Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии 11
1.2. Современные принципы антигипертензивной терапии .15
1.3. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности антигипертензивной терапии 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Организация и протокол исследования 34
2.2. Клиническая характеристика исследованных больных ...36
2.3. Методики исследования 39
2.4 Методы статистического анализа 42
ГЛАВА 3. Оценкаклинической и фармакоэкономической эффективности терапии артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Тюмени
3.1. Характер фармакотерапии больных артериальной гипертонией в амбулаторно - поликлинических лечебных учреждениях г. Тюмени 43
3.2. Анализ комбинированной терапии артериальной гипертонии 49
3.3. Оценка клинической и экономической эффективности лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в амбулаторно-полклинических учреждениях г.Тюмени 53
3.4. Оценка клинической и экономической эффективности лечения артериальной гипертонии комбинированной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидовыми диуретиками 60
ГЛАВА 4. Заключение 69
Выводы 80
Практические рекомедации 81
Список литературы 82
Приложение 125
- Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии
- Клиническая характеристика исследованных больных
- Характер фармакотерапии больных артериальной гипертонией в амбулаторно - поликлинических лечебных учреждениях г. Тюмени
- Оценка клинической и экономической эффективности лечения артериальной гипертонии комбинированной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидовыми диуретиками
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезнями системы кровообращения страдают свыше 17 млн человек и число их ежегодно возрастает, при этом ведущей причиной сердечно-сосудистых заболеваний является артериальная гипертония (АГ). Актуальность проблемы АГ обусловлена широкой распространенностью (до 40%) взрослого населения России) и крайне неудовлетворительным контролем артериального давления (АД) в масштабе популяции [128]. Данные литературы доказывают, что наличие АГ заметно сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни. У мужчин в возрасте 40 лет АГ сокращает среднюю продолжительность предстоящей жизни на 6,1 года, причем в большей мере, чем такие факторы риска, как курение, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия [131]. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель эффективного лечения АГ сегодня не превышает 25-27% [328], в то время как в России АД контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% у женщин [180].
Артериальная гипертония является одной из основных причин мозгового инсульта. Необходимо отметить, что мозговой инсульт как непосредственная причина смерти занимает третье место после ишемической болезни сердца (ИБС) и онкологических заболеваний [111]. Россия занимает второе место среди стран мира по частоте нарушений мозгового кровообращения, которые в 70%) случаев возникают у больных АГ [139].
Еще в 60-е годы XX века во Фремингемском исследовании было показано, что вероятность умереть от ИБС в популяции среди лиц с АГ в 3-4 раза выше, чем у лиц без ИБС [111]. В России только 37,1% мужчин и 58,9%о женщин знают о наличии у них АГ, из них лечатся 21,6% мужчин и 45,7% женщин и только 5,7% мужчин и 17,5% женщин - эффективно [139, С.А. Шальнова и соавт., 2001]. Сложившаяся ситуация во многом связана с несоответствием назначаемой в реальной клинической практике антиги-
пертензивной терапии положениям Российских рекомендаций по лечению АГ.
Современные антигипертензивные средства обладают сопоставимой эффективностью в отношении контроля АД и доказали свои органопротек-тивные свойства и положительное влияние на выживаемость больных в крупномасштабных контролируемых исследованиях [75]. Постоянно снижающаяся смертность в странах Западной Европы в значительной степени объясняются удачной борьбой с АГ. В США доля больных, получающих адекватную антигипертензивную терапию с 70-х годов прошлого века к 2000 г. увеличилась с 10% до 34% [Chobanian A.V. и соавт., 2003].
Доказано, что проведение адекватной антигипертензивнои терапии ассоциируется со снижением на 35-40% частоты инсульта, на 20-25% - инфаркта миокарда и более чем на 50% - сердечной недостаточности [65, Neal В. и соавт., 2000]. Однако если анализировать ситуацию с позиций фармакоэкономики, АГ является наиболее затратным заболеванием сердечно - сосудистой системы [43]. Необходимо отметить, что АГ лидирует не только по распространенности, но и по затратам на ее лечение, являясь причиной 20-40% всех амбулаторных визитов к врачам [116].
