Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Клеточный состав индуцированной мокроты, как маркер воспаления при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме 11
1.2. Цитокины — регуляторы межклеточных взаимодействий при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме 19
Глава II. Материалы и методы исследования 30
II. 1. Материалы исследования 30
II.2.1. Клинико-функциональная оценка больных 34
II 2.2. Метод получения индуцированной мокроты и цитологическое исследование мокроты 35
II.2.3. Определение концентрации цитокинов IL-2, IL-4, IL-8, TNFa в индуцированной мокроте и сыворотке периферической крови 36
II.2.4. Статистическая обработка полученных данных 37
Глава III Особенности клеточного состава индуцированной мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой .38
III. 1. Клеточный состав индуцированной мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких 38
III.2. Клеточный состав индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой 45
III.3. Сравнительная характеристика клеточного состава индуцированной мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой 51
III.4. Сравнительная характеристика спонтанно выделенной и индуцированной мокроты у больных хронической обструктивной болезнью легких 55
Глава IV. Особенности местной и системной концентрации цитокинов при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме 57
IV. 1. Концентрация IL-2, IL-4, IL-8 и TNFa в индуцированной мокроте и сыворотке периферической крови больных хронической обструктивной болезнью легких 58
IV.2. Концентрация IL-8, IL-2, IL-4 и TNFa в индуцированной мокроте и сыворотке крови больных бронхиальной астмой 63
Глава V. Взаимосвязи между клетками индуцированной мокроты, показателями функции внешнего дыхания, цитокинами индуцированной мокроты и сыворотки периферической крови 67
V.I. Взаимосвязи между клетками индуцированной мокроты и показателями функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой 67
V.2. Взаимосвязи между цитокинами, клетками индуцированной мокроты, показателями функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой 71
V.3. Функция внешнего дыхания, местная и системная продукция цитокинов и клеточный состав индуцированной мокроты больных в зависимости от фактора курения 76
V.4. Математическая модель для дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы 78
Заключение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Цитокины — регуляторы межклеточных взаимодействий при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме
- Клеточный состав индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой
- Концентрация IL-8, IL-2, IL-4 и TNFa в индуцированной мокроте и сыворотке крови больных бронхиальной астмой
- Математическая модель для дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы
Цитокины — регуляторы межклеточных взаимодействий при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме
Иммунная система представляет собой уникальный природный защитный механизм. Благодаря слаженности работы всей функциональной системы иммунитета, организм способен противостоять множеству факторов, оказывающих отрицательное воздействие. Особенность иммунной системы состоит в том, что в ней заложены такие регуляторные функции, которые позволяют при наличии каждого конкретного антигена, являющегося пусковым моментом, отвечать специфической иммунной реакцией в соответствии с ее индивидуальными особенностями [5, 52, 53]. Иммунная система защищает организм от воздействия различных повреждающих факторов экзо- и эндогенного происхождения, обеспечивает защиту от болезнетворных бактерий, вирусов и грибов, осуществляет противоопухолевую защиту и участвует в процессах элиминации тканевых структур, ставших вследствие мутации или процессов отторжения чужеродными. От состояния иммунной системы, ее адаптационных возможностей зависит адекватность реагирования организма на генетиче 20 ски чужеродные агенты и вероятность развития инфекционных, аутоиммунных, онкологических, а также аллергических заболеваний [30, 54]. Клеточные кооперативные взаимодействия в ходе формирования специфического иммунного ответа развиваются между фагоцитирующими, антигенпрезенти-рующими и иммунокомпетентными лимфоцитами, представленными различными популяциями и субпопуляциями Т и В-лимфоцитов [81, 268]. Среди В-лимфоцитов имеются группы клеток: В-эффекторы, или плазматические клетки, вырабатывающие антитела (иммуноглобулины); В-хелперы, или В-помощники, помогающие Т-лимфоцитам выполнять их функции; В-супрессоры, замедляющие клеточные реакции, тормозящие синтез ДНК, выработку антител, функции Т-лимфоцитов, ответ лимфоцитов на воздействие митогенов. На своей поверхности В-клетки несут молекулы иммуноглобулинов, которые функционируют как рецепторы для антигенов. Наряду с этим они имеют рецепторы к Fc-фрагментам иммуноглобулинов и к компонентам комплемента. Сами по себе В-клетки не способны распознать чужеродные антигены без Т-клеток. Лимфоциты несут на своей поверхности маркеры, объединенные в кластеры дифференцировки (claster of differentiation-CD). Т-лимфоциты выступают в роли первичных стимуляторов В-лимфоцитов и моноцитов крови, тканей. Это достигается либо посредством выделения ими гуморальных факторов (цитокинов), либо путем прямого контакта с В-клетками. Образование антител и клеточная цитотоксичность являются конечным результатом взаимодействия многочисленных популяций и субпопуляций им-мунокомпетентных клеток и образуемых ими продуктов (интерфероны, ин-терлейкины и др.), модулирующих активность иммунного ответа [24, 25, 44].
