Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последних лет опубликовано не менее двадцати эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах и регионах мира, в которых установлено, что увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. ЧСС, как известно, служит отражением состояния симпатического тонуса вегетативной нервной системы, который является определяющим фактором вариабельности сердечного ритма. Экспериментально доказано, что этот фактор снижает порог фибрилляции желудочков и может приводить к возникновению жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти. В ряде исследований была также показана чёткая прямая зависимость между ЧСС и повышением жёсткости стенок артериальных сосудов. Само повышение жёсткости аорты также является независимым предиктором кардиоваскулярной смертности у пациентов с АГ, СД и почечной недостаточностью и ассоциировано с высоким риском развития ССО в общей популяции.
До последнего времени ББ и недигидропиридиновые антагонисты кальция были единственными классами лекарственных веществ, вызывающими снижение ЧСС у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с ИБС. Несмотря на высокую эффективность ББ в снижении ЧСС при ИБС, в практической работе врачу приходится сталкиваться с рядом трудностей, когда препараты этого класса недостаточно эффективны или их нельзя назначить по тем или иным причинам. Современные ББ расширили возможности назначения этого класса препаратов. Однако, в ряде случаев ББ противопоказаны (бронхиальная астма - тяжелая и средней степени тяжести, некоторые нарушения проводимости сердца, выраженная гипотония) или плохо переносятся (нарушение сна, эректильная дисфункция и др.). В последние годы было завершено несколько крупных исследований, показавших, что при невозможности увеличения дозы ББ для достижение целевой ЧСС перспективным является дополнительное назначение нового препарата: If ингибитора избирательного и специфического действия ивабрадина. Однако, имеются только единичные работы, демонстрирующие пользу ивабрадина, как самостоятельного препарата с отрицательным хронотропным действием.
Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность лечения пациентов со стабильной стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом, имеющих ограничения или противопоказания к приёму бета-адреноблокаторов, ингибитором If-каналов ивабрадином, кардиоселективным бета-адреноблокатором бисопрололом и их комбинацией, а также изучить влияние этой терапии на вариабельность сердечного ритма и жёсткость артерий.
Задачи исследования.
-
Изучить связь ЧСС с параметрами вариабельности ритма сердца, жесткости артериальной стенки, качеством жизни, количеством госпитализаций и частотой возникновения приступов стенокардии у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ.
-
Оценить влияние терапии ивабрадином на качество жизни, частоту приступов стенокардии, потребность в нитратах короткого действия, продолжительность и частоту эпизодов бессимптомной ишемии миокарда, систолическую функцию левого желудочка, биохимические параметры, вариабельность ритма сердца и артериальную жесткость у пациентов с ИБС и ХОБЛ, имеющих абсолютные противопоказания к приему бета-адреноблокаторов.
-
Сравнить влияние терапии, основанной на применении бета-блокатора бисопролола и комбинации бисопролола с ивабрадином, на качество жизни, частоту приступов стенокардии, потребность в нитратах, продолжительность и частоту эпизодов ишемии миокарда у больных с ИБС и ХОБЛ, имеющих ограничения к приёму бета-адреноблокаторов.
-
Сравнить влияние терапии, основанной на применении бета-адреноблокатора бисопролола и комбинации бисопролола с ивабрадином, на вариабельность ритма сердца и артериальную жесткость у пациентов с ИБС и ХОБЛ, имеющих ограничения к приёму бета-адреноблокаторов.
-
Изучить влияние терапии, основанной на применении бета-адреноблокатора бисопролола и комбинации его с ивабрадином, на систолическую функцию левого желудочка и биохимические параметры у пациентов с ИБС и ХОБЛ, имеющих ограничения к приёму бета-адреноблокаторов.
-
Оценить фармакоэкономическую эффективность (снижение частоты госпитализаций, вызовов "СМП", визитов в поликлинику, объём лекарственной терапии) разных видов полугодовой ритмурежающей терапии.
