Введение к работе
Актуальность проблемы. Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения (Каплан А.В., Пожариский В.Ф., 1988; Баранов М.Ю. и соавт., 1999; Климовицкий В.Г. и соавт., 1999). Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40%, а инвалидность составляет 25-45% (Журавлев СМ., Теодоракис К.А., 1993; Колесников В.В., Онищенко С.Н., 1999).
Организм человека не приспособлен к тяжелым травмам, так как этот вид повреждений превосходит биологические возможности человеческого организма для поддержания и восстановления системы гомеостаза в условиях индивидуального жизнеобеспечения (Герасимов A.M., Фурцева Л.Н., 1986; Гринев М.В., 1991). Поэтому дезинтеграция метаболических процессов становится ключевым звеном патогенеза всех последующих расстройств, в значительной мере определяя на перспективу их "патологическую программу" (Грашин Р.А., 1996). На клеточном уровне эти нарушения реализуются в универсальном изменении физико-химических свойств и проницаемости биологических мембран в результате нарушения энергетических, пластических процессов и интенсификации перекислого окисления липидов (ПОЛ) (Бесшапошный СБ., 1991; Ерюхин И.А., 1992; Roumen R.M. et al, 1994).
В то же время известно, что под влиянием травмы усиливается липолиз в жировой ткани, увеличивается синтез содержащих триглицериды липопротеидов (ЛП) в печени (Левин Г.С., Каменецкая Ц.Л., 1982; Lars A.S. et al., 1985). ЛП-спектр у пострадавших с тяжелой травмой изучен достаточно хорошо, в то время как липидный компонент (холестерин, триглицериды) и судьба белкового компонента ЛП оставались вне поля зрения. С открытием коферментных функций и регуляторных свойств аполипопротеинов, вопрос об изменении аполипопротеинового спектра крови приобрел особое значение.
Изучение метаболического дисбаланса, возникающего после тяжелой травмы, позволило сменить статические представления о травматическом шоке динамической научно-практической концепцией травматической болезни (Селезнев С. А., Шапот Ю.Б., 1999). Однако, отсутствие единого патогенетического подхода к оценке состояния, тактике и сроков лечения больных с политравмой обуславливает трудности диагностики и лечения пациентов данной категории (Абрамян Г.Г. и соавт., 1988; Гурьев В.Н. и соавт., 1988).
Так, в имеющихся многочисленных работах, посвященных этой проблеме, основное внимание уделяется вопросам^восстановления целостности
опорно-двигательной системы и нормализации гемодинамики (Григорьев М.Г. и соавт., 1977; Унгбаев Т.Э., 1987).
В последние годы расширился объем оперативных вмешательств, проводимых больным с политравмой в острый период, что может существенно изменять течение адаптационно-компенсаторных реакций организма (Немченко Н.С, 1997; Аврунин А.С., 1998). Так эндокринно-вегетативная реакция на травму и операцию, наряду с гемодинамическими, вызывает значительные метаболические нарушения, которые, в конечном счете, сказываются на сроках и выраженности репаративных процессов (Теодореску Ексарку И.Т., 1979).
Знание этих вопросов необходимо для получения более глубоких представлений о патобиохимических механизмах развития травматической болезни и ее клиническом течении, совершенствовании методов диагностики и лечения пострадавших с политравмой.
Цель работы: выявить особенности изменений метаболизма белков, липидов и углеводов у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков оперативного лечения для оценки компенсаторно-адаптационных возможностей организма в посттравматическом периоде.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную динамическую оценку показателей белкового состава крови пострадавших с политравмой при проведении раннего и отсроченного оперативного лечения.
-
Дать сравнительную характеристику активности цитоплазматических и мембраносвязанных ферментов в крови пострадавших с политравмой при проведении раннего и отсроченного оперативного лечения.
3. Оценить показатели липидного спектра крови пострадавших с
политравмой при проведении раннего и отсроченного оперативного лечения.
4. Изучить динамику биохимических показателей стресс-реактивности
(кортизол, глюкоза, перекисное окисление липидов и антиперекисная
активность) в крови пострадавших с политравмой при проведении раннего и
отсроченного оперативного лечения.
