Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Дефицит массы тела и состояние сердечно-сосудистой системы 13
1.1.1. Этиология и патогенез алиментарной дистрофии 13
1.1.2. Клиника дефицита массы тела 19
1.1.3. Изменения показателей сердечно-сосудистой системы 22
1.1.4. Клинические типы проявления дефицита массы тела 27
1.2. Повышенная масса тела и состояние сердечно-сосудистой системы
1.2.1. Этиология и патогенез ожирения 31
1.2.2. Клиника ожирения 36
1.2.3. Особенности показателей сердечно-сосудистой системы 37
1.2.4.Клинические типы ожирения 44
1.3.Адаптация к военной службе лиц с различным типом питания 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Характеристика обследованных лиц 55
2.2.Методы исследования сердечно-сосудистой системы 62
2.2.1. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений 62
2.2.2. Количественный анализ элетрокардиограммы по методу Шишмарева 62
2.2.3. Радиоциркулография 67
2.2.4.Эхокардиография 68
2.2.5.Функциональная проба с физической нагрузкой 69
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 73
Глава 3. Состояние гемодинамики у лиц с пониженным питанием 75
3.1 .Артериальное давление и частота сердечных сокращений 75
3.2. Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления 77
3.3. Показатели размеров сердца по данным эхокардиографии 82
ЗАИзменения показателей гемодинамики малого круга кровообращения 84
3.5.Показатели энергетики миокарда по данным количественного анализа по методу Шишмарева 86
3.6. Оценка физического состояния 88
Глава 4. Состояние гемодинамики у лиц с повышенным питанием 94
4.1 .Артериальное давление и частота сердечных сокращений 94
4.2. Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления 96
4.3.Показатели размеров сердца по данным эхокардиографии 100
4.4.Изменения показателей гемодинамики малого круга кровообращения 102
4.5.Показатели энергетики миокарда по данным количественного анализа по методу Шишмарева 104
4.6.Оценка физического состояния 106
Глава 5. Сравнительная оценка гемодинамических показателей у лиц с повышенным и пониженным питанием 113
Заключение 138
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Клинические типы проявления дефицита массы тела
- Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений
- Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления
- Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления
Клинические типы проявления дефицита массы тела
Авторы прошлых лет М.Д. Тушинский (1943), М.И. Хвиливицкая (1944), А.Р. Розенберг (1942), высказывавшиеся по поводу этиологии алиментарной дистрофии, утверждали, что причина этого заболевания ясна - недостаточная калорийность пищи. Но при последующем изучении этой проблемы выяснилось, что причиной является не только общий недостаток питательных веществ в пище, но и недостаток в ней некоторых важных составных частей, например, белков, особенно полноценных. Количественный фактор - недостаточное поступление пищевых веществ - играет большую роль в развитии болезни голодания. Организм не получает в достаточном количестве материалов для покрытия трат, вызываемых разнообразными и сложными процессами, которые не прекращаются в нем и при голодании, расходует накопленные запасы, а по их израсходовании начинает существовать за счет собственных тканей и "съедает" их в определенной последовательности и до определенного предела. Так, Г.Ф. Лакг (1943), М.В. Черноруцкий (1947), Э.Э. Мартисон, Е.Н. Владимирова, Л.С. Корепанова (1944), Э.М. Гельштейн (1943), Н.А. Краевский (1943), СМ. Рысс (1943), Л.И. Виленский (1943), Н.М. Вайсман (1944) и многие другие указывают, что при общем недостатке питательных веществ особенно большое значение имеет недостаток белков.
По мнению М.В. Черноруцкого (1947), основным ведущим патогенетическим звеном нужно считать, наряду с общим недоеданием, белковое голодание. С этим связан усиленный распад собственных белков организма, а, следовательно, тяжелое поражение важнейших органов и нарушение основных функций организма. Однако недостаточная калорийность пищи и недостаток в ней белков - не единственная причина развития всех симптомов болезни от голодания.