Научная новизна исследования. В представляемой работе продемонстрирована значимая обратная связь ЧСС с качеством жизни, показателями вариабельности ритма сердца и эластичностью магистральных артерий у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ; изучены возможности влияния на эти параметры разных схем ритмурежающей терапии. Впервые проведена комплексная оценка клинической эффективности и безопасности комбинированной ритмурежающей терапии бета-адреноблокатором и If ингибитором в сравнении с «монотерапией» бета-адреноблокатором у пациентов с ограничениями к приему бета-адреноблокаторов. Продемонстрировано, что присоединение ивабрадина к бисопрололу, приводя к дополнительному снижению ЧСС, позитивно сказывается на клинической картине заболевания и качестве жизни больных. Показано, что у пациентов со стабильной стенокардией и противопоказаниями к приему бета-адреноблокаторов ивабрадин является эффективным антиангинальным средством и улучшает качество жизни больных с ИБС и ХОБЛ. Впервые в сравнительном исследовании изучено влияние терапии на основе ивабрадина, бисопролола и их комбинации на суррогатные маркеры прогноза пациентов с ИБС - ВРС и жесткость артерий. Достоверное улучшение параметров вариабельности ритма сердца и скорости пульсовой волны получено только в группах пациентов, получавших бета-адреноблокаторы. Лечение ингибитором If-каналов ивабрадином в течение 6 месяцев не привело к значимому увеличению вариабельности ритма сердца и улучшению эластических свойств сосудов у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ, несмотря на выраженное снижение ЧСС. Впервые проведена сравнительная оценка экономической эффективности различных видов ритмурежающей терапии в условиях нашей страны.
Практическая значимость работы.
Результаты исследования говорят о возможности безопасного применения ивабрадина для улучшения клинического состояния и качества жизни пациентов с ИБС и противопоказаниями к приему бета-адреноблокаторов. Назначение ивабрадина приводит к улучшению качества жизни этой категории больных, снижению количества приступов стенокардии и числа эпизодов депрессии сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ. Присоединение ивабрадина к бисопрололу сопровождалась более выраженным улучшением клинико – функционального статуса больных со стабильной стенокардией, чем применение одного бисопролола в максимально переносимых дозах. Комбинация двух ритмурежающих средств также продемонстрировала большую фармакоэкономическую эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Качество жизни, выраженность стенокардии и ишемии миокарда, вариабельность ритма сердца и жесткость магистральных артерий ассоциированы у пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ с частотой сердечного ритма.
2. Терапия, направленная на снижение ЧСС, может привести к улучшению качества жизни, уменьшению выраженности стенокардии и оказать положительное влияние на косвенные маркеры прогноза больных с ИБС - вариабельность сердечного ритма и жесткость магистральных артерий.
3. Терапия ивабрадином, назначенная в дополнение к максимально переносимой дозе бисопролола, у пациентов с ИБС и ХОБЛ позволяет повысить эффективность лечения стенокардии, добиться улучшения качества жизни и состояния органов-мишеней.
4. Ивабрадин является эффективным антиангинальным средством и улучшает качество жизни больных с ИБС и ХОБЛ, имеющих противопоказания к приему бета-адреноблокаторов. При этом, не получено данных относительно его положительного влияния на суррогатные конечные точки - вариабельность ритма и жесткость артерий.
5. Фармакоэкономический анализ показал, что экономия средств была более чем в два раза выше в группе комбинированной ритмурежающей терапии (бисопролол+ивабрадин), чем в группе пациентов, которым назначался только бисопролол.
Внедрение результатов в практику. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ФГКУ «Центральная поликлиника» ФСБ России.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГКУ «Центральная поликлинка» ФСБ России 24.04.2013г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, в материалах российских и европейских конференций – 3. Основные положения диссертации были доложены на Итоговой научно-практической конференции ФГКУ «Центральная поликлиника» ФСБ России в ноябре 2012 года.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 41 отечественных и 111 зарубежных.
![Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4297/178670.png "Влияние современных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на вариабельность ритма сердца и энергообмен головного мозга у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Гулиева Джамиля Юсуфовна")
![Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца](/i/i/4279/302136.png "Влияние [В]#32#1-агонистов и холинолитиков на вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца Петухова Елена Алексеевна")