Эндогенную регуляцию межклеточных взаимодействий при воспалении обеспечивают цитокины-низкомолекулярные белковые вещества, продуцируемые активированными клетками, лишенные специфичности в отношении антигенов [30, 64]. Развитие иммунного ответа невозможно без участия цитокинов. Система цитокинов обеспечивает межклеточные медиаторные контак 21 ты, необходимые для развития следующих этапов иммунного ответа: миграции клеток; переработки и презентации антигена; распознавания антигенов лимфоцитами; активации и пролиферации антиген специфических клонов; реализации эффекторных иммунных механизмов.
Цитокины играют большую роль в патогенезе многих заболеваний, в том числе ХОБЛ и БА [27, 57, 63, 123,260]. Воспаление - результат дисбаланса продукции цитокинов Т-хелперами 1 типа (ТЫ) и Т-хелперами 2 типа (Th2) [241]. Цитокины - это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенные специфичности в отношении антигенов и являющиеся медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении, а также межсистемных взаимодействиях [104]. Основными клетками-продуцентами цитокинов являются Т-хелперы и макрофаги, выполняющие главные роли в поддержании приобретенного и врожденного иммунитета. ТЫ- и Тп2-лимфоциты участвуют в различных реакциях на патогены. Считается, что оба типа Т-хелперов образуются из ThO-клеток, синтезирующих цитокины как ТЫ-, так и Th2-лимфоцитов. Переход ThO- в ТЫ-клетки опосредуется IL-12 и IFNy, тогда как Th2 - образуются под воздействием IL-4 [20, 30, 31, 72]. Стимуляторами образования цитокинов могут быть биологические, физические и химические раздражители [32, 40]. В процессе формирования и регуляции интенсивности воспалительного процесса определенный интерес представляет баланс-дисбаланс провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [40, 104]. Практически все группы цитокинов участвуют в реакциях, которые лежат в основе формирования воспалительного процесса, в том числе и при Б А и ХОБЛ [20, 142,237].
Являясь медиаторами межклеточных взаимодействий, цитокины вовлечены во все звенья гуморального и клеточного иммунного ответа, включая клеточную активацию и пролиферацию, экспрессию молекул адгезии и острофазового ответа [3, 77, 89, 103]. Некоторые из них способны проявлять множество биологических эффектов по отношению к различным клеткам-мишеням [89, 262]. С помощью цитокинов происходит мобилизация различных клеток. Кроме того, сенсибилизированные лимфоциты могут оказывать прямое цитотоксическое действие на клетки-мишени [20, 58, 59, 60, 69]. В свою очередь Th-лимфоциты играют важную роль в индукции и поддержании воспаления при аллергических заболеваниях [42, 272].
Не менее важна полифункциональность цитокинов с выраженным перекрытием их эффектов. Межцитокиновые взаимодействия носят сложный, весьма разнообразный характер, реализуются на уровне проявления функциональных эффектов и играют важную роль, как в норме, так и в развитии иммунных и воспалительных реакций. В процессе взаимодействия цитокинов имеют место, как синергизм, так и антагонизм, что в зависимости от конкретной ситуации может приводить, в частности, к доминированию одной из форм иммунного ответа (клеточной или гуморальной) [104]. Цитокиновые взаимодействия обеспечивают соответствие сигналов, сходство путей передачи сигнала и/или отрицательные прямые-обратные связи в пределах цитокиновой системы, а также среди нескольких систем [79].