Высокая распространенность АГ и ее фатальных и нефатальных осложнений сопряжена с огромными экономическими и социальными расходами [28]. За последние 10 лет стоимость антигипертензивнои терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено повышением цены антигипертен-зивных средств современных классов и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД [142]. Эффективность терапии во многом определяется тем, в какой степени пациент следует врачебным рекомендациям. Приверженность больных к лечению также напрямую зависит от стоимости назначаемых антигипертензивных препаратов. В последние годы резкое увеличение расходов на здравоохранение поставило новые задачи, в том числе определение экономических преимуществ различных ме-
7 тодов диагностики и лечения. Оптимизация деятельности лечебно-профилактических учреждений, рационализация использования средств, повышение качества лечения, а вместе с тем и уровня жизни людей зависят от успешности внедрения в практику достижений фармакоэкономики.
Артериальная гипертония, как наиболее, значимое, по своим масштабам (эпидемиологическим, социальным, финансовым) заболевание в мире, представляет собой важную область применения фармакоэкономи-ческого анализа, который включает изучение распространенности заболевания (число больных), уровня смертности и объема расходуемых средств [28, 248]. В связи с этим, чрезвычайно актуальным является проведение исследований типичной практики фармакотерапии АГ в клинике внутренних болезней, в том числе при сочетании АГ с наиболее распространенной патологией внутренних органов. Актуальной также является последующая оценка эффективности проведенной терапии для решения вопроса о необходимости дальнейшей ее коррекции.
Показатели экономической эффективности лечения в настоящее время выступают в качестве критериев, которые позволяют в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее приемлемый вид лечения с учетом его эффективности и стоимости, а для здравоохранения в целом - оптимальным образом распределить ограниченные финансовые ресурсы [45, 272]. Обеспечение рационального подхода к выбору лекарственной! терапии, эффективная и правильно подобранная антигипертензивная терапия, ее соответствие принятым стандартам качества.лечения, разработка четких и научно обоснованных критериев использования препаратов, улучшение качества жизни пациентов при снижении экономических затрат на лекарственное обеспечение остается важной государственной задачей [139].
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-экономической эффективности наиболее часто используемых схем лече-
8 ния АГ в амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях
г.Тюмени.
Задачи исследования
Изучить наиболее часто применяемые схемы антигипертензив-ной терапии больных АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Тюмени.
Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность различных схем антигипертензивной терапии монопрепаратами в поликлиниках г.Тюмени.
Провести сравнительную оценку стоимости и экономической эффективности монотерапии антигипертензивными препаратами в практике работы амбулаторно-поликлинических учреждений г.Тюмени.
Оценить в сравнительном аспекте клиническую эффективность различных схем комбинированной антигипертензивной терапии в поликлиниках г.Тюмени.
Провести сравнительную оценку стоимости и экономической эффективности комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлинических ЛПУ г.Тюмени.
Научная новизна
Впервые изучена клиническая и экономическая эффективность антигипертензивной терапии у больных АГ в амбулаторно — поликлинических учреждениях г.Тюмени. Проведена в сравнительном аспекте оценка наиболее часто применяемых схем монотерапии и комбинированной терапии АГ. Показано положительное комплексное влияние ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ), применяемых в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии у больных АГ в амбулаторно-поликлиническом звене г. Тюмени. Выявлены наиболее эффективные схемы лечения АГ, применяемые в практике работы амбулаторно — поликлинических учреждений г.Тюмени.
9 Практическая значимость работы
По данным проведенного исследования получена картина типичной практики лечения АГ в амбулаторно-поликлиническом звене г.Тюмени.
Предложена оптимизированная технология индивидуального подбора средств базовой антигипертензивной терапии, дающая возможность дифференцировать терапию, оценить ее клиническую и экономическую эффективность, а также перераспределить ресурсы пациентов в пользу наиболее клинически и экономически эффективных медицинских технологий.
