Содержание к диссертации
Список сокращений, использованных в диссертации 5
Введение 9
Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы 15
1.1. Этиологические и патогенетические аспекты 15
ишемической болезни сердца
1.2. Исторический очерк развития метода стентирования 17
коронарных артерий
1.3 Характеристика коронарных стентов 19
1.4. Показания для проведения стентирования коронарных 23
артерий
1.5. Осложнения, возникающие при проведении 26
стентирования
1.6. Отдаленные результаты стентирования коронарных 28
артерий
Клиническое течение заболевания 28
Рестеноз 32
Коррекция рестеноза стента 36
Заключение 38
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и 40
методов исследования
Клиническая характеристика пациентов 40
Состояние коронарного русла до проведения 45
эндоваскулярных вмешательств
2.3. Методы исследования 48
2.3.1 Электрокардиография 48
Холтеровское мониторирование ЭКГ 49
Велоэргометрия 49
Эхокардиография 50
Эндоваскулярные методы исследования и 51 лечения
Транслюминальная баллонная коронарная 5 3 ангиопластика и стентирование коронарных
артерий
2.3.7 Внутрисосудистое ультразвуковое 55
исследование (ВСУЗИ)
2.4 Статистический анализ 56
Глава III. Результаты исследования 57
3.1. Клиническое течение ИБС в отдаленные сроки после 57
процедуры стентирования венечных артерий
Летальность и выживаемость 5 7
Клиника ИБС за период наблюдения (в 59 среднем за 64,3±4,9 месяца) ;'
ВЭМП, толерантность к физической нагрузке 63
Функциональная способность миокарда 65
Медикаментозная терапия 66
3.2. Клиника ИБС в зависимости от полноты 67
реваскуляризации миокарда
3.3. Ангиографическая картина в периоды наблюдения 69
Состояние стентированных сегментов 69 венечных артерий
Состояние нативного венечного русла, 70 прогрессирование атеросклеротического
поражения за период наблюдения
3.3.3. Ангиографическая картина у пациентов с 74
клиникой и без клиники ИБС в разные периоды наблюдения
Повторная реваскуляризация миокарда 75
Факторы, влияющие на состояние коронарного русла 78
пациентов после процедуры стентирования коронарных артерий (по данным селективной коронароангиографии)
3.6. Клинические примеры 82
Клинический пример № 1 82
Клинический пример № 2 87
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 91
Эффективность метода стентирования коронарных 91 артерий
Влияние стентирования на клиническое течение ИБС 92
Отдаленные ангиографические результаты 98
Влияние стентирования на потребность в операции 99 АКШ
Потребность в повторных эндоваскулярных процедурах 100 и факторы риска рестеноза стента
Выводы
Практические рекомендации
Список используемой литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ
АСС ACT AHA
cardiol
coll
etal.
interv
JACC
JAMA microsc
Англоязычные сокращения
American College of Cardiology (Американская
коллегия кардиологов)
Activated Clotting Time (Активированное время
свертывания)
American Heart Association (Американская
ассоциация сердца)
American (Американский)
American Medical Association (Американская
медицинская ассоциация)
bypass angioplasty revascularization
(аортокоронарное шунтирование)
coronary atherosclerosis prevention (предупреждения
атеросклероза коронарных сосудов)
cardiology (кардиология)
coronary occlusion (окклюзия коронарных сосудов)
college (коллегия)
et alii (и другие)
интервенционный
Journal (журнал)
Journal of the АСС (журнал Американской коллегии
кардиологов)
Journal of the АМА (журнал Американской
медицинской ассоциации)
microscope (микроскоп)
6 Number (номер) New England (Новая Англия) различие не достоверно page (страница) Q-необразующий Q-образующий supplement (дополнение) volume (том)
Русскоязычные сокращения
антагонисты кальциевых каналов
артериальное давление
аортокоронарное шунтирование
аланин-аминотрансфераза
аспартат-аминотрансфераза
атмосфера
блок интенсивной терапии
время свёртываемости крови
внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ветвь тупого края огибающей ветви левой
коронарной артерии
Велоэргометрическая проба
городская клиническая больница
диаметр артерии
диагональная ветвь передней межжелудочковой
ветви левой коронарной артерии
давление имплантации стента
длина протеза (стента)
диаметр протеза (стента)
длина стеноза
ИАПФ
МВ-КФК
нд нпцик
онмк
пике
пмжв
сд сн
ТБКА
ф.кл.
ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента
ишемическая болезнь сердца
искусственное кровообращение
коронароангиография
креатинфосфокиназа
коронарное шунтирование
лактатдегидрогеназа
левая коронарная артерия
МВ-фракция креатинфосфокиназы
минимальный диаметр сосуда
различие не достоверно
Научно-практический центр интервенционной
кардиоангиологии
нестабильная стенокардия
огибающая ветвь левой коронарной артерии
острый инфаркт миокарда
отделение неотложной кардиологии
острое нарушение мозгового кровообращения
промежуточная ветвь левой коронарной артерии
постинфарктный кардиосклероз
правая коронарная артерия
передняя межжелудочковая ветвь левой
коронарной артерии
сахарный диабет
стенокардия напряжения
транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика
ультразвук
функциональный класс
8
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ЧСС - число сердечных сокращений в минуту
ЭВП - эндоваскулярная процедура
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО КГ - эхокардиография
Введение к работе
Для ишемической болезни сердца (ИБС) характерны широкая распространенность и высокая смертность среди населения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2002 году в мире от ИБС погибло 5 миллионов 825 тысяч человек. Максимальное количество смертей от ИБС пришлось на Индию (1 млн. 531 тыс. 534 чел.), Китай (702 тыс. 925 чел.) и Россию (674 тыс. 881 чел.). По последним данным, каждый год в мире от ИБС умирает 3,8 миллиона мужчин и 3,4 миллиона женщин, т.е. 7,2 млн. человек. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. эта цифра может достичь 11 млн. Ожидается, что 82% мирового прироста смертности от ИБС будет приходиться на развивающиеся страны. К основным социальным факторам, предрасполагающим к массовому распространению сердечно-сосудистых заболеваний в этих странах, относятся урбанизация, индустриализация, экономическая отсталость и медицинская безграмотность населения. В большинстве случаев дополнительными факторами риска являются неправильное питание, малоподвижный образ жизни, курение [7].
За последние годы тенденция к снижению смертности от ИБС наблюдается в некоторых развитых странах. Это связано с улучшением профилактических мер (повышением уровня медицинской грамотности населения, борьбой с курением, снижением средних значений АД и холестерина), а также с широким внедрением новых эффективных методов диагностики и лечения ИБС. Несмотря на улучшение показателей выживаемости в США, в этой стране ишемической болезнью сердца страдают около 4 млн. человек, ежегодно погибают более 650 тыс. По прогнозам американских ученых к 2020 году на сердечно-сосудистые заболевания будет приходиться около 36% смертей [3]. По данным Национального института здоровья США затраты на лечение коронарного атеросклероза составляют около 60 млрд. долларов в год.
В связи с вышесказанным борьба с ИБС имеет огромное социально-экономическое значение. Это одна из первостепенных задач, стоящих перед медициной XXI века.
В прошлом столетии одним из важнейших достижений кардиологии явилась разработка Андреасом Грюнтцигом методики транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА), которая позволяет с минимальной хирургической травмой путём эндоваскулярного вмешательства устранить стенозирующее поражение венечной артерии.
Первоначально применение ТБКА нередко сопровождалось развитием кардиологических осложнений. По данным разных авторов, частота развития ОИМ во время процедуры и в ближайшем периоде составляла 2-10% [92]. Прогнозировать успех эндоваскулярной процедуры с высокой долей вероятности представлялось возможным только при локальном концентрическом поражении венечной артерии [121]. Низкая вероятность успеха, а также высокая частота развития осложнений ТБКА при более сложных типах поражения не могли не сказаться на масштабах её применения в клинической практике. К концу 80-х годов показания к выполнению ТБКА ограничились изолированным стенозом одной, венечной артерии. При наличии многососудистого поражения венечного русла предпочтение, как правило, отдавалось кардиохирургам.
Практический интерес к интервенционной кардиологии существенно возрос с появлением коронарных протезов, или стентов. Применение методики стентирования при неудовлетворительных ангиографических результатах процедуры ТБКА (остаточном стенозе или диссекции венечной артерии) позволило значительно снизить частоту осложнений эндоваскулярного лечения ИБС. При имплантации стента формируется прочный искусственный каркас венечной артерии, который отжимает к её стенке фрагменты атеросклеротической бляшки и интимы [16, 119]. С появлением стентов специалисты в области инвазивной кардиологии получили возможность устранять стенозирующие поражения разной, в том
числе осложненной морфологии, что привело к расширению показаний к лечебным эндоваскулярным процедурам. Так, в США в 1983 году было выполнено 32 300 процедур коронарной ангиопластики, а в 1994 году- уже около 400 000.
