Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди достижений кардиологии XX века заметное место занимает концепция ремоделирования сердца в ответ на действие различных патологических факторов (Бокерия Л.А., 1998; Белов Ю.В., 2000). Процесс ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, направлен на нормализацию сердечного выброса, а также адекватного миокардиального стресса и развивается до клинических проявлений сердечной недостаточности (Глезер М.Г., 2000; Мартынов А.И., 2001). В процесс позднего ремоделирования ЛЖ после трансмурального ИМ вовлекается сократительный миокард, что приводит к прогрессирующему нарушению геометрических параметров, ведущему к снижению ударного объема (Anversa Р., 1995; Флоря В.Г., 1997). Прогностически неблагоприятным результатом ремоделирования является развитие хронической постинфарктной аневризмы сердца, формирование которой, сопровождается выраженными изменениями геометрии, объемов и массы миокарда ЛЖ, т.е. структурно-геометрических параметров, характеризующих ремоделирование желудочка (Бураковский В.И. и соавт., 1989; Бокерия Л.А., Федоров Г.Г., 1994). А это, в свою очередь, способствует возникновению и прогрессированию застойной сердечной недостаточности, оказывает отрицательное влияние на прогноз и выживаемость больных (Lamas G.A, 1991; EngC, 1993; Беленков Ю.Н., 1994; Мареев В.Ю., 1997).
Хирургическое лечение больных с постинфарктными аневризмами ЛЖ относится к наиболее сложным проблемам современной кардиохирургии (Бокерия Л.А., Федоров.Г.Г., 1994). В последние годы благодаря совершенствованию техники прямой
реваскуляризации и разработке новых методов реконструктивной хирургии на левом желудочке стало возможным выполнение радикальных операций у данной категории пациентов (Dor V., 1990; Бокерия Л.А., 1993). Все это свидетельствует о важности раннего выявления структурно-геометрических особенностей постинфарктной аневризмы, что позволит более точно диагностировать ее наличие, локализацию и распространенность, а также оценивать структуру рубца. Важная роль при этом отводится эхокардиографии - методу, при котором возможно детально оценить морфологические, функциональные изменения в сердце, проследить динамику структурно-геометрических показателей, что имеет особое значение для определения прогноза и оценки результатов вмешательства. К настоящему времени вопросам количественного анализа хирургического ремоделирования ЛЖ у больных с постинфарктной аневризмой сердца при помощи эхокардиографии посвящено незначительное число исследований, нет единого методического подхода к оценке параметров геометрии в поздние сроки после трансмурального инфаркта миокарда у пациентов, направляемых на хирургическое вмешательство. Все эти вопросы рассматриваются в данной работе, что и определяет её несомненную актуальность.
Цель исследования; провести оценку диагностических особенностей ремоделирования ЛЖ в поздние сроки после трансмурального инфаркта миокарда и его хирургической коррекции по данным эхокардиографии. Для решения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Определить варианты геометрии левого желудочка у больных ИБС в поздние сроки после трансмурального инфаркта миокарда.
2. Изучить геометрические особенности левого желудочка у пациентов
с фиброзными и фиброзно-мышечными аневризмами.
3. Выявить соотношение геометрических особенностей и функции
левого желудочка у пациентов с постинфарктным
ремоделированием.
4. Оценить динамику ремоделирования левого желудочка у больных с
трасмуральным инфарктом миокарда после хирургической
коррекции методом эхокардиографии.
Научная новизна; настоящая работа позволяет на основании данных эхокардиографии определить не только варианты геометрии левого желудочка у больных в поздние сроки после трансмурального инфаркта, но и выявить ее особенности у пациентов с фиброзными и фиброзно-мышечными аневризмами и сопоставить структурно-геометрические показатели с функцией левого желудочка, а также разработать подход к оценке ремоделирования у больных после реконструктивных операций на полости левого желудочка.
Практическая значимость; в результате проведенного исследования выявлены основные особенности ремоделирования левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ. Продемонстрировано, что использование структурно-геометрических параметров ЛЖ наравне с функциональными показателями позволяет ставить точный диагноз у данной категории пациентов и уже на первых этапах обследования своевременно диагностировать наличие ПАЛЖ, ее локализацию и распространенность, а также определить особенности рубцового поражения миокарда: фиброзная или фиброзно-мышечная аневризма, и изучить эффективность хирургического лечения.
Описанный в данной работе подход к оценке ремоделирования ЛЖ может быть достаточно просто и без существенных дополнительных затрат внедрен в широкую клиническую практику.
Положения, выносимые на защиту. Эхокардиографическую оценку геометрических показателей ЛЖ у пациентов после трансмурального ИМ с формированием аневризмы можно производить, используя как общепринятые параметры: конечные систолические и диастолические объемы, фракцию выброса, так и специфические (линейные и относительные) показатели, определяемые на трех уровнях: фиброзного кольца, папиллярных мышц, верхушки сердца. На основании полученных данных можно диагностировать не только локализацию рубцового поля и аневризмы, но и определить структуру инфарцированного миокарда, а также проследить динамику геометрических параметров ЛЖ в ранние сроки после реконструктивных операций на его полости.
Апробация диссертационного материала: материалы диссертации доложены на ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1998, 1999, 2000, 2001 гг.), третьем международном конгрессе "Coronary Artery Disease from prevention to intervention" (Lyon, France, 2000), международной конференции "Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее" (Москва, 2001).
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из