Показаны возможности предложенной методики комплексной оценки эффективности фармакотерапии в амбулаторно-поликлиническом этапе на примере АГ для оптимизации работы клинических фармакологов амбу-латорно-поликлинических учреждений и многопрофильных стационаров с целью повышения эффективности медикаментозного лечения заболевания.
Положения, выносимые на защиту
В амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Тюмени для лечения АГ применяются 6 классов антигипертензивных препаратов. Наиболее часто используются ингибиторы АПФ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.
При оценке результатов монотерапии наиболее клинически эффективным является лечение ингибиторами АПФ лизиноприлом и пе-риндоприлом, а по совокупности фармакоэкономических критериев - терапия лизиноприлом и эналаприлом.
При использовании комбинированной терапии АГ лучшие клинические результаты имеет сочетанное применение эналаприла с гипо-тиазидом и лизиноприла с индапамидом. По фармакоэкономическим критериям наиболее оптимальные результаты у фиксированной комбинации эналаприла с гипотиазидом.
10 Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения ММЛПУ «Городская поликлиники №10» (г. Тюмень, ул. Червишевский тракт, 68 А/1), кардиологического и терапевтического отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (г. Тюмень, ул. Котовского, 55). Результаты диссертационного исследования используются в работе клинических фармакологов ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», внедрены в учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» (г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на XV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), на пятом Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008).
Публикации по теме диссертации: опубликовано 7 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, входящем в список ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения; содержит 14 рисунков и 14 таблиц. Список литературы включает 187 отечественных и 188 зарубежных источников.
Фармакоэпидемиология артериальной гипертонии
Артериальная гипертония является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний взрослого населения. Общая заболеваемость лиц трудоспособного возраста достигает 20%. Необходимо отметить, что АГ - это один из главных факторов прогрессирования развития сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности достигает 50%. [59]. Не будет преувеличением сказать, что в настоящее время разразилась настоящая эпидемия АГ [175]. В 2001 г. доля смертей от болезней системы кровообращения, внешних причин и злокачественных новообразований составила 83,5% в структуре общей смертности. При этом смертность от болезней системы кровообращения составляет 55,5% [108, 349]. Известно, что АГ заметно сокращает среднюю продолжительность жизни. Так, у мужчин в возрасте 40 лет АГ сокращает среднюю продолжительность жизни на 6,1 года, причем в большей мере, чем такие факторы риска, как курение, избыточная масса тела, гиперхоле-стеринемия [131, 219]. В стране растет заболеваемость населения болезнями системы кровообращения, в связи с чем общество несет значительные потери от инвалидности и смертности от этих болезней [128, 146, 320]. Данные эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что распространенность АГ среди мужчин составляет свыше 39%, а среди женщин - 41%о [55, 128]. От 35 до 45% случаев заболеваемости и смертности от сердечно - сосудистых заболеваний непосредственно связаны с АГ [85, 127, 211]. В структуре общей смертности населения России около 55% составляет смертность от болезней системы кровообращения (Оганов Р.Г, 1994 г.). Смертность населения Российской Федерации от АГ за 2000 г. составила 27 414 случаев. Анализ временной нетрудоспособности составила показала, что абсолютное число случаев достигло 1 184 876, абсолютное число дней - 16 154 277. Больничная летальность от АГ в ЛПУ составила
1 592 случая, продолжительность 1 среднего койко-дня - 15,2 дня [96, Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения 1998 (1999) г. (статистические материалы). М., 1999 (2000)]. По прогнозу ученых Гарвардского университета, к 2020 г. сердечно-сосудистые заболевания вытеснят инфекционные заболевания как ведущую причину смерти и инвалидности [146].
Эффективность лечения больных АГ во многом определяется ранней диагностикой, но в нашей стране она остается на недостаточно высоком уровне [146, 175]. В последние годы была проведена большая работа, направленная на осознание практикующими врачами и населением важности выявления и лечения АГ [26]. Необходимо отметить, что АГ является заболеванием, наиболее «обеспеченным» с медикаментозной точки зрения и одновременно наиболее сложным с точки зрения выбора конкретного препарата для конкретного больного [1]. Однако в настоящее время существует широкий выбор антигипертензивных препаратов, различающихся не только механизмом действия, но и ценой. Это ведет к тому, что возникает проблема выбора индивидуального препарата для индивидуального больного.