На сегодняшний день стентирование занимает доминирующее положение среди других эндоваскулярных методов лечения ИБС. Доля процедуры стентирования от всех лечебных вмешательств на сосудах сердца составляет в среднем 70% [75]. При этом частота развития серьёзных госпитальных кардиологических осложнений при использовании стентов в большинстве центров не превышает 1% [97, 105].
Внедрение в практику процедуры стентирования значительно улучшило не только ближайшие, но и средне-отдалённые (полугодовые) результаты эндоваскулярного лечения ИБС в сравнении с ТБКА. Так, частота развития рестеноза венечной артерии снизилась в среднем на 50% и в настоящее время по данным разных авторов составляет 10-40% [56, 66, 70, 80].
В начале столетия были разработаны и внедрены в клиническую практику стенты с антипролиферативным покрытием. По результатам многочисленных исследований, применение этих стентов значительно снизило частоту развития рестеноза в сравнении с использованием обычных коронарных протезов (без покрытия), что привело к бурному росту их популярности среди интервенционных кардиологов. К немногочисленным, но важным, недостаткам стентов с антипролиферативным покрытием относятся гиперчувствительность некоторых пациентов к лекарственным компонентам, вероятность развития поздних тромбозов (вследствие нарушения неоэндотелизации), необходимость в назначении дезагрегантов на длительный срок, высокая стоимость [28, 57].
Поэтому стенты без антипролиферативного покрытия продолжают активно использоваться у значительной части больных ИБС.
В настоящее время особый интерес представляет изучение отдалённой (многолетней) эффективности эндоваскулярного лечения ИБС, в частности процедуры стентирования венечных артерий. К сожалению, работ посвященных этому вопросу очень мало, кроме того, большинство из них касается только клинических результатов, тогда как изучению ангиографических результатов эндоваскулярных процедур уделяется второстепенное внимание. В крупномасштабных долгосрочных исследованиях, как правило, ограничиваются определением частоты неблагоприятных клинических событий, таких как летальный исход, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация миокарда [28, 50, 77, 52, 54, 86, ПО]. При этом не производится подробный анализ морфологических причин этих осложнений. В связи с этим мнение специалистов в отношении отдалённой (многолетней) эффективности эндоваскулярного лечения ИБС на сегодняшний день неоднозначно.
Не более освещенным (поэтому не менее интересным) остаётся вопрос, касающийся отдалённых клинических и ангиографических результатов повторных эндоваскулярных вмешательств. По мнению большинства авторов, в случае эндоваскулярного лечения рестеноза венечной артерии прогноз заболевания неблагоприятный, т.е. в дальнейшем имеется высокий риск возобновления клинки стенокардии и показаний к повторной реваскуляризации миокарда [39, 105].
Сказанное выше, а также многолетний опыт сотрудников НПЦИК в эндоваскулярном лечении ИБС определили цель настоящего исследования.
Цель: оценить эффективность эндоваскулярного лечения пациентов с ИБС в отдаленные сроки (не менее 5 лет) после стентирования венечных артерий.
Задачи исследования:
Изучить клиническое течение ИБС в отдаленные сроки после стентирования венечных артерий.
Изучить клинические результаты стентирования венечных артерий в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда.
Изучить состояние венечного русла у пациентов после эндоваскулярной процедуры стентирования в отдаленные сроки наблюдения.
Изучить отдаленные результаты повторной процедуры баллонной ангиопластики при рестенозе стента.
Изучить факторы, влияющие на клинико-функциональное состояние и ангиографическую картину венечного русла пациентов после эндоваскулярных процедур стентирования коронарных артерий.
Научная новизна
Впервые в России на большом количестве больных ИБС изучены пятилетние результаты стентирования венечных артерий, также как результаты повторных эндоваскулярных процедур, в том числе по поводу рестеноза ранее установленного стента. Показано долгосрочное сохранение лечебного эффекта указанных вмешательств у подавляющего большинства пациентов. Проведен анализ клинического течения ИБС и отдаленного прогноза в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда. Изучены факторы, влияющие на отдаленные результаты процедуры стентирования коронарных артерий. Проанализированы закономерности развития рестеноза при длительном периоде наблюдения.
Практическая значимость
Результаты работы позволяют рекомендовать стентирование венечных артерий как безопасный метод эндоваскулярного лечения больных ИБС с долгосрочным сохранением положительного эффекта. Доказано многолетнее сохранение эффективности стентирования у большинства пациентов. Анализ факторов риска рестеноза позволяет оптимизировать выбор метода эндоваскулярного лечения. При долгосрочном наблюдении отдаленный прогноз и клиническое течение ИБС определяется полнотой реваскуляризации миокарда.
Внедрение
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г. Москвы и отделении кардиологии ГКБ№15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.
