Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА I. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И КОРРЕКЦИЯ ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА ВНЕ И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Основные показатели репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста и факторы, на него влияющие
1.2. Влияние половых гормонов на бронхиальную проходимость у здоровых женщин и страдающих бронхиальной астмой
1.3. Течение бронхиальной астмы во время беременности 20
1.3.1. Влияние беременности на течение бронхиальной астмы 22
1.3.2. Влияние бронхиальной астмы на течение беременности, плод и состояние новорожденного
1.4. Особенности лечения бронхиальной астмы у женщин с дисгормональными нарушениями и беременных
1.4.1. Возможности коррекции эндокринных нарушений у женщин с бронхиальной астмой и дисгормональными нарушениями
1.4.2. Особенности лечения беременных с бронхиальной астмой 27
ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 32
2.1. Исследование функции внешнего дыхания 35
2.1.1 Тесты на обратимость бронхиальной обструкции 36
2.1.2. Мониторирование бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии
2.2. Методы исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы
2.2.1. Гинекологический анамнез 37
2.2.2. Радиоиммунологическое исследование содержания эстрадиола и прогестерона
2.3. Исследование биофизического профиля плода 39
2.4. Статистическая обработка клинических данных с помощью электронной таблицы с базой данных EXCEL
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ 42
3.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой 42
3.2. Гинекологический анамнез у больных бронхиальной астмой сравниваемых групп
3.3. Клиническая характеристика беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1. Особенности течения бронхиальной астмы у женщин репродуктивного возраста
4.2. Результаты специальных методов исследования 60
4.2.1. Гормональная функция яичников у больных бронхиальной астмой и факторами риска сравниваемых групп
4.3. Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с предменструальным синдромом
4.4. Коррекция нарушений гормональной функции яичников прогестагенами у больных с предменструальным синдромом
4.4.1. Динамика'клинических проявлений предменструального синдрома на фоне терапии дюфастоном
4.4.2. Динамика гиперреактивности бронхов на фоне терапии дюфастоном
ГЛАВА V. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, 86
РОДОВ И СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННЫХ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
5.1. Анализ течения беременности у женщин с бронхиальной астмой
5.2. Перинатальные исходы у женщин с бронхиальной астмой 89
5.2.1. Особенности течения родов у женщин с бронхиальной астмой
5.2.2. Влияние бронхиальной астмы на состояние плода и новорожденного
5.2.3. Состояние плода по данным биофизического профиля плода 97
5.3. Функция внешнего дыхания у беременных с бронхиальной астмой
5.3.1. Сопоставление данных функции внешнего дыхания с оценкой биофизического профиля плода и оценкой состояния новорожденных по шкале Апгар у беременных с бронхиальной астмой
5.4. Лечение больных бронхиальной астмой во время беременности 106
5.4.1. Перинатальные исходы у женщин с бронхиальной астмой на фоне комплексной терапии с подключением дюфастона
5.4.2 Основные задачи при лечении бронхиальной астмы у беременных
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ 138
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 139
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные научные достижения в изучении механизмов патогенеза, заболевание БА продолжает оставаться серьезной проблемой здравоохранения развитых стран мира, в том числе России.
В структуре экстрагенитальной патологии у женщин 7% составляют заболевания легких, и в 13% случаев заболевания легких становятся причиной материнской смертности [65]. Низкий индекс здоровья женщин, в том числе и беременных, высокая материнская и младенческая смертность представляются важными социально-медицинскими проблемами и для Дагестана.
Широко известен факт существенного прямого или опосредованного влияния желез внутренней секреции на механизмы патогенеза БА. У некоторых больных дефекты эндокринной системы играют ведущую роль в развитии и прогрессировании заболевания. Половые гормоны, в частности эстрогены и прогестерон, оказывают существенное влияние на функционирование органов дыхания, причем обладают разнонаправленным характером действия на бронхи. Изменение баланса половых гормонов в репродуктивном возрасте и во время беременности может стать одним из значимых предрасполагающих факторов развития Б А у женщин [23, 39, 55, 109, 122, 115].
