Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА! ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТОНУСЕ СОСУДОВ, МЕХАНИЗМАХ ЕГО ЦЕНТРАЛЬНОЙ И
ЛОКАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ 12
1.1. ВЗАИМОСВЯЗЬ ТОНУСА СОСУДОВ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 12
!2. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНУСА СОСУДОВ 14
ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ 16
ЛОКАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ 21
ИЗМЕНЕНИЕ ТОНУСА СОСУДОВ ПРИ ГИПОКСИИ 25
ВЛИЯНИЕ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ТОНУС СОСУДОВ 35
ГЛАВА2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 38
'2.!!КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 38
2.2. МЕТОДИКА ТРАНСКРАНИАЛЬНОГО ДУПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ 47
2.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 58
24. МЕТОДИКА, ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ПЕРИОДИЧЕСКОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОЙ ГИПОКСИИ 62
2.5. ПРИМЕНЕНИЕ МОНОТЕРАПИИ В-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ,
БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ, ИНГИБИТОРАМИ
АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА У
МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ 69
2.6. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ 71
ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ И
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ
СИСТЕМУ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ У МАШИНИСТОВ
И СПЕЦИАЛИСТОВ НЕНАПРЯЖЕННЫХ ПРОФЕССИЙ В ГРУППАХ
ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ, ПАЦИЕНТОВ С
ВЫСОКОНОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ 74
3.1. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
ТОНУСА СОСУДОВ, МЕЖДУ ГРУППАМИ ПРАКТИЧЕСКИ
ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ, ЛИЦ С ВЫСОКОНОРМАЛЬНЫМ
АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ, ПАЦИЕНТОВ С
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ 74
3.2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ
МЕЖДУ ПОДГРУППАМИ В ГРУППАХ ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ
ЛЮДЕЙ, ЛИЦ С ВЫСОКОНОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ
ДАВЛЕНИЕМ, ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ 80
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОИ ГИПОКСИИ И НОРМОБАРИЧЕСКОИ ОКСИГЕНАЦИИ
(ПЛАЦЕБО) НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ
У ЛИЦ С ВЫСОКОНОРМАЛЬНАМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ 86
4.1. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ,
У МАШИНИСТОВ С ВЫСОКОНОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОИ ГИПОКСИИ
И НОРМОБАРИЧЕСКОИ ОКСИГЕНАЦИИ (ПЛАЦЕБО) 86
4.2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
ТОНУСА СОСУДОВ У СПЕЦИАЛИСТОВ НЕНАПРЯЖЕННЫХ ПРОФЕССИЙ С . ВЫСОКОНОРМАЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОЙ НОРМОБАРИЧЕСКОИ ГИПОКСИИ
И НОРМОБАРИЧЕСКОИ ОКСИГЕНАЦИИ (ПЛАЦЕБО) 97
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ МОНОТЕРАПИИ
В - АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ, БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ,
ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА НА
СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ
У МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ! СТЕПЕНИ 110
5.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
ТОНУСА СОСУДОВ, У МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ НА ФОНЕ ВЛИЯНИЯ МОНОТЕРАПИИ
ИНГИБИТОРОМ АПФ 111
5.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
ТОНУСА СОСУДОВ, У МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
I СТЕПЕНИ НА ФОНЕ ВЛИЯНИЯ МОНОТЕРАПИИ 115
КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫМ Si -АДРЕНОБЛОКАТОРОМ
5.3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ,
ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ
ТОНУСА СОСУДОВ, У МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
I СТЕПЕНИ НА ФОНЕ МОНОТЕРАПИИ БЛОКАТОРОМ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ 118
5.4. СОПОСТАВЛЕНИЕ ВЛИЯНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА СИСТЕМУ
АУТОРЕГУЛЯЦИИ ТОНУСА СОСУДОВ У МАШИНИСТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ I СТЕПЕНИ 122
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 124
ВЫВОДЫ 135
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 137
Введение к работе
Артериальная гипертония представляет одну из самых значимых проблем современной кардиологии и клинической медицины. Определяет картину эпидемический характер заболевания. По данным крупных российских эпидемиологических исследований (ЭПОХА-АГ, ЭПОХА-ХСН) показатель распространенности данной патологии составляет почти 40%. Контроль артериального давления по-прежнему остается неудовлетворительным. Только 59% женщин и 37% мужчин знают о существовании у них АГ, лечатся только 46% женщин и 21/% мужчин, но целевые значения достигаются лишь у 17% женщин и 5,7% мужчин. Статистическими исследованиями установлено, что гипертонией страдает каждый пятый человек в возрасте 40-49 лет, каждый четвертый - в возрасте 50-59 лет, однако регулярно лечится лишь каждый десятый из них, что формирует высокий уровень заболеваемости.
