Содержание к диссертации
стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Почки как орган - мишень АГ 12 1.1.1. Основные звенья патогенеза почечной АГ 14
Ишемическая болезнь почек 17
Факторы, способствующие прогрессированию ХПН 20
Клинико-инструментальные маркеры поражения
почек при АГ 25
1.5. Аномалии развития почек и артериальная гипертония 38
ГЛАВА И. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая характеристика обследованных больных 43
Методы исследования
Суточное мониторирование артериального давления 53
Микроальбуминурия 62
Динамическая ренография 65
Эхокардиография 68
Цветное дуплексное картирование почечных артерий 70 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
3.1. Особенности клинического течения, суточного
профиля артериального давления и почечной гемодинамики
у больных ВРГ 77
Особенности клинического течения и ремоделирования ЛЖ у больных ВРГ 78
Особенности почечной гемодинамики у больных ВРГ
по результатам УЗДГ ПА и сцинтиграфии почек 81
Особенности суточного профиля АД у больных ВРГ 85
Взаимосвязь показателей суточного профиля АД
и почечной гемодинамики у больных ВРГ 92
3.2. Особенности ПГ у больных АГ в сочетании с
аномалиями почечных артерий 98
3.2.1. Анализ клинического течения, степени поражения
органов - мишеней и ПГ у больных АГ в сочетании
с аномалиями ПА 100
3.2.2. Анализ корреляционных взаимосвязей суточного профиля
АД, ПГ и МАУ с клинико-гемодинамическими
характеристиками у пациентов с АГ в сочетании с АЛА 107
3.3. Особенности клинического течения и ПГ у больных АГ
на фоне ХрПН 111
Особенности клинического течения, суточного профиля АД и поражения органов - мишеней при АГ на фоне ХрПН 114
Особенности ПГ у больных АГ на фоне ХрПН 116
Взаимосвязь показателей ПГ и суточного профиля 120 АД у больных АГ на фоне ХрПН
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122
ВЫВОДЫ 130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131
СПИКОК ЛИТЕРАТУРЫ 133
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АЛА - аномалии почечных артерий АПФ - ангиотензинпревращающий фермент AT II — ангиотензин II БАГ - брюшная аортография ВАД - вариабельность артериального давления Вар.ЧСС - вариабельность частоты сердечных сокращений Вел.УП АД - величина утреннего подъема артериального давления ВПГ - внутрипочечная гемодинамика ВРГ - вазоренальная гипертония ГБ - гипертоническая болезнь ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГУ - гиперурикемия
ДАД - диастолическое артериальное давление ДАДср.дн. - среднедневное диастолическое артериальное давление ДАДср.ноч. - средненочное диастолическое артериальное давление ДАДср.сут. - среднесуточное диастолическое артериальное давление Дв.пр. - двойное произведение ИАГ - изотопная аортография
ИАПФ - игибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБП - ишемическая болезнь почек ИВ - индекс времени гипертонии ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИП - индекс площади гипертонии ККС - калликреин - кининовая система ЛЖ - левый желудочек МАУ - микроальбуминурия МК - мочевая кислота
МЛА - множественные почечные артерии
ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПА - почечная артерия
ПГ - почечная гемодинамика
ПУ - протеинурия
РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РФП - радиофармпрепарат
САД - систолическое артериальное давление
САДср.дн. - среднедневное систолическое артериальное давление
САДср.ноч. - средненочное систолическое артериальное давление
САДср.сут. - среднесуточное систолическое артериальное давление
СИ - суточный индекс
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТИК - тубуло - интерстициальный компонент
ТУПАД - время утреннего подъема артериального давления
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХрПН - хронический пиелонефрит
ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности
ЭГ- эссенциальная гипертония
ЭХО-КГ - эхокардиография
ЮГА - юкстагломерулярный аппарат
Md - междолевые почечные артерии
PI - индекс пульсационности
RI - индекс резистентности
Seg - сегментарные почечные артерии
Stv - ствол почечных артерий
6 Tmax - время достижения максимума ренограммы V УП АД - скорость утреннего подъема артериального давления Vmax - максимальная систолическая скорость кровотока Vmin - минимальная диастолическая скорость кровотока
Введение к работе
Артериальная гипертония - самое распространенное хроническое заболевание развитых стран [134]. В Российской Федерации ее распространенность составляет 39-41% среди всего населения, что является одним из самых высоких показателей в мире [31]. Активное лечение АГ позволяет снизить как общую смертность (на 30-45%), так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (на 35-40%). На этом фоне за последние 20 лет отмечается увеличение почти втрое распространенности ХПН у больных АГ [177]. У каждого пятого пациента терминальная ХПН является следствием прогрессировать гипертонической нефропатии [7]. В связи с этим вопросы изучения патогенеза, ранней диагностики и коррекции поражения почек как органа-мишени привлекают большое внимание клиницистов.,
АГ не развивается при наличии здоровых почек, способных адекватно реагировать на изменения системного АД. Физиологическая способность регуляции АД нарушается при заболеваниях почек, что ведет к развитию АГ. С другой стороны, АГ сама по себе является причиной повреждения почек, и когда она возникает как. следствие заболевания почек, то, несомненно, становится важнейшим фактором риска развития и прогрессирования почечной недостаточности. Таким образом, возникает порочный круг, приводящий, с одной стороны, к прогрессивному снижению функции почек, с другой - к возникновению сердечно-сосудистых осложнений [29].