Исследование роли цитокинов в патогенезе различных заболеваний является одним из новейших направлений современной медицины. Есть достаточно много доказательств того, что высокий уровень провоспалительных цитокинов является неблагоприятным фактором, отражающим степень активности и тяжесть патологического процесса, в том числе и при воспалительных заболеваниях респираторной системы [28, 29, 78]. Дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов может приводить к нарушению адекватного течения воспалительного ответа с развитием хронического воспаления [33, 86, 87, 88]. Живой организм - пример стабильной системы, осуществляющей активный поиск наиболее оптимального и устойчивого состояния, что выражается в адаптации, т.е. удержании переменных показателей организма в физиологических пределах, несмотря на изменения условий существования [15]. В настоящее время следует рассматривать, по меньшей мере, четыре относительно независимых способа регуляции функции каждой физиологической системы: нервной, эндокринной, сети цитокинов, физико-химических условий околоклеточной среды [45]. Определенную роль в патогенезе бронхиальной астмы играют биологические дефекты респираторной системы, которые могут длительное время компенсироваться активной функцией других органов и систем. При исчерпании компенсаторных возможностей биологические дефекты начинают играть роль патогенетических механизмов заболевания [90, 150, 156, 215, 223].Указанные способы регуляции отличаются по роли и значению в организме, но только их бесперебойный механизм обеспечивает функционирование целостного организма. Для оценки тяжести и прогнозирования течения заболевания целесообразно определять концентрацию как провоспалительных, так и противоспалительных цитокинов в динамике [29].
В последние годы появились работы, посвященные изучению цитокинов, как маркеров воспаления, при болезнях органов дыхания [66] и в том числе при хронических воспалительных заболеваниях легких [6, 41, 65, 67, 88, 86, 111, 240]. Поскольку цитокины являются локальными медиаторами, целесообразно измерять их уровни в соответствующих тканях или в естественных жидкостях, в том числе и в бронхиальном секрете.
Наибольшее внимание уделяется изучению цитокинов, роль, которых в патогенезе воспаления при БА и ХОБЛ доказана. Одним из них является TNFa - фактор некроза опухолей. Он выполняет регуляторные и эффекторные функции в иммунном ответе и воспалении и является, в основном, эндогенным медиатором воспалительной реакции организма. Основные продуценты TNFa -моноциты и макрофаги, он также выделяется лимфоцитами и гранулоцитами крови, естественными киллерами, Т-лимфоцитарными клеточными линиями [21, 35, 51, 144, 119, 133].
Клеточный состав индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой
Клеточный состав мокроты у больных БА изучен в зависимости от, патогенетической формы, степени тяжести и фазы болезни. Эти данные представлены в таблицах 9-13.
При экзогенной БА (БА-І), различия в составе ИМ в зависимости от фазы болезни заключались в достоверно меньшем общем количестве клеток, абсолютном числе макрофагов и большем процентном содержании лимфоцитов в обострении по сравнению с ремиссией (табл. 9). При эндогенной астме (БА-П) фаза обострения отличалась от ремиссии только меньшим процентным содержанием макрофагов (табл.10). Следует подчеркнуть, что как при экзогенной, так и при эндогенной астме не найдено достоверной разницы между фазами болезни по уровню эозинофилов в мокроте, количество которых было значительно увеличено в обе фазы по сравнению с контролем. Это в определенной степени может быть объяснено, во-первых, тем, что определение фазы болезни при БА достаточно условно, а также тем, что подавляющая часть больных, включенных в исследование, по разным причинам не получала регулярной базисной противовоспалительной терапии.
Сравнительный анализ ИМ у больных экзогенной и эндогенной БА между собой в соответствующих фазах болезни выявил различия только в фазе обострения, где абсолютное количество нейтрофилов было выше в группе больных эндогенной астмой (Me - 0.23x1 Об/мл и 1.59х106/мл, соответственно, р=0.0158). В ремиссии различий между БА-І и БА-П не найдено.
