Введение к работе
Актуальность исследования
В России почти 10 миллионов трудоспособного населения страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), более трети из них имеют стабильную стенокардию. До возникновения инфаркта миокарда стенокардия напряжения наблюдается у 20% пациентов, после перенесенного инфаркта миокарда - у 50% больных (Маколкин В.И. с соавт., 2006). Поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение больных стабильной стенокардией, направленные на снижение риска развития инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни, являются важной медико-социальной задачей.
Наиболее частой причиной смертности у больных ишемической болезнью сердца становятся желудочковые тахиаритмии. Имеется большое количество клинических и экспериментальных подтверждений того, что автономная нервная система играет важную роль в запуске и поддержании злокачественных аритмий. Считается, что снижение показателей вариабельности сердечного ритма свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза (Александров О.В. и соавт., 2003). Следует отметить значимость в этом процессе активации нейрогуморальных систем (ренин-ангиотензин-альдостероновой, симпатоадреналовой), стимулирующих развитие вазоконстрикторных реакций и увеличение частоты сердечного ритма. В настоящее время появились данные о том, что тахикардия сопровождается нарушением эндотелиальной функции коронарных артерий, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что способствует ускоренному развитию атеросклероза. Доказано, что частота сердечных сокращений является одним из наиболее важных параметров, определяющих потребность миокарда в кислороде (Шальнова С.А. и соавт., 2005; Sigh B.N., 2001). В новых рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) указывается как новый фактор риска, требующий коррекции (Карпов Ю.А., 2006). Исследования последних лет установили тесную взаимосвязь между частотой возникновения сердечно-сосудистых осложнений и показателями жесткости магистральных сосудов у больных с карди-альной патологией (Недогода СВ. и соавт., 2006). Обсуждается роль вегетативной дисрегуляции в формировании нарушений эндотелиальной функции и упруго-эластических свойств сосудистой стенки.
В лечении стабильной стенокардии препаратами первого ряда являются /3-адреноблокаторы. Однако у части больных назначение бета-адреноблокато-ров сопряжено с развитием спектра побочных эффектов: артериальной гипотонии, ухудшением течения хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и т.д., а при резком прекращении их приема возникает синдром отмены вплоть до развития инфаркта миокарда, что ограничивает возможность их применения.
В связи с чем представляет интерес оценка активности влияния на вариабельность сердечного ритма (ВСР), эндотелиальную функцию и жесткость сосудистой стенки антиангинального препарата, специфического ингибитора ионных If токов - кораксана, обладающего свойством снижать ЧСС и не имеющего побочных эффектов, свойственных /3-блокаторам.
Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель работы: изучение показателей вегетативной регуляции сердечного ритма, функционального состояния эндотелия, упруго-эластических свойств сосудистой стенки и их динамики на фоне терапии кораксаном у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ФК.
Задачи исследования
Изучить параметры эндотелиальной функции сосудистого русла и их взаимосвязь с показателями вариабельности сердечного ритма у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК с постинфарктным кардиосклерозом и без инфаркта миокарда в анамнезе.
Исследовать параметры жесткости артериальной стенки у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза.
Изучить влияние If ингибитора кораксана на показатели вариабельности сердечного ритма у больных с исследуемой патологией.
Оценить динамику параметров эндотелиальной функции и жесткости сосудистой стенки у больных стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК в зависимости от наличия постинфарктного кардиосклероза.
Положения, выносимые на защиту
У больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II-III ФК имеет место снижение упруго-эластических свойств и повышение жесткости сосудистой стенки, более значимые при наличии постинфарктного кардиосклероза.
Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма являются одним из механизмов формирования эндотелиальной дисфункции и повышенной жесткости сосудистой стенки у больных стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК.
Наиболее выраженная динамика показателей вегетативного статуса на фоне терапии кораксаном отмечается у больных стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК с инфарктом миокарда в анамнезе.
If ингибитор - кораксан - обладает достоверно более значимым корригирующим влиянием на жесткость сосудистой стенки, эндотелиальную дисфункцию у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК без инфаркта миокарда в анамнезе.
Научная новизна
Установлено повышение жесткости сосудистой стенки у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения П-Ш ФК. Определены нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма с нарушением кратковременной и долговременной регуляции. Выявлено преобладание симпатической активности с регуляцией ритма преимущественно на гуморально-метаболическом уровне.
Показано, что у больных стабильной стенокардией напряжения имеет место эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся нарушением эндоте-
лийзависимой вазодилатации, увеличением содержания в сыворотке крови эн-дотелина-1, циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов.
Впервые выявлена прямая взаимосвязь между нарушениями вегетативной регуляции сердечной деятельности, эндотелиальной функции и упруго-эластическими свойствами сосудистой стенки у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения Н-Ш ФК.
Установлено, что терапия кораксаном, наряду с клинической эффективностью, обладает положительным корригирующим влиянием на вегетативную дисфункцию, характеризующимся увеличением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Более выраженная динамика показателей вариабельности сердечного ритма отмечена у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
Доказано вазопротективное действие кораксана, что проявлялось достоверным уменьшением уровня эндотелина-1 и циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, увеличением эндотелийзависимой вазодилатациии артерий. Отмечено уменьшение жесткости и повышение упруго-эластических свойств сосудистой стенки у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения ІІ-Ш ФК на фоне терапии кораксаном.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали патогенетическую роль нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма в развитии эндотелиальной дисфункции и прогрессировании ригидности сосудистой стенки у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II—III ФК. Установлено, что кораксан, наряду с антиангинальной активностью, обладает корригирующим влиянием на показатели вариабельности ритма сердца, эндотелиальную дисфункцию и жесткость сосудистой стенки у больных стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. Наибольшая эффективность коррекции кораксаном эндотелиальной дисфункции и жесткости сосудистой стенки определена у больных стабильной стенокардией напряжения без инфаркта миокарда в анамнезе. Полученные данные обосновывают целесообразность применения кораксана в качестве антиангинальной и вазопротективной терапии у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения Н-Ш ФК.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на итоговых научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2007-2008 гг.), 10-м Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008), объединенном Российском Национальном Конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2008), 72-73 итоговых научных сессиях КГМУ (Курск, 2005-2007 гг.), итоговых
межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2007-2008), межкафедральной научно-практической конференции кафедр: внутренних болезней № 1, № 2, внутренних болезней ФПО, общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета.
Внедрение полученных результатов
Полученные результаты работы внедрены и используются в лечебно-
диагностическом процессе кардиологических отделений ТМУ-Курской облает-
ной клинической больницы, МУЗ ГБ № 1 и МУЗ ГБ СМП г. Курска, терапевтического отделения МУЗ ГБ № 6, в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней № 1, № 2 Курского государственного медицинского университета. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по кардиологии на кафедре внутренних болезней № 1, №2 Курского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
