Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония является основным фактором риска сердечнососудистых осложнений В России, как и в большинстве, индустриально развитых стран, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности Почти 40% всех случаев смерти от болезней системы кровообращения приходятся в нашей стране на цереброваскулярные заболевания (Оганов Р Г и соавт ,2000) Кроме того, к серьезным последствиям мозгового инсульта относят угрозу повторного инсульта Риск повторного нарушения мозгового кровообращения составляет 8-20%, а наличие АГ увеличивает риск еще на 40% Очевидно, что своевременная адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие тяжелейших сосудистых церебральных осложнений (Верещагин Н В и соавт ,2001).
Если стратегия профилактики первичного инсульта достаточно хорошо изучена, то вторичная профилактика до последнего времени остается менее разработанной Большое значение придаваемое уровню АД весьма оправдано, так как именно с ним связывают риск возникновения повторного нарушения мозгового кровобрашения Принципиально согласовано положение о необходимости более раннего начала гипотензивной терапии при имеющихся сердечно-сосудистых осложнениях Больные, перенесшие НМК, отнесены к группам очень высокого риска
Однако дискуссия об оптимальных цифрах артериального давления, предпочтительных для больных, перенесших НМК, и по сей день не является законченной До сих пор остается ряд нерешенных и спорных вопросов лечения АГ у данной категории больных Во-первых, это относится к целевому уровню АД, во-вторых, нуждается в уточнении степень активности антигипертензивной терапии, прежде всего сроки начала и темпы снижения повышенного АД Наконец дискутируется вопрос о приоритетном использовании тех или иных групп препаратов
В настоящее время является актуальным комплексное изучение центральной гемодинамики, церебрального кровотока, микроциркуляции, гемореологии, функционального состояния сетчатки и психологического статуса у пациентов АГ, перенесших НМК по сравнению с больными неосложненной АГ, а также на фоне лечения гипотензивными препаратами различных классов. Необходима разработка дополнительных критериев эффективности терапии АГ у данной группы больных. Представляется важным исследовать изучаемые показатели в качестве критериев эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов.
Орган зрения является «органом-мишенью» у больных АГ. Поэтому необходимо оценивать функциональное состояние сетчатки у больных АГ, перенесших инсульт с помощью электроретинографии и исследования топографии «on-oft» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки (Шамшинова A.M. и соавт., 2001).
Таким образом становится очевидной необходимость подробного изучения особенностей течения АГ у больних, после перенесенного НМК, выбора гипотензивных препаратов, определение критериев эффективности гипотензивной терапии у данной группы больных для предупреждения дальнейшего прогрессирования патологических изменений в органах-мишенях.
Цель исследования Целью настоящей работы является определение клинико-функциональных особенностей течения артериальной гипертонии у больных, после перенесенного НМК, разработка дополнительных критериев эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированного подхода к лечению на основе изучения центральной гемодинамики, кровотока по магистральным артериям головы, микроциркуляции, гемореологии, особенностей психологического статуса и функционального состояния сетчатки глаза.
Задачи исследования
1) Изучить особенности суточного профиля АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям
головы, гемореологии у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с пациентами неосложненной АГ.
Оценить психологический статус пациентов с АГ, после перенесенного НМК и необходимость назначения психокорректоров с целью оптимизации гипотензивной терапии и улучшения качества жизни
Оценить электроретинографию и топографию контрастной и цветовой чувствительности («on-off») сетчатки глаза у больных АГ, после перенесенного НМК в сравнении с неосложненной АГ.
Изучить влияние различных гипотензивных препаратов на показатели суточного мониторирования АД, центральной гемодинамики, микроциркуляции, кровотока по магистральным артериям головы, гемореологии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, психологического статуса у больных АГ, после НМК.
На основании проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований разработать дополнительные критерии эффективности антигипертензивной терапии и дифференцированный подход к назначению изучаемых препаратов у больных АГ, после перенесенного инсульта.
Научная новизна исследования Проведена комплексная оценка особенностей течения АГ у больных после перенесенного НМК по сравнению с больными неосложненной АГ. Изучена эффективность и переносимость эпросартана и трандолаприла, их влияние на параметры суточного профиля АД, показатели центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемореологии, агрегации тромбоцитов, контрастной и цветовой чувствительности сетчатки глаза и психологический статус. Разработаны дополнительные критерии эффективности гипотензивной терапии у больных АГ, перенесших НМК. Показана необходимость применения электроретинографии и исследования топографии «on-oft» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки для оценки ее функционального состояния и как критерия эффективности гипотензивной
терапии у больных АГ, перенесших НМК. Показана эффективность коаксила при постинсультной депрессии для улучшения психического и соматического статуса данной группы пациентов.
Практическая значимость работы
Разработаны дополнительные критерии клинической эффективности гипотензивной терапии у больных АГ, после перенесенного НМК. Выявлено, что гипотензивная терапия у данной категории больных должна проводится строго индивидуально, с достижением относительных целевых цифр АД, с обязательнам титрованием дозы препарата, исходя из особенностей его фармакодинамики, под контролем казуальных измерений и суточного мониторирования АД, с определением индекса гипотонии, с учетом состояния кровотока по магистральным артериям головы.
Дополнительными критериями эффективности антигипертензивной терапии у больных АГ, после перенесенного НМК могут являться: показатели суточного мониторирования АД, экстра- и транскраниального кровотока, функционального состояния сетчатки, микроциркуляции и реологии крови, психологического статуса, морфо-функциональные параметры сердца. Необходимо проведения тестирование для определения психологического статуса у данной группы пациентов для выделения больных, нуждающихся в присоединении к гипотензивной терапии антидепрессантов.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГКБ №11 г.Москвы. Используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета МГМСУ.
Публикации и доклады По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на совместной межучрежденческой и межкафедральной конференции заседания: кафедры
терапии и семейной медицины, кафедры госпитальной терапии № 1 и кафедры неврологии лечебного факультета МГМСУ, кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, отделения гранулематозных болезней легких ГУ «Центрального научно-исследовательского института туберкулеза» РАМН, отделения клинической физиологии зрения МНИИ «Глазных болезней» им. Гельмгольца 11 ноября 2004 г.
Объем и структура работы
Диссертационная работа представлена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 32 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 4 глав, отражающих собственные результаты исследования и их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 2 клинических примера. Перечень использованной литературы состоит из 162 наименований, среди которых 104 отечественных и 58 иностранных источников, в том числе работы последних лет.