Таким образом, препарат выбора должен соответствовать ряду требований: клиническая эффективность, безопасность, удобство применения, экономическая доступность.
В последние годы возрос интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения различных заболеваний, что обусловлено появлением альтернативных методов терапии, большого количества новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов с различным механизмом действия, повышением стоимости медицинских услуг, а также относительной ограниченностью денежных средств, выделяемых на здравоохранение [142, 256]. За последние 10 лет стоимость антигипертензивной терапии увеличилась в "4 раза, что обусловлено как повышением цены современных классов антигипертензивных средств, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД. На сегодняшний день гипертоническая болезнь (ГБ) является самым затратным заболеванием сердечно — сосудистой системы [142].
В большинстве стран мира, и в России в частности, материальные ресурсы становятся все более ограниченными. Проблема постоянно растущих расходов на здравоохранение является международной, независимо от политического и экономического пути развития государства. В России она усугубляется недофинансированием системы здравоохранения, а также низким уровнем расходов на медицинское обслуживание населения и лекарственное обеспечение его наиболее уязвимых слоев. Основной целью государственной политики в области лекарственного обеспечения является удовлетворение потребности системы здравоохранения страны не только в эффективных и безопасных лекарственных препаратах, используемых в лечении и профилактике различных заболеваний, но и в наиболее экономичных, позволяющих в то же время обеспечить максимально возможный уровень качества жизни [45, 341].
Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом, представляет собой соотношение затрат на их проведение и их эффективности, включая в себя прямые и непрямые затраты [321]. Наиболее легким является определение прямых затрат, что включает стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, обслуживающий персонал и коррекцию побочных эффектов. Более сложен учет непрямых затрат, таких как потеря дохода для семьи, снижение производительности для общества, ухудшение качества жизни. Общеизвестно, что закупочная цена лекарственного препарата является лишь частью суммарных затрат на лечение, которые включают в себя также затраты на применение препарата (стой 14 мость сопутствующих материалов, растворов, шприцев), оплату труда медицинского персонала, функциональные и лабораторные исследования, хранение и транспортировку [87, 249].
Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что определение экономической эффективности антигипертензивной терапии является одной из важных задач современной кардиологии. Это обусловлено высокой частотой серьезных сердечно-сосудистых осложнений АГ, лечение которых требует больших денежных затрат [128, 142, 146]. Показатели экономической оценки эффективности различных антигипертензивных медикаментов являются не только критериями более рационального использования денежных средств, но и в каждой конкретной клинической ситуации помогают выбрать тот препарат, который обеспечит больному наиболее приемлемое качество жизни с учетом реальных финансовых возможностей [142, 261].
Клиническая характеристика исследованных больных
В результате отбора в исследование вошло 272 больных АГ. Изучалась структура назначения антигипертензивной терапии на глубину 6 месяцев (первичная точка) и на момент исследования (вторичная точка), а также оценивалась промежуточная явка (на глубину 3 месяца). Исследование проводилось для оценки адекватности проводимого лечения, назначаемых доз препаратов, смены терапии из-за возникших побочных реакций на фоне лечения или смены терапии в связи с ее неэффективностью.
Основу назначений больным с АГ составили 6 классов лекарственных препаратов: ингибиторы АПФ, [3-АБ, тиазидовые диуретики, антагонисты кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к AT II и агонисты имидазолиновых рецепторов (таблица 4).