Анализ клеточного состава ИМ в зависимости от степени тяжести болез ни показал следующее. При экзогенной БА (БА-І) легкой степени между обост 47 рением и ремиссией найдены те же различия в клеточном составе мокроты, какие имели место во всей группе больных экзогенной БА. В фазе обострения было ниже общее количество клеток, абсолютное содержание макрофагов и выше относительное содержание лимфоцитов (табл. 11).
При БА-І средней степени тяжести достоверных различий между фазами ни по одному показателю не получено.
Мы также сравнили состав ИМ у больных легкой и средней степенью тяжести БА-І между собой в соответствующих фазах болезни, при этом не удалось выявить достоверных различий ни по одному параметру, что совпадает с литературными данными.
Сравнение цитограмм мокроты больных и группы контроля показало, что в обе фазы болезни, как при экзогенной, так и при эндогенной астме, количество эозинофилов было значительно выше, а содержание макрофагов значительно ниже, чем в группе контроля (табл.12, 13). В фазе ремиссии в обеих группах также достоверно выше, чем в контроле была общая клеточность мокроты (табл. 13).
Кроме общих для обеих групп больных отличий от группы контроля, при каждой из них были еще свои. Так, только в группе больных эндогенной БА в обострении выше, чем в контроле общее количество клеток и абсолютное число нейтрофилов (табл. 12). В фазе ремиссии только при экзогенной БА ниже, чем в контроле процентное содержание лимфоцитов а при эндогенной выше, чем в контроле, абсолютное и относительное содержание нейтрофилов (табл.13).
Таким образом, при экзогенной и эндогенной БА главной отличительной чертой цитограммы ИМ по сравнению с контролем была выраженная эозино-филия мокроты в обе фазы болезни, что позволяет говорить о «эозинофильном» характере воспаления, сохраняющем свою активность и в фазе клинической ремиссии. Только в группе больных эндогенной БА найдено достоверно большее количество нейтрофилов, чем в контроле. Этот факт может свидетельствовать о том, что БА гетерогенное заболевание и при эндогенной форме БА, кроме эозинофилов, видимо, важную роль в воспалении слизистой бронхов играют нейтрофилы.
Концентрация IL-8, IL-2, IL-4 и TNFa в индуцированной мокроте и сыворотке крови больных бронхиальной астмой
Уровни цитокинов в мокроте и сыворотке периферической крови у больных экзогенной и эндогенной БА определены в разные фазы болезни, при разных степенях тяжести и проведен сравнительный их анализ.
При экзогенной БА по всем цитокинам достоверной разницы между фазами болезни не получено (табл.22). Сравнение концентрации цитокинов в мокроте больных экзогенной БА с группой контроля выявило достоверное различие по концентрации TNFa в мокроте в фазе ремиссии. Концентрация этого цитокина в группе больных была достоверно ниже, чем в контроле (9.4 и 40.6 пг/мл, соответственно, р=0.03).
При эндогенной БА сравнение средних показателей концентрации цитокинов в мокроте и сыворотке периферической крови выявило достоверную разницу по уровню IL-8 в мокроте, где он был достоверно выше в фазе обострения, чем в ремиссии (табл.23). Концентрации TNFa в мокроте больных эндогенной БА в обострении была достоверно ниже, чем в контроле (11.2 и 40.6 пг/мл, соответственно, р=0.04).
При сравнительном анализе местной и системной концентрации цитокинов у больных с легкой и средней степенью тяжести БА, что было сделано только при экзогенной БА, различий не получено ни по одному из них.