Анализ заболеваемости показал несомненное значение таких факторов, как пол, возраст, конституция. По данным М.В. Черноруцкого (1947), конституциональный тип больного имеет совершенно определенное значение для развития и течения алиментарной дистрофии. Астеники раньше начинают страдать дистрофией и переносят ее хуже, чем гиперстеники. С одной стороны, это объясняется тем, что у астеников основной обмен выше, чем у гиперстеников. С другой стороны, разница зависит от степени упитанности. Астеники, как обладающие меньшим запасом питательных материалов, находятся в отношении развития дистрофии в менее выгодном положении. Что касается пола, то, как известно, разница между заболеваемостью дистрофией мужчин и женщин очень существенна. Женщины оказываются гораздо более устойчивыми в отношении алиментарной дистрофии, чем мужчины. Разница эта объясняется не только большими запасами у женщин жира, но и особенностями обмена веществ у женщин: основной обмен у них в среднем на 5-10% ниже, чем у мужчин. Что касается возраста, то чем организм моложе, тем энергичнее протекает в нем обмен веществ и тем скорее появляется дистрофия (Иссерсон О.Д., 1944).
Таким образом, нельзя сводить этиологию алиментарной дистрофии к одному алиментарному фактору, хотя он имеет обычно доминирующее значение.
В современных условиях, казалось бы, не существует явных предпосылок для возникновения у военнослужащих ДМТ, как это имело место в период Великой Отечественной войны, особенно в блокадном Ленинграде, где наблюдались множественные случаи алиментарной дистрофии, нередко приводившие к летальным исходам. Однако данная проблема существует и в настоящее время. Особенно остро это выявилось в период пребывания наших войск и ведения боевых действий в Республике Афганистан и интенсификации в этой связи их предшествующей учебно-боевой подготовки, когда синдром ДМТ среди военнослужащих получил значительное распространение (Луфт В.М., 1992).
По данным В. М. Луфта (1992) было показано, что среди лиц призывного возраста, прибывших для прохождения службы в учебных центрах Туркменского военного округа (ВО) из 10 различных округов нашей страны, военнослужащие ДМТ составили от 4,6% (Сибирского ВО) до 18,5% (Туркменского ВО) (в среднем 10,5+1,4%), причем у 16,9% из них имелся ДМТ более 15 кг от должной массы тела. Патогенез алиментарной дистрофии многообразен. Э.М. Гельштейн (1947) трактует его следующим образом. При недоедании организм для покрытия энергетических затрат расходует прежде всего свои жировые запасы; уменьшаются запасы гликогена печени и мышц. В дальнейшем организм тратит собственные белки (мышц, паренхиматозных органов). Наступает белковое голодание - основной патогенетический фактор алиментарной дистрофии. Белковое голодание ведет к повышенному распаду тканевых белков организма и снижению (нарушению) пластических процессов и процессов гормонообразования. Развивается атрофический процесс, распространяющийся в большей или меньшей степени на все органы и ткани.
Н.Ф. Шляпников (1963) отмечает, что алиментарная дистрофия приводит к расстройству функциональных систем через дефицит молекулярных белков, эффекторов функций и свободной энергии.
Алиментарная дистрофия - это болезнь компенсаторного несоответствия между поступлением нутриентов во внутреннюю среду из внешней и потребностью в них организма. Основное звено патогенеза алиментарной дистрофии - это блокада той или иной степени экспресс-генома клеток и всего организма в виде белковых носителей функций из-за недостаточности субстанций белков синтеза. Нутриенты - вещества, которые представляют собой потенциальные источники свободной энергии, образующейся при биологическом окислении, или субстраты для анаболических процессов. Нутриенты поступают во внутреннюю среду организма после переработки пищи в ходе полостного, мембранного пищеварения и всасывания продуктов, переработанных в кишечнике, а также в результате расщепления с высвобождением нутриентов - соединений, в виде которых организм аккумулирует источники энергии и пластический материал: гликоген, триглицериды и др. (Белов В.Г. 1988).
Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений
На каждого исследованного заполнялась формализованная история болезни. При сборе анамнеза особое внимание уделялось наследственной предрасположенности, социальным факторам. Каждому больному проведено полное клинико-лабораторное обследование. Инструментальные исследования проводились автором по стандартным методикам. Использованы следующие методы обследования: - электрокардиография, в частности, количественный анализ ЭКГ, радиоциркулография, ультразвуковое исследование сердца, велоэргометрия. Лица с повышенной массой тела предъявляли жалобы на слабость, одышку при умеренной физической нагрузке (ходьба ускоренным темпом на 2-3 этаж). О наличии повышенного веса судили, если масса тела испытуемого была больше табличного показателя максимально допустимой массы тела для человека данного роста, пола, возраста.
Изучение анамнеза больных выявило следующие особенности, способствующие развитию ожирения. Повышенная масса тела у 9 человек из 76 отмечалась с детства; у 5 из них родители имели различные степени ожирения. Остальные обследуемые увеличение массы тела связывали с гиподинамией и приемом пищи в основном в вечернее время суток в силу особенностей режима работы.
При осмотре у лиц с повышенным ИМТ выявлялось гиперстениче-ское телосложение, повышенное питание. Обследуемые характеризовались следующими антропометрическими показателями: рост мужчин составлял 170-188 см, вес-96-110 кг.
Границы сердца были расширены влево на 1,5 см кнаружи от левой ср]единно-ключичной линии у 15% больных, верхушечный толчок опреде 58 лялся в 5-м межреберье у 10% обследуемых. Пульс колебался от 78 до 96 ударов в минуту.
Так, офицер Ч. И.В., 30 лет, при прохождении очередной комиссии на годность к военной службе, предъявил жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке (подъеме на 5 этаж), прибавку в весе, возникшую в течение последних 6 месяцев, повышенный аппетит.
Из анамнеза - увеличение массы тела отмечает за последние два года после окончания военного училища, что связывает с постоянным малоподвижным образом жизни (выполняет штабную работу).
При объективном осмотре: масса тела повышена, подкожно - жировой слой распределен равномерно. Вес при поступлении составлял 88 кг, рост- 170 см. ИМТ-29,9.
Со стороны сердечно - сосудистой системы: артериальное давление -135/ 90 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту. Границы сердца расширены влево на 1,0 см от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок находится в 6 межреберье. Аускультативно - тоны сердца ритмичные, приглушены. Со стороны других органов и систем без патологии. ЭКГ - горизонтальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка. Лабораторные данные и рентгенологические - без особенностей. При проведении ВЭМ - тест не был завершен, так как больного стали беспокоить одышка, боль в икроножных мышцах. Диагноз: ожирение I степени. Больному рекомендовали низкокалорийную диету с 2-мя разгрузочными днями в неделю, ограничение приема воды до 1 л в сутки, ЛФК, душ Шарко, длительные прогулки на 10 - 15 км, занятия в тренажерном зале. В течение 1-й недели вес снизился на 2 кг, затем на 1 кг каждую неделю в течение 3-х недель. Вес после курса лечения составил - 83 кг. Повторный тест велэргометрии был выполнен полностью.
Обследуемые с пониженным ИМТ имели рост от 165 до 182 см, вес от 46 до 62 кг. О наличии дефицита массы тела испытуемого судили, если ИМТ был менее 19,4.
Лица с пониженной массой тела предъявляли жалобы на слабость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке средней интенсивности (подъем на 3 этаж).
Изучение анамнеза жизни показало, что 20 человек из обследуемых являлись членами неблагополучных по материальному статусу семей. Так, трое воспитывались в детском доме, пятеро - с бабушкой, в остальных семьях материальное обеспечение было также ограничено, в связи, с чем основной причиной пониженного питания являлось недоедание с детского возраста. Это впоследствии подтвердилось тем, что при усиленном питании (в условиях стационара при назначении диеты №15) обследуемые за неделю набирали по 2-3 кг в условиях стационара.
При осмотре отмечалось астеническое телосложение, пониженное питание. Границы сердца находились в пределах нормы, верхушечный толчок определялся в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее. Пульс колебался от 55 до 68 ударов в минуту. Систолическое артериальное давление определялось от 105 до 140 мм рт. ст., диастоличе-ское- 80 - 100 мм рт. ст. Следует констатировать, что обследуемые лица с пониженной массой тела не имели сопутствующей патологии, что было подтверждено стационарным обследованием.
Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления
Отношение показателя ОЦК легких к ОЦК в обеих группах указывает на то, что происходит перераспределения крови между кругами кровообращения, которое более значимо у лиц I группы (р 0,05).
Таким образом, изменения показателей гемодинамики малого круга тождественны изменениям системной гемодинамики: повышение среднего давления как в аорте, так и в легочной артерии связано с увеличением сосудистого сопротивления. Полученные изменения показателей свидетельствовали о возрастании нагрузки на правые отделы сердца.
Используя данные количественного анализа ЭКГ, определены показатели работы и МОЩНОСТИ правых л левых отделов сердца. Таблица 7 Показатели энергетики миокарда по данным количественного анализа (М±т) Показатели энергетики Контрольнаягруппа(ИМТ=21,7;п=70) II группа(ИМТ-18,7;п=34) I группа(ИМТ=17,4;п=26) А лж, Дж 1,52±0,3 1,50+0,6 1,46 ±0,7 А пж, Дж 0,73±0,02 0,76±0,02 0,77±0,05 М лж, Вт/мин 109,4+3,6 103,3±2,2 93,7±2,5 М пж, Вт/мин 52,5±3,5 52,3±2,8 49,4±2,2 Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: р 0,05; У лиц с дефицитом массы тела наблюдается снижение работы левого желудочка (в II группе - 1,50±0,6 Дж и в I группе 1,46±0,7 Дж), в то время как показатели работы правого желудочка, наоборот, возрастают. Так у лиц с ИМТ=17,4 он выше и составляет 0,77±0,05 Дж, у обследуемых с ИМТ=18,3-0,76 Дж.
Значения мощности левого желудочка (103,3±2,2 Вт/мин и 93,7±2,5 Вт/ мин в II и I группах) и правого желудочка уменьшаются по сравнению с показателями контрольной группы (52,3±2,8 Вт/ мин и 49,4±2,2 Вт/ мин соответственно). При этом только значение мощности левого желудочка является статистически достоверным (р 0,05) в отличие от других показателей, приближающихся к показателям контрольной группы (р 0,05).
При сравнении данных показателей в зависимости от ИМТ выявлено, что чем ниже индекс массы тела, тем выше значение данных показателей (р 0,05), что свидетельствует о перегрузке правых отделов сердца. Это можно объяснить повышением давления в малом круге кровообращения (среднее давление в легочной артерии составляло 26,8±1,1 мм. рт. ст.) и увеличением легочного сосудистого сопротивления (до 207,5±15,2 дин с см5).
Помимо основных гемодинамических показателей изучались и показатели физической работоспособности. При использовании методики вело-эргометрии определялись толерантность к физической нагрузке (PWC -170) и максимальная потребность кислорода (МІЖ).
