведении перегоспитализации зарегистрированы не были. Полученные данные отражены в таблице 5.5.
Во время транспортировки сатурация гемоглобина менялась у 9 (81,81%) больных. В 54,54% (6 пациентов) колебания сатурации гемоглобина были незначительны и составили от -4% до +1% по сравнению с исходными показателями. Снижение Sa02 от 6 до 11% от исходного уровня имело место у 2 (18,18 %) детей. В 2 (18,18 %) случаях сатурация гемоглобина не менялась. Падение сатурации гемоглобина ниже допустимой границы 89% выявлено не было. К моменту прибытия в реанимационное отделение показатели Sa02 выравнивались самостоятельно без изменения параметров искусственной вентиляции лёгких. Таким образом, использование промедола позволило избежать выраженных колебаний показателей гемодинамики и сатурации гемоглобина при проведении транспортировки в группе новорожденных, находившихся в клинически наиболее тяжёлом состоянии и являвшихся угрожаемыми по развитию осложнений.