При проведении анализа назначений различных представителей внутри каждого класса антигипертензивных препаратов было показано, что основу назначений составили различные ингибиторы АПФ, которые применялись в качестве моно — или комбинированной терапии у 219 больных, что составило 80,5% от всех групп назначаемых препаратов. Большинство назначений составил эналаприл - 128 человек (58,4% от общего числа больных, получавших ингибиторы АПФ), при этом эналаприл («Hexal AG», Германия) получали 59 (26,9%) больных, энап («KRKA», Словения) - 11 (5,0%) пациентов. Необходимо отметить, что фиксированные комбинации эналаприла и гидрохлортиазида (препараты энап Н и энап HL - «KRKA», Словения) получали 48 (21,9%) больных, ренитек («Merck Sharp and Dohme», Нидерланды) был назначен 6 (2,7%) больным, берли-прил («Berlin-Chemie», Германия-Италия) - 4 (1,8%) пациентам. Лизино-прил получали 40 (18,3%) человек, в том числе диротон («Gedeon Richter», Венгрия) был назначен 26 (11,9%) пациентам, лизиноприл («АЛСИ Фар-ма ЗАО», Россия) - 9 (4,1%) больным, ирузид («BELUPO», Хорватия) - 5 (2,3%) больным. Далее по частоте назначения отмечен периндоприл - 38 (17,3%)) человек. Препарат престариум («Servier», Франция) получали 20 (9,1%) больных, периндоприл в фиксированной комбинации с индапами-дом (препарат нолипрел и нолипрел форте - «Servier», Франция) - 18 (8,2%)) больных. Другие препараты данной группы были представлены в меньшем количестве: квинаприл (препарат аккупро, «Pfizer», США) получали 4 (1,8%) больных, каптоприл (капотен, «Bristol-Myers Squibb», Австралия) - 2 (0,9%) пациента, фозиноприл (препарат моноприл, «Bristol-Myers Squibb») - 1 (0,5%) пациент и квадроприл (препарат спираприл, «AWD pharma GmbH and Со», Германия) - 1 (0,5%) больной. Распределение назначаемых в амбулаторных учреждениях ингибиторов АПФ представлено в таблице 5.
Второй по частоте назначения группой лекарственных средств в нашем исследовании являлись тиазидовые диуретики. Данные препараты получали 98 человек, что составило 36,0% от общего числа всех назначений. В структуре назначений лидировал индапамид,.который получали 73 больных (74,5% от общего числа больных получающих диуретики).
Препарат индапамид («HEMOPHARM», Югославия) получали 39 пациентов (39,8% от общего числа больных использующих диуретики) больных, арифон («Servier», Франция) - 34 (34,7%) больных. В меньшей степени назначался гидрохлортиазид (препарат гипотиазид, «Sanofi-Aventis», Франция), его принимали 23 (23,5%) пациента, 2 (2,0%) больных получали в качестве мочегонных верошпирон и фуросемид (рисунок 3).
Наше исследование показало, что р - АБ получали 82 пациента, что составило 30,1% от общего числа антигипертензивных препаратов. Наиболее часто назначался метопролол, его принимали 50 больных (60,9% от общего числа больных, получающих Р - АБ). При этом использовались препараты с различными торговыми названиями: эгилок («Egis», Венгрия) получали 24 (29,2%) больных, метопролол сукцинат («LaborMed Pharma», Румыния) - 14 (17,1%) пациентов, беталок («AstraZeneca UK Ltd.») - 11 (13,4%) человек, вазокардин («Zentiva А.С», Чешская республика) - 1 (1,2%) пациент. В меньшей степени назначался бисопролол (конкор, «Merck», Германия), который получали 18 (21,9%) пациентов. Атенолол принимали 7 (8,5%) больных, бетаксолол назначался 4 (4,9%) больным, коронал («Zentiva А.С.», Чешская республика) - 3 (3,7%) пациентам, лок-рен («Sanofi-Aventis», Франция) - 1 (1,2%) больному. Реже назначался не-биволол («Berlin-Chemie/Menarini Pharma», Германия/Италия), который получали 2 (2,4%) больных и пропранолол (препарат анаприлин, Россия) был назначен 1(1,2%) больному. Распределение назначаемых (3 - АБ представлено в таблице 6.