Исследования проводились при поступлении больных в стационар и перед выпиской, после того как они прибавляли в зесе, в среднем 7-8 кг за 30 дней. Полученные данные представлены в таблице. В числителе - показатели при первичном обследовании, в момент поступления, в знаменателе -при вторичном, то есть после прибавки в весе. Таблица 8 Показатели толерантности к физической нагрузке лиц с пониженным индексом массы тела (Mim) Показателифизическойнагрузки Контрольная группа (ИМТ=21,7;п=70) II группа (ИМТ=18,7;п=34) I группа (ИМТ=17,4;п-26) PWC-170,BT 1486,1164,5 1138,5156,3 1356,2161,2 991,4+57,5 » 1200,6168,4 МПК,мл 3766,11109,6 3196.61120.2 3545,31117,1 2925.41116.4 » 3280,21114,3 PWC-170/вес,Вт/кг 22,910,9 20,3 10,7 21,010,5 17.5Ю.7 » 19,410,8 МІЖ /вес, мл/кг 58,811,6 57,311,2 58,011,1 51.2+1.3 »54,911,2 Примечание: звездочками отмечены достоверные различия в сравнении с контролем: р 0,05; р 0,01; точками - при сравнении I и II групп между собой:: р 0,05;
Как видно из таблицы при ироведении пробы PWC выявлено значительное снижение толерантности к физической нагрузке у лиц с пониженной массой тела. Эта величина составляла 991,4+57,5 в I группе и 1138,51 56,3 - во II группе. Эти величины с высокой достоверностью отличались от показателей в контрольной группе (р 0,01 в I группе и р 0,05 во II группе). При изучении данного показателя в зависимости от ИМТ оказалось, что чем ниже ИМТ, тем ниже толерантность к физической нагрузке (р 0,01). Толерантность к физической нагрузке после прибавления массы тела существенно возросла (р 0,05) до 1200,6168,4 и 1356,2161,2 соответственно в I и II группах, однако, не достигала значения PWC здоровых лиц. По-прежнему, сохранялись различия (р 0,05) между группами в зависимости от ИМТ. В то же время при исследовании данного показателя относительно массы тела PWC-170 выявлена та же закономерность в обеих группах как при первичном, так и при вторичном обследовании. Это доказывает зависимость показателя физической работоспособности от массы тела. Чем ниже ИМТ, тем ниже значение PWC-170. Графически данные отображены на рис. 10.
Следующим показателем, изучаемым при данном исследовании, было значение максимальной потребности кислорода (МПК). Известно, что величина МПК отражает уровень физической работоспособности человека. В то же время величина МПК оценивает пределы возможного увеличения минутного объема крови у обследованных. При изучении этого показателя было выявлено его достоверное снижение (р 0,05) в обеих группах по сравнению с контрольной. Средние значения МПК составили в I группе 3925,4± 116,4 и 3196,6± 120,2- во II группе. Между группами обследуемых выявлены достоверные различия (р 0,05). После прибавки в весе значение МПК увеличивалось до 3280,2+114,3 и 3545,3±117,1 соответственно. Достоверные различия данного показателя по сравнению с контрольной группой сохранялись только у пациентов I группы (р 0,05). Данные МПК более наглядно представлены на рис. 11.
При изучении данного показателя относительно веса получена та же зависимость. Более высокое его значение при первичном обследовании и возрастание его при повторном, после увеличения массы тела. Данный показатель возрастает параллельно толерантности к физической нагрузке. Но даже после изучения данных параметров после прибавки в весе, они не достигали показателей контрольной группы.
Снижение толерантности к физической нагрузке, нарушение МПК у лиц с дефицитом массы тела подтверждены данными Н.В. Ефимова (1997) при исследовании подобного контингента больных. Автор считает, что данные изменения свидетельствуют о постепенном снижении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, однако, они могут быть компенсированы адаптационной перестройкой энергетического обмена организма, что и предопределяет отсутствие явных клинических признаков недостаточности кровообращения.
Показатели объемов циркулирующей крови, сердечного выброса и общего периферического сопротивления
При оценке показателей работы и мощности левых и правых отделов сердца, используя количественный анализ по Шишмареву, выявлено снижение работы и мощности левого желудочка у лиц I и II групп. При этом показатели работы у лиц с недостаточностью питания (ИМТ=17,4) равнялись 1,46 ±0,7 Дж, а у лиц с пониженным питанием (ИМТ=18,7) - 1,5±0,6 Дж (в I контрольной группе - 1,52±0,3 Дж), показатель мощности, соответственно, 93,7 ±2,5 Вт/ мин и 103,3±2,2 Вт/мин. Параметр работы правого желудочка в данных группах, наоборот, увеличивался (А пж у лиц I группы - 0,77±0,05 Дж, у лиц II группы - 0,76±0,02 Дж), а показатель мощности уменьшался за счет частоты сердечных сокращений (М пж I группы - 49,4±2,2 Вт и II группы -52,3±2,8 Вт). Однако, статистическую значимость имел параметр мощности левого желудочка (р 0,05). У лиц III и IV группы также снижались показатели левого желудочка в обеих группах, с одновременным повышением значений данных параметров правого желудочка, все параметры имеют статистическую значимость только в IV группе (р 0,05) (рис. 36). Данное исследование повторно подтверждает, что во всех исследуемых группах, особенно, у I и IV имеется перегрузка как правых, так и левых камер сердца, но у лиц с недостаточностью более статистически важными являются значения мощности левого желудочка, в то время, как для лиц с ожирением обоих желудочков.