При сравнении концентрации цитокинов у больных экзогенной и эндогенной БА между собой в соответствующих фазах болезни, различия выявлены в фазе обострения по местной концентрации IL-8 и IL-2. В этой фазе медиана IL-8 в мокроте у больных эндогенной БА была значительно выше, чем у больных экзогенной БА (562.4 и 9.5 пг/мл, соответственно, р=0.012), а медиана IL-2 в мокроте выше в группе больных экзогенной астмой (73.4 и 30.6 пг/мл, соответственно, р=0.02). Таким образом, согласно полученным данным, при разных патогенетических формах БА имеют место следующие различия в цитокиновом профиле мокроты:
при экзогенной астме в фазе обострения IL-2 в мокроте был выше, чем при эндогенной;
при эндогенной БА в фазе обострения IL-8 в мокроте, наоборот, выше, чем при экзогенной;
при экзогенной БА мокрота больных не отличалась по уровню всех цитокинов в разные фазы болезни, но в фазе ремиссии TNFa в мокроте был ниже, чем в группе контроля;
при эндогенной БА в фазе обострения IL-8 в мокроте был выше чем в ремиссии, а TNFa в мокроте в этой же фазе болезни ниже, чем в контроле.
Эти данные свидетельствуют об особенностях в регуляции воспалительного процесса со стороны провоспалительных цитокинов и различии патогенетических механизмов при экзогенной и эндогенной БА.
Математическая модель для дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы
На последнем этапе работы была построена математическая модель для дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА. Использовался статистический пакет SPSS 11.5 (SPSS Inc, USA), мультиноминальная логистическая регрессия. Результаты анализа представлены в виде отношений шансов (ОШ), их 95% доверительных интервалов и коэффициентов разделяющих функций [93]. Для определения операционных характеристик решающего правила проводили испытание разделяющей функции на референтной выборке с расчетом чувствительности (Se), специфичности (Sp) и диагностической эффективности (DE) [12].
Исходная выборка (п=214) больных была случайным образом разделена на 2 равные части - обучающую (п=107) и референтную (п=106). В анализ были включены признаки, характеризующие данные анамнеза, вредные привычки, функцию внешнего дыхания, клеточный и цитокиновый профиль индуцированной мокроты.
В результате проведенной пошаговой логистической регрессии были определены переменные, вносящие достоверные различия в дискриминацию групп и построена регрессионная функция. В нее вошли 5 показателей: возраст, ОФВь общее количество клеток в 1мл мокроты, процентное содержание ней-трофилов в индуцированной мокроте и курение пациентов.
Характеристика параметров, вошедших в модель, представлена в табл. 24.
Для отношения групп БА/ХОБЛ:
Увеличение ОФВі на 1 % увеличивает риск Б А по сравнению с ХОБЛ на 12.1%; увеличение общего количества клеток в 1мл мокроты на 10 /мл уменьшает риск БА по сравнению с ХОБЛ в 2.88 раза; увеличение процентного содержания нейтрофилов на 1% уменьшает риск Б А по сравнению с ХОБЛ на 11.8%; факт курение пациента уменьшает риск БА по сравнению с ХОБЛ в 12.4 раза.
Для отношения групп ХОБЛ 0 /ХОБЛ:
Увеличение возраста на 1 год уменьшает риск ХОБЛ 0 стадии по сравнению с ХОБЛ на 10.7%; увеличение ОФВ і на 1% увеличивает риск ХОБЛ 0 стадии по сравнению с ХОБЛ на 25.7%. Для отношения групп ХОБЛ 0/БА:
Увеличение ОФВі на 1% увеличивает отношение шансов ХОБЛ 0 стадии по сравнению с БА на 12.1%; увеличение общего количества клеток в 1мл мокроты на 10 /мл увеличивает риск ХОБЛ 0 стадии по сравнению с БА в 2.82 раза; увеличение процентного содержания нейтрофилов на 1% увеличивает риск ХОБЛ 0 стадии по сравнению с БА на 8.5%; факт курения пациента увеличивает риск ХОБЛ 0 стадии по сравнению с Б А в 8.4 раза. Классификация обучающей выборки представлена в таблице 25.
Общий вид регрессионной функции: На первом этапе определяют значение функции/ f(xj, х2, х3, х4, х5) = Константа + a x1+b x2+c X3+d x4+e x5, где а - возраст пациента, b - ОФВі (%), с - общее количество клеток (10 /мл.), d - нейтрофилы (%), е - курение (1 - курит, 0 - не курит).
На втором этапе вычисляется вероятность наличия изучаемой патологии (БА и ХОБЛ Остадии) по отношению к референтной (ХОБЛ).