Артериальная гипертония составляет одну из ведущих причин нетрудоспособности, характеризуется высокой частотой осложнений, развивается преимущественно в возрасте творческой активности и профессионального мастерства. Современными исследованиями подтверждено, что возникновение гипертонии имеет прямую зависимость от стрессового воздействия (Б.И. Шулутко, 2001; В.А. Алмазов, 2000; В.Б. Семенютин, 2002; World Health Organization - International Society of Hypertension, 1999). В определенной трудовой среде профессиональная деятельность человека сопряжена с влиянием различных психологических и техногенных раздражителей. Отрицательное влияние негативных профессиональных факторов на организм человека представляет звено этиологической цепочки артериальной гипертонии (Е.Е. Гогин, И.В. Мартынов, 2000; СБ. Шустов, 1997).
Специальность машиниста железнодорожного транспорта относится к категории напряженных профессий (В.А. Капцов, B.C. Викторов, Ю.Н. Каменский, 2004). Управление быстродвижущимся объектом в условиях монотонии, постоянная готовность к экстренному действию, ответственность за жизнь пассажиров
формируют у водителей локомотивов пролонгированный эмоциональный стресс (О.Ю. Атьков, 2004; А.З. Цфасман, 2004; P. Sherry, 2004; J.L Dijk, 2004). Внедрение новых интенсивных технологий на железнодорожном транспорте, отсутствие регламентации на отдых, длительное воздействие шума и вибрации вызывает переутомление, ведет к повышению нагрузок на центральную нервную и сердечнососудистую системы у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов (В.М. Салашник, Л.В. Солохина, 2003). Повышается риск развития артериальной гипертонии.
Статистика настоящего дня регистрирует у машинистов приоритет артериальной гипертонии - до 64% случаев в сравнении с другой патологией (Ю.А. Белькин, М.А. Ротшильд, Н.И. Асриян, 2004). Повышение артериального давления является ведущей причиной отстранения от рейса работников локомотивных бригад, занимает 43% среди других недопустимых нарушений (Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева, В.Е. Левтеев, 2004).
Основная проблема железнодорожной медицины связана с выявлением ранних признаков заболевания, с возможностью поиска новых способов воздействия на организм при появлении начальных функционально-обратимых проявлений болезни, с возможностью контроля эффективности гипотензивной терапии (И.В. Осипова, А.Г. Зальцман, Л.В. Борисова, 2004). Грани между артериальной гипертонией и высоконормальным артериальным давлением условны. Большинство исследователей рассматривают высоконормальное артериальное давление как предстадию артериальной гипертонии (В.Л. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, B.C. Морошкин, 1999). Не всегда прегипертония, примерно в 1/3 случаев, дает исход в артериальную гипертонию. Анализ данных литературы свидетельствуют о широкой распространенности высоконормального артериального давления среди населения, особенно в сфере напряженных профессий (Л.А. Соколова, Б.Б. Бондаренко, А.Г. Барт, 1991). Теоретические источники дают основание считать, что в основе прегипертонии, также как и при артериальной гипертонии, лежит сочетание наследственных факторов и неблагоприятных внешних воздействий. Однако, при высоконормальном артериальном давлении наследственные нарушения, имеют