Для оценки функционального состояния организма использовались наиболее чувствительные и информативные, на наш взгляд, физиологические индексы, которые нашли широкое применение в практике физиологического исследования военного труда.
При проведении проб с дозированной физической нагрузкой снижение толерантности к ней более выражена у лиц с недостаточностью питания 991,4±57,5, чем у лиц с пониженным ИМТ - 1138,5±56,3. При расчете данного параметра на ед. массы тела он был также снижен до!7,5±0,7 и до 20,3±0,7 соответственно (см. рис. 37). При нормализации массы тела толерантность к ней возрастает, но к показателям контрольной группы становятся близки лишь значения лиц с ИМТ=18,7. При этом у лиц с пониженной массой тела включаются резервные возможности организма в виде перестройки энергетического обмена, что и предопределяет отсутствие явных клинических признаков недостаточности кровообращения. У лиц с ожирением данный показатель имел значения 1080,4±65,1 при поступлении и 1138,2±68,3 после похудания. У лиц с повышенной массой тела 1140,0±57,9 и 1204,2± 60,1 соответственно. При расчете данного параметра на вес он составлял у лиц III группы - 16,0±1,3 и 17,3±1,1 после снижения веса и у лиц IV группы - 10,8± 1,8 и 11,5+1,6 соответственно (рис. 37).
Показатель максимальной потребности кислорода во всех исследуемых группах был достаточно высоким по сравнению с контролем, но при нормализации веса приближался к норме (рис. 38).
Оценивая косвенные показатели физической работоспособности, выявлено, что адаптационный потенциал (3,3±0,2) у лиц с недостаточностью питания (ИМТ=17,4) относится к параметру неудовлетворительной адаптацией, а у лиц с ожирением (ИМТ=29,5) и лиц с пониженным питанием (ИМТ=18,7) находится в пределах функционального напряжения (2,5±0,5 и 2,8±0,4, соответственно), а лица (ИМТ=27,0) с повышенным питанием относятся к группе с удовлетворительной адаптацией.
Уровень физического состояния у лиц с пониженной массой тела (ИМТ=18,7) и у лиц с ожирением (ИМТ=29,5) находится в пределах средней физической работоспособности (0,58±0,04 и 0,6±0,04,соответственно), у лиц с повышенной массой тела (ИМТ=27,0) - в пределах выше средней (0,68± 0,05), а у лиц с недостаточностью питания (ИМТ=17,3) - в пределах ниже средней (0,5210,04).
Коэффициент выносливости имеет значения в пределах нормы (20,3± 1,4 и 25,8+1,5) у лиц с пониженным (ИМТ=18,7) и повышенным питанием (ИМТ=27,0) соответственно. У лиц с ожирением показатель достигает значения 20,5±1,6, а у лиц с недостаточностью питания (ИМТ=17,3) - 25,8±1,5. Данные последних двух групп свидетельствуют о детренированности сердечно-сосудистой системы, у лиц I группы (ИМТ=17,3) за счет слабости мышечной системы, обусловленной низкими энергетическими процессами в результате нехватки основных энергетичесикх компонентов, а у лиц IV группы в результате развития декомпенсации со стороны сердечнососудистой системы, то есть при заданной физической нагрузке лица с пониженным и повышенным ИМТ более к ней адаптированны, чем лица с ожирением и лица с недостаточностью питания. Графически данные физического состояния отражены на рис. 39.
Итак, проведя анализ исследуемых групп, следует подчеркнуть, что основные показатели гемодинамики и физической работоспособности имеют особенности, связанные с индексом массы тела. Особенно существенную разницу можно наблюдать у лиц с недостаточностью питания и лиц, страдающих ожирением, что необходимо учитывать при проведении Военно-врачебной экспертизы, а также дальнейшей годности к военной службе данной категории лиц.