Изучение данной проблемы позволяет выявить особенности формирования и развития заболевания в репродуктивном возрасте и во время беременности, а также установить характер функционирования некоторых систем организма (иммунной, эндокринной, состояние реактивности бронхов), оказывающих выраженное влияние на специфичность проявлений болезни.
Значимым патогенетическим механизмом развития бронхиальной обструкции является ГРБ к различным бронхоконстрикторным стимулам [33]. Изучение состояния реактивности бронхов в непосредственной взаимосвязи с уровнем половых гормонов в репродуктивном возрасте представляет значительный теоретический и практический интерес [2].
Представляется интересным использование новых методов диагностики и лечения гормональных нарушений и ГРБ вне и во время беременности у женщин с БА.
Практическое значение имеет изучение фетоплацентарной системы и новорожденных у женщин, страдающих БА, а также коррекция этих нарушений. Актуальность проблемы определяется во многом и тем, что лекарственные средства могут воздействовать не только на формирование и функционирование половых органов, но и непосредственно на сам многоступенчатый процесс беременности (оплодотворение, имплантация, эмбриогенез, фетогенез). В хорошо известных работах М. М. Шехтмана рассматриваются лишь общие принципы ведения беременных, страдающих БА. Наряду с успехами клинической и теоретической медицины отсутствуют публикации четких программ-алгоритмов ведения больных БА с предменструальным синдромом и беременных. Таким образом, необходимость организации эффективного наблюдения и лечения женщин с БА вне и во время беременности с целью снижения материнской заболеваемости и смертности очевидна, что обусловило актуальность данного исследования.
Работа выполнялась по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» и в рамках программ, утвержденных Президиумом РАМН и Правительством РД:
1. Безопасное материнство.
2. Репродуктивное здоровье.
Номер госрегистрации темы 0120.0.410752. Цель исследования
Изучить особенности клинического течения БА у женщин фертильного возраста вне и во время беременности в зависимости от показателей гормональной функции яичников и разработать лечебно-диагностическую тактику выявления и коррекции дисгормональных нарушений. Задачи исследования
1. Изучить особенности клинического течения БА у женщин вне и во время беременности в зависимости от показателей гормонального статуса (уровень гонадотропных, половых гормонов).
2. Исследовать реактивность бронхов у женщин фертильного возраста и изучить взаимосвязь между реактивностью бронхов и гормональным статусом.
3. Изучить течение беременности, родов, состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с БА и оценить влияние заболевания на состояние плода.
4. Оценить возможность использования ЗГТ в комплексном лечении беременных с БА с угрозой невынашивания и разработать меры по предупреждению осложнений перинатальных исходов.
Научная новизна исследования
Проведен комплексный анализ особенностей течения БА вне и во время беременности, включая клинико-лабораторное исследование, проведение аллергологических проб, исследование баланса половых гормонов и реактивности бронхов в непосредственной взаимосвязи с данными гинекологического статуса.
Изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние внутриутробного плода у женщин с БА. Установлена зависимость оценки БФПП от показателей ФВД у беременных с Б А.
На основании сопоставления оценки БФПП и показателей ФВД с течением родов, состоянием новорожденного определена прогностическая значимость показателей ФВД и БФПП у беременных с БА. Разработана лечебная тактика, направленная на профилактику обострений и осложнений у беременных и новорожденных от матерей, страдающих БА.
Впервые в комплексной терапии беременных с БА, имеющих угрозу невынашивания, использовался дюфастон, что позволило уменьшить число обострений БА и перинатальных осложнений.
Практическая значимость работы
Анализ данных, полученных в результате комплексного исследования, способствует формированию наиболее полного представления о клинико-биохимических и функциональных особенностях течения и патогенетических механизмах развития БА у женщин вне и во время беременности.
Показана эффективность ЗГТ дюфастоном у беременных, страдающих БА, с угрозой невынашивания.