РБА/ХОБЛ - вероятность развития БА по отношению к ХОБЛ у больных (первая формула), рхошо/хош вероятность развития ХОБЛ 0 стадии по отношению к ХОБЛ у больных (вторая формула), е (основание натурального логарифма) = 2.718.
При значении р 0.5 большая вероятность наличия Б А или ХОБЛ 0 стадии по отношению к ХОБЛ, а при значении /? 0.5 большая вероятность наличия ХОБЛ.
Проверка модели производилась на референтной группе (п=106), которая не включалась в построение модели. Точка разделения р=0.5. Структура больных представлена в таблице 27.
Клинический пример 1. Пациентка Данилова З.Г. 52 года. Поступила с жалобами на малопродуктивный кашель с отделением скудного количества вязкой слизистой мокроты, периодически возникающие приступы удушья, купирующиеся ингаляцией беротека, одышку, возникающую при обычной ходьбе. Анамнез болезни - в молодости частые простудные заболевания, кашель около 20 лет, приступы удушья около 10 лет, одышка появилась в последние 2— 3 года, не курит. В медицинских документах фигурировали диагнозы то БА, то ХОБЛ. В стационаре был поставлен предварительный диагноз эндогенной БА средней степени тяжести, фаза обострения. При проведении обследования: ОФВі - 65%, его прирост после ингаляции беротека составил 20%, общее количество клеток в 1мл мокроты - 1.3 х10б/мл, процент содержания нейтрофилов в ней - 25.4%.
При проведении дифференциальной диагностики была использована разработанная модель:
/БА/ХОБЛ =7.099176 + 52 (-0.10366) + 65 (0.114298) + 1.3 (-1.05833) + 25.4 (-0.11193) + 0 (-2.51857)= 4.92, РБА/ХОБЛ =99.3%.
/ХОБЛО/ХОБЛ =-9.95967+ 52 (-0.11273) + 65 (0.228438) + 1.3 (-0.01994) +25.4 (-0.03066) + 0 (-0.38734)= Л.1%,РХ0БЛО/ХОБЛ = 14.4%.
Таким образом, диагноз БА в сравнении с диагнозом ХОБЛ вероятен на 99%, а ХОБЛ 0 стадии - на 14.4%.
При дальнейшей диагностике с использованием данных морфометриче-ского и цитологического исследования биоптатов и брашбиоптатов слизистой бронхов был подтвержден диагноз БА.
Клинический пример 2. Пациент Пантелеев З.А., 65 лет. Поступил с жалобами на кашель с отделением умеренного количества слизисто гнойной мокроты, одышку при ходьбе и умеренной физической нагрузке, периодически приступообразную. Анамнез - появление симптомов в виде кашля и мокроты около 15 лет назад, одышки около 3 лет, курит около 30 лет. Был поставлен предварительный диагноз ХОБЛ II степени тяжести, фаза обострения. При проведении обследования ОФВ]-70%,прирост его после ингаляции беротека соста 84 вил 10%, общее количество клеток в 1мл мокроты-3.9 х106/мл, процент содержания нейтрофилов в ней-88%.
При проведении дифференциальной диагностики была использована разработанная модель:
/БШОБЛ=ТЛ99\16 + 65 (-0.10366) + 70 (0.114298) + 3.9 (-1.05833) + 88 (-0.11193)+ 1 (-2.51857)=-8ЛЗ,р4шж/7 =0.03%.
/ХОБЛО/ХОБЛ =-9.95967+ 65 (-0.11273) + 70 (0.228438) + 3.9 (-0.01994) +88 (-0.03066) + 1 (-0.38734)= -4А6,РХОБЛО/ХОБЛ=1Л4%.
Таким образом, диагноз БА вероятен по отношению к ХОБЛ на 0.03%, диагноз ХОБЛ 0 стадии - на 1.14%, то есть вероятность ХОБЛ составляют 99.97% и 98.86% соответственно.
При дальнейшей диагностике с использованием данных морфометриче-ского и цитологического исследования биоптатов и брашбиоптатов слизистой бронхов был подтвержден диагноз ХОБЛ.
![Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4453/175092.png "Особенности клиники, диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Алексеева Елена Петровна")
