Введение к работе
Актуальность темы. Сахарный диабет (СД) является одним из независимых факторов риска, повышающих частоту развития фибрилляции предсердий (ФП) примерно в 2, а при наличии артериальной гипертензии - в 3 раза (S.Dublin et al., 2010). Механизм, лежащий в основе этой связи, еще предстоит выяснить (L.Ryden et al., 2007). Можно предположить, что появлению ФП при СД способствуют развитие так называемой «диабетической кардиомиопатии» (S.Boudina, E.Abel, 2007) и диабетической кардиальной автономной нейропатии (КАН) (A.Vinik, D.Ziegler, 2007). Распространенность СД в популяции стремительно возрастает и, согласно прогнозам, увеличится с 2,8% в 2000 до 4,4% - в 2030 году (S.Wild et al., 2004), поэтому его сочетание с ФП, резко ухудшающее прогноз пациентов (X.Du et al., 2009), будет встречаться все чаще (А.А.Александров, 2010).
В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных с ФП (A.Camm et al., 2010) предложены отдельные варианты противорецидивного лечения для пациентов с минимальными изменениями сердца, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью. Отсутствие доказательной базы не позволяет создать подобный алгоритм для пациентов с СД, несмотря на то, что эта патология встречается у 10-25% больных с ФП (Y.Iguchi et al., 2008; G.Nichols et al., 2009). Эксперты Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению диабета, не располагая данными многоцентровых рандомизированнных исследований у больных с ФП и СД, ограничились в своих рекомендациях по лечению таких пациентов констатацией необходимости антитромботической терапии с целью предупреждения инсульта (L.Ryden et al., 2007).
Специальных исследований у больных СД, направленных на изучение механизмов развития ФП и оценку эффективности медикаментозной терапии, не проводилось, что указывает на актуальность таких разработок.
Цель работы - оценить особенности аритмогенного субстрата, течения аритмии и эффективности модифицированной противорецидивной терапии у больных с ФП на фоне СД 2 типа.
Задачи исследования.
-
Сравнить электрофизиологические свойства предсердий и параметры эхокардиографии у больных с ФП на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), а также сочетания ИБС и СД 2 типа.
-
Сопоставить электрофизиологические свойства предсердий, вариабельность сердечного ритма, параметры эхокардиографии и противорецидивную эффективность соталола у больных с ФП на фоне ИБС и диабетической КАЛ или без нее.
-
Оценить влияние периндоприла, а-липоевой кислоты и их комбинации на результаты противорецидивной терапии соталолом, вариабельность сердечного ритма, параметры эхокардиографии, дистанцию 6-минутной ходьбы, качество жизни пациентов.
-
Оптимизировать противорецидивную терапию персистирующей ФП у больных с сочетанием ИБС и диабетической КАН.
Новизна результатов исследования. Впервые в клинических условиях установлены особенности аритмогенного субстрата ФП у больных СД 2 типа, включающие сочетание электрофизиологических и кардиогемодинамических нарушений.
Впервые продемонстрированы особенности инициации ФП у больных с диабетической КАН и более высокая противорецидивная эффективность соталола по сравнению с больными без КАН.
Впервые выявлены преимущества лечения диабетической кардиомиопатии периндоприлом и КАН а-липоевой кислотой в дополнение к стандартной противорецидивной терапии ФП соталолом у больных ИБС, заключающиеся в более частом сохранении синусового ритма, улучшении структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, повышении
5 вариабельности сердечного ритма, удлинении расстояния в тесте с 6-минутной ходьбой, улучшении качества жизни.
Научная значимость исследования. Выявлены параллельно развивающиеся электрофизиологическое ремоделирование предсердий, ремоделирование левых отделов сердца и нарушение вегетативной регуляции сердечной деятельности, характерные для больных с ФП на фоне СД 2 типа, одновременная коррекция которых повышает эффективность противорецидивной антиаритмической терапии.
Практическая значимость исследования. Установлены факторы, предрасполагающие больных СД 2 типа к возникновению ФП и требующие целенаправленной терапии. Показано, что у больных с диабетической КАН выбор соталола для противорецидивного лечения ФП является патогенетически обоснованным. Продемонстрировано, что лечение развивающихся при СД кардиомиопатии и КАН периндоприлом и а-липоевой кислотой способствует поддержанию синусового ритма после кардиоверсии персистирующей ФП, улучшению структурно-функциональных показателей левых отделов сердца, увеличению вариабельности сердечного ритма, повышению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
При СД 2 типа изменяются электрофизиология предсердий и внутрисердечная гемодинамика, что способствует появлению ФП.
-
Для диабетической КАН характерны гиперадренфгический механизм возникновения ФП и сравнительно более высокая эффективность соталола.
-
Применение периндоприла и а-липоевой кислоты в дополнение к соталолу существенно улучшает результаты противорецидивной терапии ФП у больных ИБС, сочетанной с СД 2 типа и КАН.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений
№ 1 и № 2 МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры госпитальной терапии и кафедры эндокринологии ФІЖ и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007, 2008), УШ и IX международных славянских конгрессах по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 2008, 2010), международном конгрессе Neurodiab (Stockholm, 2010). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном -заседании кафедры эндокринологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета 14 февраля 2011 года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками. Библиографический указатель оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5.-2008, утвержденным и введенным в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 28 апреля 2008 г. № 95-ст., включает 17 источников на русском и 418 - на иностранных языках.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть
7 опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
