Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов хирургического лечения больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ) поставило задачу объективной оценки преимуществ этого метода хирургии, в том числе в отношении восстановления функционального статуса больных в послеоперационном периоде [HsiehC.H., 2003; Schirmer B.D., Winters K.L., Ed-lich R.F., 2005]. Следует учитывать, что даже ничтожный органический процесс в брюшной полости, сам по себе, может вызвать целую гамму болезненных симптомов, диктующих необходимость лечения больных в клинике внутренних болезней [Маянская К.А., 1970].
По данным авторов, разработавших эндоскопические операции, в послеоперационном периоде возникает ряд побочных эффектов, к которым среди прочих относится длительный послеоперационный болевой синдром, нарушение функции внешнего дыхания, развивается детренированность организма и временно ухудшается качество жизни [NewcombW., LincourtA., HopeW. et al., 2007]. Причем частота нарушения вентиляционной функции ниже при эндоскопической холецистэктомии (ЭХЭ) по сравнению с открытой [Агафонова Н.А., 2002; Johnson D., Litvvin D., Osachoff J., 1992].
По данным статистики, среди всех хирургических операций, ежегодно производимых в США, в 33-75% наблюдений, начиная с раннего послеоперационного периода, пациенты продолжительное время предъявляют жалобы на болевой синдром, вопреки проводившемуся обезболиванию [Борисов А.Ю., Бугров А.В., 2004].
Кроме того, боль возникает в процессе эндоскопической операции т.к. манипуляции эндоскопическими инструментами в брюшной полости чаще всего проводят на фоне инсуфляции в нее достаточно большого объема газа — двуокиси углерода (С02). Последний, растворяясь во внутрибрюшинной серозной жидкости, образует угольную кислоту, которая раздражает и повреждает слизистые и нервные клетки в перитонеуме, что рефлекторно воздействует на диафрагму — главный элемент, обеспечивающий выполнение функции дыхания— вентиляцию лёгких [Терегулов А.Г., 1958; Винницкая З.В., Шик Л.Л., 1972; Бреслав И.С., Исаев Г.Г., 1994]. Развивается мышечная слабость и болезненность диафрагмы, подробно синдрому Гедблома [Иваничев Г.А., 2007].
Наличие миофасциальной боли, раздражения слизистой брюшной полости приводит к различным функциональным нарушениям и отрицательно влияет на восприятие больным своего физического, психического и социального статуса [Овечкин A.M., Никода В.В. 2004; Agnifili A., Ibi I., Guadagni S. et al., 1993; Alexander J.I., 1997]. В.Л.Барановым, И.Г. Куренковой, B.A. Казанцевым и др., (2002); V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi et al. (2005) подчеркивается, что результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных не всегда отражают состояние бронхолегочной системы, в случаях, когда имеется грудная или абдоминальная боль любой этиологии, в частности, послеоперационная.
Последнее значительно ухудшает качество жизни (КЖ) как у больных, перенесших ЛХЭ, так и после открытой холецистэктомии (ОХЭ) [ChenL., Tao S.F., Xu Y. et al., 2005]. Положительным результатом выполненной эндоскопической холецистэктомии, судя по данным большинства авторов, является предупреждение развития так называемого постхолецистэктомического синдрома за счет снижения инвазивности оперативного вмешательства [Ми-лонов О.Б., Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 1990].
В среднем восстановление показателей здоровья у пациентов, поступающих под наблюдение терапевтов в амбулаторных условиях, длится 20-25 дней [Боголюбов В.М., 1998].
Вышеуказанное подтверждает актуальность и необходимость проведения детального исследования особенностей динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию.
Цель исследования
Изучить эффективность влияния санаторного восстановительного лечения на основные показатели здоровья пациентов, перенесших ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
-
Исследовать в динамике (в период пребывания больных в санатории) показатели здоровья: состояние функции внешнего дыхания, восстановление переносимости физической нагрузки, качество жизни и сроки оптимизации болевого синдрома у больных после лапароскопической холецистэктомии.
-
Изучить катамнез пациентов прошедших санаторное лечение на сроках до 2 лет после операции.
-
Установить эффективность санаторного лечения в сопоставлении с группой больных поступивших под стандартное амбулаторное наблюдение.
Научная новизна
Впервые изучены особенности нарушений параметров внешнего дыхания, качества жизни, переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ поступивших в санаторий, через 5-7 дней после ЛХЭ, а также их динамика в процессе пребывания в санатории.
Впервые исследована взаимосвязь функционального статуса больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию с параметрами качества жизни и выраженностью болевого синдрома, что позволяет проводить целенаправленную коррекцию функциональных нарушений.
С помощью методов вероятностной статистики констатировано доминирующее влияние выраженности болевого синдрома на различные параметры функционального статуса и качества жизни в послеоперационном периоде. В частности отмечено частичное воздействие клинических особенностей ЖКБ и сопутствующих проявлений ХОБЛ на восстановление здоровья у пациентов.
Впервые разработан комплекс обследования, позволяющий при минимальной оснащенности ЛПУ получить объективную оценку функционального состояния пациента и восприятия им последствий хирургического вмеша-
тельства на здоровье, включая мониторинг инволюции патологических изменений в процессе послеоперационного восстановительного лечения.
Практическая значимость
Предложен комплекс исследований для объективной оценки различных составляющих функционального статуса больных перенесших ЛХЭ и находящихся в санаторных условиях, в раннем послеоперационном периоде, позволяющий при использовании простых и достаточно информативных методик получить качественную, многоплановую информацию о состоянии пациента и проследить динамику его состояния. Последнее внедрено в практику здравоохранения и опубликовано в соответствующих методических рекомендациях.
Проведенное исследование выявило высокую частоту и разнообразие нарушений функциональных параметров у больных ЖКБ после ЛХЭ, что указывает на необходимость уделять особое внимание функциональному обследованию этой категории больных.
Частота и характер выявленных нарушений параметров качества жизни у больных после ЛХЭ, а именно: значительное ограничение повседневной деятельности больных; выраженный послеоперационный болевой синдром; негативное влияние эндоскопической операции на домен ролевого физического и социального функционирования; низкие значения доменов общего здоровья, жизненной активности и психологического здоровья создают необходимые предпосылки для широкого использования опросника SF-36 при обследовании больных в санаторных условиях.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы: кабинета функциональной диагностики санатория «Санта» (РТ, Лаишевский р-н, р/п Боровое Матюшино); кабинета функциональной диагностики Республиканского клинического Госпиталя ветеранов войн (г. Казань); кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы
Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих форумах: 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.); Научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007 г.); XII всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.); 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 1-5 ноября 2007 г.), совместном заседании кафедры терапии, кафедры функциональной диагностики и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры фтизиопульмонологии, кафедры общей врачебной практики и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Положения, выносимые на защиту
-
У большинства больных ЖКБ вследствие ЛХЭ в первые дни после операции регистрируются значимые нарушения параметров внешнего дыхания и незначительное снижение переносимости физической нагрузки. Снижение показателей внешнего дыхания в минимальной степени связано с нарушением бронхиальной проходимости.
-
ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры качества жизни больных ЖКБ. Изменения различных доменов качества жизни носят неравномерный характер.
-
Доминирующее влияние на функциональные параметры оказывает выраженность болевого синдрома. Влияние сопутствующей патологии на параметры внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки выявлено у небольшого количества больных. Клинико-патогенетические особенности исходной ЖКБ имеют минимальное влияние.
Объем и структура диссертации ' .
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, со
стоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований,
обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, включающего 97 отечественных и 136 зарубежных ис
точников, приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунка
ми. '; :'