Характер фармакотерапии больных артериальной гипертонией в амбулаторно - поликлинических лечебных учреждениях г. Тюмени
Высокая распространенность АГ, частое возникновение таких грозных ее осложнений, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, наличие огромного количества антигипертензивных препаратов, как оригинальных, так и дженериков — все это диктует врачу необходимость выбора наиболее эффективных и доступных по качеству и цене фармакологических средств для лечения данной патологии. В последние годы в условиях ограниченного финансирования здравоохранения все чаще возникает вопрос рационального использования тех денежных средств, которые выделяются на лечение АГ. Поэтому в последние годы в литературе все чаще обсуждаются фармакоэкономические аспекты применения антигипертензивных препаратов [28, 43, 63, 202, 226, 295, 329].
В нашем исследовании изучена типичная практика назначений анти-гипертензивной терапии в пяти амбулаторно-поликлинических лечебных учреждениях г.Тюмени, отобранных для изучения методом случайных чисел. Были проанализированы амбулаторные карты больных, страдающих АГ и наблюдающихся по этому поводу в поликлиниках г.Тюмени на протяжении 6 месяцев. Основу врачебных назначений составили 6 классов антигипертензивных препаратов. Наиболее часто назначались ингибиторы АПФ (80,5%), диуретики (36,0%), (3 - АБ (30,1%) и антагонисты кальция (13,2%). Нами выявлено, что наиболее редко больным АГ назначались блокаторы рецепторов к AT II (5,1%) и а-адреноблокаторы (1,1%). При проведении внутригруппового анализа выявлено, что в группе ингибиторов АПФ, назначаемых больным АГ, преобладал эналаприл, при этом оригинальный эналаприл (ренитек) назначался наиболее часто - в 58,4% случаев. Остальные препараты, такие как лизиноприл и периндоприл, рекомендовались реже, на их долю приходилось 41,6% всех назначений. В нашем исследовании выявлено, что крайне редко назначались современные препараты из группы ингибиторов АПФ, такие как квинаприл (1,8%), квадроприл (0,5%), фозиноприл (0,5%). Короткодействующий каптоприл был рекомендован больным АГ в 0,9%) случаев. Обращает на себя внимание высокая встречаемость в схемах лечения АГ фиксированных комбинаций эналаприла с гидрохлортиазидом, представленных препаратами энап Н и энап HL в 21,9% случаев, а также комбинация периндоприла с инда-памидом в виде препаратов нолипрел и нолипрел форте в 8,2%.
При анализе второй по частоте назначения группы антигипертен-зивных препаратов - тиазидовых диуретиков выявлено, что в абсолютном большинстве случаев лидировал индапамид (75,4%). В нашем исследовании редко встречались назначения нетиазидовых диуретиков (2% случаев).
Необходимо отметить, что в группе Р-АБ лидировал метопролол, частота встречаемости которого составила суммарно 60,9%, остальные препараты данной группы назначались значительно реже (39,1% случаев). Мы также проанализировали частоту назначения короткодействующего анаприлина и выявили, что он был рекомендован всего в 1,2% случаев, что было не обосновано.
При исследовании группы антагонистов медленных кальциевых каналов выявлено, что основу назначений составил нифедипин (50,0% случаев). На долю остальных препаратов данной группы приходилось 50,0% назначений, среди них лидировал амлодипин (36,1%). Остается высоким процент назначения короткодействующего нифедипина, который составил 13,9% от общего числа назначаемых нифедипинов.
Несмотря на данные литературы, свидетельствующие о все большем применении в лечении АГ блокаторов к AT II [4, 28, 42, 178, 282], а также о том, что данная группы препаратов по последним рекомендациям Всероссийского общества кардиологов 2007 года в структуре назначений занимает лидирующие позиции и даже является альтернативой ингибиторам АПФ, в нашем исследовании использование данного класса антигипертен-зивных препаратов было минимальным (5,1%) случаев), при этом абсо 71 лютное большинство назначений составлял лозартан и комбинация лозар тана с гидрохлортиазидом. Новые современные препараты в группе блока торов рецепторов к AT II, по данным нашего исследования, практически не назначались.