меньшее значение, чем при артериальной гипертонии (В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, Л.А. Соколова, 1992). В то же время высок удельный вес внешних (экзогенных) неблагоприятных воздействий, среди которых наиболее значимым является эмоциональное напряжение, сопровождающееся изменениями регуляции кровообращения. У многих пациентов в состоянии прегипертонии нарушения регуляции кровообращения носят обратимый характер и не сопровождаются существенными органическими изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы (А.Н. Бриттов, 1996; З.А. Суслина, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, 2005). Для действенного предупреждения исходов прегипертонии в артериальную гипертонию чрезвычайно актуальны поиски критериев прогнозирования исхода высоконормального артериального давления (Р.Г. Оганов, 1994). Определение данных факторов позволит выделить из группы лиц с прегипертонией субъектов с наиболее вероятным развитием АГ, что определит решение одной из проблем железнодорожной медицины. Именно пациенты с высоконормальным артериальным давлением нуждаются в активном проведении у них первичной профилактики АГ, преимущественно немедикаментозной (В.А. Алмазов, 1992). Правильная врачебная тактика у лиц с прегипертонией - это наиболее действенный путь снижения заболеваемости АГ, следовательно, и смертности от патологии ССС. Водители железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением требуют к себе особого внимания, что определяет необходимость коррекции повышенного АД. Учитывая отрицательное влияние многих гипотензивных препаратов на профессионально-значимые функции у машинистов, возникает необходимость в применении немедикаментозных методов терапии. Одним из безлекарственных форм лечения является периодическая нормобарическая гипоксия. Существует большой экспериментальный материал, дающий возможность теоретически обосновать использование периодической нормобарическои гипоксии в лечении артериальной гипертонии (Б.Н. Павлов, А.Т. Логунов, 2001; А.Г. Аматняк, С.А. Алексеенко, И.Ф. Хен, 2004). Последние научные данные подтверждают увеличение устойчивости головного мозга к гипоксии на фоне прерывистых гипоксических тренировок (В.М. Полунова, М.П. Вавилов, 1997; В.И. Потиевская, А.Я. Чижов, 1997).
В тканях организма происходит системная адаптация к недостатку кислорода: повышается активность окислительно-восстановительных ферментов, увеличивается насыщение клеток головного мозга глюкозой, нормализуется соотношение между окисленными и восстановленными формами метаболитов (Г.М. Довгий, А.С. Черноусенко, Д.И. Назаренко, 1987; А.И. Федин, 2002). Положительное влияние периодической нормобарической гипоксии на биоэнергетический обмен обеспечивает развитие длительной адаптации к гипоксии и способствует повышению неспецифической резистентности организма (Л.Д. Лукьянова, 2000; В.Ю. Шанин, 2003; К. Asano, 1997). В своей научно-исследовательской работе мы попытались оценить эффективность воздействия периодической нормобарической гипоксии при высоконормальном артериальном давлении у машинистов локомотивов. Критерии эффективности терапии были определены ультразвуковым методом диагностики сосудов основания головного мозга.
Транскраниальное дуплексное сканирование с применением функциональных нагрузочных стимулов выявляет при артериальной гипертонии нарушения системы ауторегуляции тонуса сосудов (В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк, 2003; R. Donnelly, D. Hinwood, 2000). Использование данного метода диагностики для категории практически здоровых машинистов позволит своевременно выделить категорию лиц с предполагаемым риском развития заболевания. Применение периодической нормобарической гипоксии при высоконормальном артериальном давлении у машинистов может использоваться как метод безлекарственной коррекции функционально-обратимых проявлений (А. Чижов, 1997; Л.П. Пукач, 2002; Г.Ф. Воробьев, Г.Н. Энгельгардт, 2004; И.А. Велижанина, О.В. Евдокимова, Л.И. Гапон, 2002). В качестве способа контроля предлагается метод ультразвукового тестирования регуляции тонуса сосудов.
С проблемами диагностики тесно переплетаются проблемы лечения артериальной гипертонии. Предлагается применение транскраниальной диагностики для контроля эффективности гипотензивной терапии у водителей локомотивов.