Научная новизна. Впервые представлена комплексная динамическая оценка состояния метаболизма белков, липидов, ферментативной активности крови и биохимических показателей стресс-реактивности (кортизол, глюкоза, перекисное окисление липидов и антиперекисная активность) у пострадавших с политравмой в зависимости от сроков оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. Показано, что включение в комплекс неотложных мероприятий раннего оперативного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается уменьшением содержания al- и а2-глобулинов в сыворотке крови, изменениями активности цитозольных и мембраносвязанных ферментов, изменениями липидного и стабильностью белкового компонентов липопротеидов, снижением активности процессов
ПОЛ, уровня кортизола и глюкозы в крови, что свидетельствует о стабилизации компенсаторно-приспособительных механизмов организма.
Выявлены наиболее информативные метаболические параметры оценки течения травматической болезни: увеличение активности процессов ПОЛ и содержания аполипопротеина - В (Апо-В) в крови, свидетельствующие о выраженности клеточной деструкции, изменения липидного состава ЛП (снижение ХС в ЛПВП и повышение в ЛПОНП и ЛПНП) - о выраженности регенераторно-восстановительных процессов, фазовые изменения активности цитозольных (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) и мембраносвязанных ферментов (ГГТ, ЩФ) - о направленности деструктивных и репаративных процессов в клетках, уменьшение уровня кортизола в крови - о стабильности компенсаторно-адаптационных процессов.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные создают представление об общих закономерностях метаболических реакций в течение травматической болезни.
Выделены биохимические параметры, позволяющие оценить выраженность деструктивных и регенераторно-восстановительных процессов в посттравматическом периоде у пострадавших с политравмой. Показано, что преобладание процессов репарации над деструкцией приходится на 5-Ю сутки после травмы у пострадавших с ранним оперативным лечением.
Показана возможность использования аполипопротеинового состава крови (Апо-А1 и Апо-В) для оценки тяжести патологического состояния у пострадавших с политравмой.
Положения, выносимые на защиту
1. Выраженность и длительность метаболических изменений в
постгравматическом периоде зависят от сроков проведения оперативного
лечения.
2. Белковый метаболизм у пострадавших с политравмой при раннем
оперативном лечении, в отличие от отсроченного, сопровождается более
быстрым восстановлением пластических процессов.
3. Проведение раннего оперативного лечения у пострадавших с
политравмой характеризуется более ранним уменьшением деструктивных и
началом репаративных процессов в клетках, что проявляется снижением
активности цитозольных ферментов (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) и увеличением
активности мембраносвязанных ферментов (ГГТ, ЩФ) в крови.
4. Проведение раннего оперативного лечения сопровождается
изменениями липидного метаболизма, направленными на перераспределение
холестерина между различными классами липопротеидов (уменьшение в
липопротеидах высокой плотности и увеличение в липопротеидах низкой
плотности), что способствует восстановлению структур клеточных мембран.
5. Содержание белковых компонентов липопротеидов (Апо-А1, Апо-В) в
крови отражает интенсивность течения деструктивных процессов в клетках у
больных с политравмой. Проведение раннего оперативного лечения способствует сохранению количественной и качественной белковой структуры липопротеидов, что обеспечивает преобладание регенераторно-восстановительных процессов в тканях.
6. Увеличение уровня биохимических показателей стресс-реактивности (кортизол, глюкоза, продукты перекисного окисления) в крови свидетельствует о преобладании катаболических процессов над анаболическими у больных с политравмой при отсроченном оперативном вмешательстве.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на IV пленуме Российской ассоциации ортопедов-травматологов (Ленинск-Кузнецкий, 1999); Всероссийской научной конференции "Новые направления в клинической медицине" (Ленинск-Кузнецкий, 2000); на II Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000); на Международном конгрессе "Высокие технологии в медицине" (Ганновер, 2000); на заседании Ученого Совета Государственного научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Всероссийской научной конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Получено 3 положительных решения на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. В списке литературы приведены 162 отечественных и 71 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 12 таблицами.