Полученные нами данные, в целом, не противоречат результатам исследования ПИФАГОР [25, 93], проведенного в России в 2001 г., с некоторыми поправками на то, что в ЛПУ г. Тюмени на втором месте по частоте назначениям встречались диуретики, а в целом по России - Р — АБ.
В нашем исследовании выявлено, что среди назначаемых по поводу АГ лекарственных средств, встречались как оригинальные препараты, так и дженерики. Показано, что оригинальные препараты назначались во всех группах антигипертензивных препаратов чаще, чем дженерические формы. В группе ингибиторов АПФ частота назначений оригинальных препаратов составила 76,8% , в группе Р-АБ - 61,1%, в группе диуретиков - 58,2%, в группе антагонистов медленных кальциевых каналов - 1,1%.
Нами также проведен анализ дозового режима наиболее часто назначаемых препаратов, таких как эналаприл, периндоприл (препарат пре-стариум), лизиноприл (препарат диротон), индапамид, гипотиазид, мето-пролол (метопролол и эгилок), нифедипин (препарат коринфар), амлоди-пин, а также фиксированных препаратов, в том числе нолипрела, ноли-прела форте и энапа НЛ. Выявлено, что средняя суточная доза эналаприла составляла 15,9+3,4 мг, престариума 5,7+1,2 мг, диротона 16,5+3,2 мг, ин-дапамида 2,4+0,3 мг, гипотиазида 17,6+4,2мг, метопролола 57,1+8,2 мг, эгилока 58,3 +7,3 мг, коринфара ретард 31,1+8,5 мг, амлодипина 8,1+2,0 мг. Фиксированные комбинации нолипрел форте и энап НЛ назначались в средних суточных дозах 4/1,25 мг и 10/12,5 мг соответственно. Показано, что средние суточные дозы назначаемых препаратов, в целом, соответствовали рекомендуемым, однако кратность назначения не всегда была верной. Были отмечены случаи однократного назначения в течение суток препаратов эналаприла и диротона. Кроме того, следует отметить часто встречаемое двухразовое суточное назначение фиксированных препаратов нолипрела форте и энапа НЛ. Вероятнее всего это связано с желанием лечащего врача достичь оптимального эффекта от назначаемой терапии без добавления дополнительных антигипертензивных препаратов. Однако в большинстве случаев с учетом возраста больного, наличия сопутствующей патологии, возможности предотвращения нежелательных осложнений АГ, а также согласно современным рекомендациям [13,42], оправдано назначение комбинированной терапии.
В целом, монотерапия назначалась терапевтами в 27,9% случаев, что сопоставимо с результатами исследования ПИФАГОР [25,93]. Необходимо отметить, что наиболее часто назначалась монотерапия ингибиторами АПФ (18,4%), достаточно редко проводилась терапия диуретиками и антагонистами медленных кальциевых каналов — по 1,1% случаев, промежуточную позицию занимала терапия Р-АБ (4,2% случаев). Нами выявлено, что 2,7% пациентов с АГ вообще не получали никакой антигипертензив-ной терапии на протяжении всего срока наблюдения. Однако, согласно современным рекомендациям, данная тактика не является верной [13, 27, 64, 102].
Оценка клинической и экономической эффективности лечения артериальной гипертонии комбинированной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с тиазидовыми диуретиками
Проанализировав клиническую эффективность 6-ти месячной анти-гипертензивной терапии было выявлено, что целевых уровней АД достигли 45% всех наблюдаемых больных, что соответствует данным литературы [159]. Невысокая клиническая эффективность в нашем исследовании вероятнее всего связана с рядом факторов: 1. недостаточно частое использование новых современных антигипертензивных препаратов; 2. не всегда адекватное соблюдение дозового режима и кратности приема; 3. недостаточное назначение комбинированной антигипертензивной терапии; 4. возможно низкая приверженность больных к лечению; 5. использование изначально малоэффективных антигипертензивных схем; 6. неиспользование антигипертензивного лечения в 2,7% случаев при наличии доказанной АГ на протяжении всего периода наблюдения.
Следующим этапом нашего исследования являлось проведение клинического и фармакоэкономического анализа наиболее часто встречающихся схем.