Возможности диагностики нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и ультразвукового контроля эффективности лечения артериальной гипертонии у лиц
напряженных профессий недостаточно изучены в литературных источниках. В этой связи изучение нарушений цереброваскулярной ауторегуляции методом транскраниального дуплексного сканирования и способы контроля эффективности лечения представляют собой актуальную проблему современной железнодорожной медицины.
Цель исследования
Улучшить качество диагностики, повысить эффективность лечения артериальной гипертонии у машинистов локомотивов.
Задачи исследования
Изучить состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.
Провести сравнительную характеристику выявленных нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, лиц с высоконормальным артериальным давлением, пациентов артериальной гипертонией I степени.
Изучить эффективность терапевтического использования периодической нормобарической гипоксии в сравнении с нормобарической оксигенацией (плацебо) с целью коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с высоконормальным артериальным давлением.
Оценить эффективность применения монотерапии ингибитором АПФ (периндоприл), антагонистом Са (амлодипин) и кардиоселективным |3i -адреноблокатором (небиволол) по результатам тестирования системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с артериальной гипертонией I степени.
Научная новизна работы
Впервые проведен сравнительный анализ нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий между группами практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.
Впервые проведен сравнительный анализ нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов между подгруппами машинистов железнодорожного транспорта и специалистов ненапряженных профессий в группах практически здоровых людей, пациентов с высоконормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией I степени.
Впервые исследовано влияние периодической нормобарическои гипоксии на состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов при высоконормальном артериальном давлении у машинистов по данным дуплексного исследования церебральных артерий.
Впервые изучено состояние системы ауторегуляции тонуса сосудов при артериальной гипертонии I степени у машинистов на фоне монотерапии (В-блокатором, антогонистом Са и ингибитором АПФ по данным транскраниального дуплексного сканирования.
Практическая значимость работы
Полученные результаты доказали возможность применения периодической нормобарическои гипоксии для коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и высоконормального артериального давления у водителей железнодорожного транспорта.
Полученные результаты доказали возможность использования транскраниального дуплексного сканирования для оценки эффективности проводимой гипотензивной терапии.
Проведенные исследования позволили разработать методические рекомендации для применения периодической нормобарической гипоксии у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением.
Доказана целесообразность применения транскраниальной диагностики системы ауторегуляции тонуса сосудов в рамках медицинских осмотров у водителей локомотивов для выделения категории лиц с высоким риском развития артериальной гипертонии.
Реализация результатов работы
По результатам исследований опубликовано 9 печатных работ.
Разработаны и внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Дальневосточного региона практические рекомендации по использованию периодической нормобарической гипоксии у водителей железнодорожного транспорта с высоконормальным артериальным давлением.
Разработано и внедрено в работу НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск ОАО «РЖД»» и отделенческой поликлиники ст. Хабаровск - I рационализаторское предложение № 2410: «Способ диагностики инициальных проявлений артериальной гипертонии у машинистов ДВЖД методом транскраниального дуплексного сканирования (ТКДС)» от 17.05.05.
Основные положения, выносимые на защиту
Нарушения системы ауторегуляции тонуса сосудов, выявленные по результатам метаболического и миогенного тестирования, находятся в прямой зависимости от уровня артериального давления.
Количество нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов миогенного и метаболического характера преобладают у машинистов по сравнению со специалистами ненапряженных профессий.
Применение периодической нормобарической гипоксии способствует коррекции нарушений системы ауторегуляции тонуса сосудов и повышенного
артериального давления у машинистов с высоконормальным артериальным давлением.
Монотерапия ингибиторами АПФ, антагонистами Са и кардиоселективными pi -адреноблокаторами оказывает положительное влияние на систему ауторегуляции тонуса сосудов у машинистов с артериальной гипертонией I степени.
Транскраниальное дуплексное сканирование с функциональными нагрузочными пробами миогенной и метаболической направленности является методом контроля эффективности медикаментозной и безлекарственной гипотензивной терапии.