Показано, что состояние плода у женщин с БА возможно оценить с помощью показателей ФВД. Более точная диагностика достигается при , комплексном определении гормональной функции фетоплацентарного комплекса и биофизических параметров плода. Разработанная тактика ведения беременных с БА с применением комплексной оценки состояния матери и плода позволила снизить число обострений БА и перинатальные осложнения.
Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ДГМА (зав. кафедрой д.м.н., профессор Минкаилов К.-М. О.), в терапевтическом отделении МБ ГУ «ЮОМЦ МЗ РФ», и на кафедре акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА (зав. кафедрой член-корр. РАМН, профессор С.-М. А. Омаров), радиоиммунологической лаборатории РДЦ РД (зав. лабораторией Эседова Т. С).
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс
По материалам диссертации опубликовано 16 работ. Исследования реактивности бронхов внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Махачкалы, Республиканского диагностического центра. Разработанные принципы комплексной терапии с использованием ЗГТ у больных БА с дисгормональными нарушениями и у беременных внедрены в практику терапевтического отделения Махачкалинской больницы ГУ «Южно-окружного медицинского центра МЗ РФ», муниципального роддома №2 и в учебный процесс на кафедрах внутренних болезней и акушерства и гинекологии ФПК ППС ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР».
Личное участие автора в получении результатов исследования Обследование больных, разработка и ведение медицинской документации, индивидуальных карт обследования пациентов, участие в проведении основных лаборатоно-инструментальных исследований, анализ полученных данных и их статистическая обработка проведены лично автором.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин фертильного возраста с БА, имеющих дизовариальные нарушения и предменструальный синдром, заболевание протекает значительно тяжелее. Установлена корреляция между тяжестью обострения БА и выраженностью предменструального синдрома (г = 0,8; р 0,05).
2. У женщин фертильного возраста, страдающих БА, во вторую фазу менструального цикла (МЦ) отмечается снижение показателей бронхиальной проходимости, что коррелирует с выраженностью нарушений гормональной функции яичников (гипопрогестеронемии в сочетании с гиперэстрогенемией) (г = 0,678).
3. Включение дюфастона в комплексную терапию Б А способствует уменьшению проявлений предменструального синдрома, снижению реактивности бронхов, подтверждением чего является уменьшение клинических симптомов.
4. Течение БА у беременных женщин характеризуется улучшением в 30% случаев, у 35% — без изменений, у 45% — ухудшение течения астмы. Чем тяжелее астма, тем чаще возникают осложнения в родах. Обострение БА возникает в первой половине беременности.
5. Состояние новорожденных находится в прямой корреляционной зависимости (г = 0,712, р 0,05) от выраженности нарушений показателей бронхиальной проходимости у матерей с БА.
6. Использование дюфастона при угрозе прерывания беременности обеспечивает достаточный клинический эффект, нормализует функцию фетоплацентарного комплекса, что способствует снижению частоты невынашивания и развития плацентарной недостаточности.
Апробация результатов исследования
Основные положения работы изложены на научно-практических конференциях, посвященных 70-летию Даггосмедакадемии (2002), «Актуальные вопросы пульмонологии» (2002), выездной сессии Президиума РАМН, в г. Махачкале в 1997 г., на конференциях ДНЦ РАМН (2003, 2004). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» 30 марта 2007 года, протокол №7.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ. Из них в рецензируемых центральных журналах, рекомендованных ВАКом МО РФ, — одна статья (Изменение бронхиальной проходимости и уровня женских половых гормонов у женщин с предменструальным обострением бронхиальной астмы / Абуева Р. М., Гасанова Г. // Вестник новых медицинских технологий, 2004. Т. XI. — №№1—2, с. 47—49).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материал и методов исследования, клинической характеристики больных, результаты собственных исследований, заключения и выводов) и указателя литературы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и семь рисунков. Указатель литературы включает 211 источников, из них 70 отечественных и 141 иностранных работ.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