Нами была отмечена достаточно высокая клиническая эффективность монотерапии ингибиторами АПФ. Целевых уровней АД при монотерапии эналаприлом достигли 65,0%, на монотерапии периндоприлом -82,3%, а на лизиноприле - 80,6% больных. При этом коэффициент антигипертензивного действия на САД и ДАД оказался наиболее высоким на фоне приема лизиноприла (соответственно 23,0+0,4%) и 13,2+1,2%), по сравнению с эналаприлом (р 0,001) и периндоприлом (р 0,01).
Для осуществления оценки экономической эффективности той или иной схемы лечения в настоящее время используются различные показатели, такие как расчет прямых и непрямых затрат; предотвращенный ущерб при использовании того или иного средства; оценка отдаленных результатов лечения; оценка качества жизни больных, которая может меняться в зависимости от применения различных схем лечения [45, 95, 142, 214, 217, 295, 350]. Наиболее удобен и жизненно обоснован расчет прямых затрат схемы лечения, включающий в первую очередь оценку затрат на приобретение того или иного лекарства. Непрямые затраты, как и во многих крупномасштабных исследованиях, в нашей работе не рассчитывались. Это связано с трудоемкостью проведения анализа в связи с необходимостью учета потери трудоспособности пациента из-за лечения, утраты его трудоспособности или же с производственными потерями, недополученной прибыли в связи с утратами, которые несет семья больного или государство в целом. Кроме этого, для оценки экономической эффективности лечения многими авторами [139, 142, 143, 245, 294, 328] используется сравнение различных схем лечения того или иного заболевания по количеству дней нетрудоспособности, вызовов бригад СМП, участкового врача на дом и посещений его больным, а также количества дней госпитализации по поводу декомпенсации исследуемого заболевания. Данные показатели легко оцениваются при анализе медицинской документации, в связи с чем они и были использованы в нашем исследовании.
Известно, что в фармакоэкономических исследованиях используются 5 методов фармакоэкономического анализа; анализ стоимости болезни, анализ минимизации стоимости, анализ эффективности затрат, стоимост-но-утилитарыый анализ и стоимостной анализ прибыли [45, 195, 262, 319, 332, 339].
В нашем исследовании, для оценки экономической эффективности применения той или иной схемы антигипертензивной терапии использовался анализ эффективности затрат, оценивающийся по коэффициенту соотношения «затраты-эффективность». Мы не использовали анализ минимизации стоимости в связи с тем, что данный метод требует сравнения альтернативных технологий, с идентичными клиническими эффектами и различающиеся исключительно по стоимости, что в реальной клинической практике практически не встречается [39]. Использование стоимостно— утилитарного анализа в нашем исследовании также неприемлемо в связи с необходимостью введения неких утилитарных единиц, а также в связи с тем, что он требует учета мнения больных о достигнутых результатах, то есть в данном случае нельзя исключить субъективизм в оценке лечения. Стоимостной анализ прибыли в современных фармакоэкономических исследованиях практически не используется в связи с тем, что метод требует расчета потерь связанных с нетрудоспособностью, при этом недостатком метода является недоучет потерь, не связанных непосредственно с производительной деятельностью. Анализ эффективности затрат не обладает вышеуказанными недостатками, является наиболее простым в применении и требует лишь учета клинической эффективности схемы лечения и стоимость данной схемы.
При применении данных методов фармакоэкономики применительно к монотерапии ингибиторами АПФ было выявлено, что по коэффициенту «затраты-эффективность» наиболее экономически выгодной оказалась схема с использованием эналаприла, где данный показатель составил 6,4 усл.ед., что было достоверно ниже, чем коэффициенты лизиноприла (17,2 усл.ед.; р 0,01) и периндоприла (33,4 усл. ед.; р 0,001). При оценке остальных показателей экономической эффективности (по срокам нетрудоспособности, явкам к участковому терапевту) было выявлено, что на фоне приема эналаприла отмечено меньшее количество явок к участковому терапевту по сравнению с остальными ингибиторами АПФ, но при этом были отмечены случаи госпитализации.
