Введение к работе
Актуальность темы. Данные VI Всемирного конгресса гастороэнтеро-логов свидетельствуют, что " холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операции на желчевыводящих путях в мире" (Ильченко А А, 2004) К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием (Вахрушев Я М, 2007)
Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники Лапароскошиеская холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохи-рургических вмешательств Однако остается нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием (Бондарев А А , 2006, Галимов О В и соавт, 2006, Галлингер Ю И, 2004) Это связано с выраженными изменениями, прежде всего, в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и тд, (Царев Ю К , 2003) Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплев-ралыюго давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлешпо легких с развитием настоящего "рестриктивного легочного синдрома" (Шегай В К и соавт, 2006) При этом уменьшаются функциональная остаточная и общая емкость легких, податливость диафрагмы и, как следствие, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в передней легочной зоне с от-носителышш увеличением мертвого пространства, что ведет к гиперкашши (Слесаренко С С и соавт ,2001, Неймарк М И и соавт, 2003, Азбаров АЛ. и соавт, 1999, Atkinson J L, 2000, Iwase К и соавт, 1996) Происходит сдав-ление нижней полой вены, приводящее к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса (Полинчук И С и соавт, 2003)
Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной - о г минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя "технологически" определяемыми факторами - длительным повышением внут-рибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера (Стрекаловский В П и соавт, 2004, Onega А Е и соавт, 1996) Имеет значение и длительность воздействия указанных факторов (Абакумов ММ и соавт, 2003, Bannerberg J J и соавт,
1995) Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболнческих осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностыо клинических ситуаций, "селекцией" больных, особенностями техники оперативного вмешательства (Григорьев П Я и соавт, 2002, Давыдов А А , 2000, Закарян С Ч и соавт, 2003, CitenoG исоавт,2001,1летТК и соавт, 1996, Windsor М А и соавт, 1997)
Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе свертывания крови и микроциркуляции Нет ясных представлений о влиянии психоэмоционального и хирургического стресса на результаты эндохирургических операций Таким образом, актуальную проблему представляет изучение возможностей применения лапароскопической холе-цистэктомии у больных с различной массой тела, страдающих желчнокаменной болезнью, а также определение факторов риска развития послеоперационных осложнений и их профилактика
Цель исследования. Изучить особенности патофизиологических реакций в послеоперационном периоде при лапароскопическойхолецистэктомииу больных желчнокаменной болезнью в зависимости от индекса массы тела
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи
Оценить изменения сосудистого тонуса и некоторых показателей гемостаза (Международної о нормализованного отношения, уровня фибриногена, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластиново-го времени) до и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от индекса массы гела
Исследовать динамику содержания стрессовых гормонов (трийодтирони-иа, свободного тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотрогаюго и соматотропного гормонов) в изучаемых группах
Изучить уровень тревожности пациентов, обусловленный лапароскопической холецистэктомией, у больных в зависимости от индекса массы тела
Научная новизна. Приоритетным в работе явилось установление снижения максимальной амплитуды эндотелиального, нейрогепного, миогенно-го, сосудистою компонентов колебаний кровотока и повышение максимальной амплитуды дыхательной волны после лапароскопической холецистэктомии, которые указывают на развитие микроциркуляторных нарушений Показано, что у пациентов с ожирением в раннем послеоперационном периоде развиваются признаки венозного застоя (увеличение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательного компонента)
Обнаружено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии на первые и третьи сутки, независимо от индекса массы тела, развивается со-
сіояние гнперкоагуляцни, которое более выражено в группе пациентов с ожирением
Выявлены особенности гормонального статуса больных в зависимости от индекса массы тела, характеризующиеся увеличением уровня кортизола, нролакгина, адренокортикотропного и соматотропної о і ормонов в послеоперациоішом периоде
Установлено, чю у пациентов с ожирением после оперативного вмешательства уровень тревожности ниже, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела
Теоретическая и практическая значимость. Определена высокая диагностическая ценность метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при оценке основных показателей базального кровотока и амплитудно - часто гного спектра у пациентов в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии
Исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса дают возможность оценить и прогнозировать вероятность возникновения гемокоагуляци-онных нарушений у пациентов всех групп после лапароскопической холецистэктомии У больных с ожирением изменения данных показателей после лапароскопической холецистэктомии носят более выраженный характер, поэтому, для них необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение риска развития тромбоопасных осложнений
Для применения в практическом здравоохранении предложен способ про-і позирования тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперациоішом периоде
Получена приоритетная справка на изобретение "Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полосга" (№ 2008108565 от 04 03 2008)
Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО "Читинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и в работу хирургических отделений МУЗ Городской клинической больницы №1, г Читы
Апробация работы. Материалы исследований доложены на Плеігуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии "Актуальные вопросы ма-лоинвазивнои хирургии и эндоскопии" (Барнаул, 2002), 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции
(Чита, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции "Состояние и перспективы развития специализированной медицинской помощи" (Улан-Удэ, 2007), Всероссийской 15-и научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнгерологии" (Томск, 2007), III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008), III Международной конференции "Актуальные вопросы эндоскопической хирургии" (Санкг - Петербург, 2008) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии, іравматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматолоіии Читинской государственной медицинской академик (2008) Положения, выносимые на защиту:
В первые сутки после лапароскопической холецистэктомии изменения показателей гемостаза более выражены в сторону гиперкоагуляции у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем у больных с нормальной массой тела
На третьи сутки послеоперационного периода у пациентов с желчнокаменной болезнью, независимо от индекса массы гела, регистрируются существенные изменения показателей сосудистого тонуса, характеризующиеся нарушением активных и пассивных механизмов регуляции колебаний кровотока
Уровень стрессовых гормонов у пациентов с различной массой тела повышается в первые сутки послеоперационного периода, а на пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит их нормализация На пятые сутки после оперативного вмешательства у больных с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела
Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 12 публикациях, из них 2 статьи опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования н науки РФ
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками 33 таблицами и 1 схемой Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практически рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 130 зарубежных источников
Похожие диссертации на Особенности патофизиологических реакций в послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью в зависимости от индекса массы тела
![Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс]](/i/i/4228/192712.png "Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс] Валиев Альфред Мансурович")