Большое число экспериментальных и клинических исследований
показало, что прогрессирование хронической почечной недостаточности в
большей степени обусловлено вторичными гемодинамическими и
метаболическими факторами, нежели активностью первичного патологического процесса. Идентификация этих механизмов, таких как нарушение внутрипочечной гемодинамики и микроциркуляции в почках, чрезвычайно важна для предотвращения их возникновения или минимизации их выраженности путем терапевтических вмешательств. Между тем,
механизмы, посредством которых системная АГ ускоряет прогрессирование патологии почек, полностью не изучены [52]. В связи с этим ранние доклинические маркеры поражения почек при АГ приобретают большое значение [78].
Цель исследования: изучить особенности почечной гемодинамики, суточного профиля артериального давления и степени поражения органов -мишеней у больных с вторичными артериальными гипертониями почечного генеза.
Задачи исследования
Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления (показатели нагрузки давлением, вариабельность САД и ДАД, величину и скорость утреннего подъема САД и ДАД) у больных ВРГ, АГ в сочетании с АЛА, АГ на фоне хронического пиелонефрита по сравнению с аналогичными показателями у больных эссенциальной АГ при условии рандомизации по офисному и среднесуточным показателям АД.
Исследовать особенности состояния органов-мишеней АГ (состояние миокарда ЛЖ, степень поражения сосудов глазного дна) у больных ВРГ, АГ в сочетании с АЛА и АГ на фоне хронического пиелонефрита в сопоставлении с больными ЭГ.
Изучить особенности почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии почечных артерий и сцинтиграфии почек во всех исследуемых группах.
Оценить выраженность микроальбуминурии у больных ВРГ, АГ в сочетании с АЛА, АГ на фоне хронического пиелонефрита по сравнению с больными ЭГ.
Определить взаимосвязь показателей почечной гемодинамики с выраженностью микроальбуминурии, степенью поражения органов -мишеней, показателями суточного мониторирования АД.
Научная новизна
В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование параметров суточного профиля АД у больных вазоренальной гипертонией, АГ в сочетании с АЛА и артериальной гипертонией на фоне хронического пиелонефрита.
Впервые проведена комплексная оценка параметров почечной гемодинамики и оценена их взаимосвязь с показателями суточного профиля артериального давления, степенью поражения органов - мишеней (индексом ММЛЖ, клиренсом эндогенного креатинина, выраженностью микроальбуминурии), уровнем мочевой кислоты плазмы крови.
Исследованы особенности ремоделирования миокарда левого желудочка, выраженность гипертонических изменений на глазном дне у больных ВРГ, АГ в сочетании с АЛА, АГ на фоне хронического пиелонефрита.
Впервые проведена комплексная оценка клинического течения, параметров суточного профиля АД, степени поражения органов - мишеней, выраженности микроальбуминурии, особенностей почечной гемодинамики и сцинтиграфии почек у пациентов с АГ в сочетании с АЛА. На основании этих данных предложена патогенетическая концепция развития артериальной гипертонии у больных с аномалиями почечных артерий.
Практическая значимость работы
Возможность получения полной информации о характеристике показателей суточного профиля АД у больных симптоматическими АГ, позволяет рекомендовать СМАД в качестве обязательного метода контроля за гемодинамическими показателями, эффективностью и качеством проводимой лекарственной терапии.
Ультразвуковая допплерография почечных артерий у больных артериальной гипертонией позволяет выявить нарушения внутрипочечной гемодинамики, как проявление ранней доклинической почечной дисфункции.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатели внутрипочечной гемодинамики тесно коррелируют с суточным профилем артериального давления, уровнем мочевой кислоты плазмы крови, выраженностью микроальбуминурии и клиренсом эндогенного креатинина.
Картина врутрипочечной гемодинамики у больных ВРГ и АГ в сочетании с АЛА характеризуется уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, а у больных АГ на фоне хронического пиелонефрита - увеличением ОПСС на уровне междолевых и сегментарных почечных артерий.
Суточный профиль АД у больных ВРГ характеризуется недостаточным ночным снижением САД и ДАД, а также повышенной вариабельностью САД в ночные часы.
Внедрение в практику
Метод СМАД, определение микроальбуминурии и ультразвуковая допплерография почечного кровотока, как методы ранней диагностики почечной дисфункции, внедрены в практику обследования больных с различными формами и степенями АГ в отделении артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра - филиале НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН. Результаты проведенного исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами VI курса на кафедре кардиологии Тюменской государственной медицинской академии.
11 Апробация работы
Отдельные материалы диссертационной работы представлены в виде устного доклада на еженедельной конференции Тюменского кардиологического центра. В виде тезисов результаты работы представлялись на ежегодных научно - практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень) в 2001, 2002, 2003 гг.; на IV молодежной научной конференции СО РАМН в Новосибирске (2002 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов в Санкт - Петербурге (2002 г.); на Российском национальном конгрессе кардиологов в Москве (2003г.); на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ в Санкт - Петербурге (2003 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 104 отечественных и 81 зарубежных источников.
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 8 рисунков.
