Введение к работе
Актуальность темы: Эндоваскулярная хирургия по праву считается одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). В частности, при стентировании венечных артерий у подавляющей части больных наблюдается хороший непосредственный клинико-ангиографический эффект, заключающийся в устранении сужения просвета сосуда, исчезновении или резком уменьшении приступов стенокардии и их эквивалентном повышении толерантности к физическим нагрузкам и работоспособности пациентов. У значимой части больных этот эффект сохраняется и по прошествии долгого времени, однако у части больных наблюдается возврат стенокардии, снижение толерантности к физическим нагрузкам, что в подавляющем большинстве случаев обусловлено рестенозированием или полной окклюзией стентированных участков или появлении атеросклеротического сужения коронарных сосудов в других местах, т.е. поражение сосудов de novo. Проведенные многолетние исследования показали, что помимо качества самих стентов важное значение в предупреждении рестенозирования и реокклюзии сосудов играет та медикаментозная терапия, которая сопровождает эндоваскулярные процедуры. В особенности это касается дезагрегантной и антикоагулянтной терапии. Так, применение стандартных металлических стентов (CMC) с использованием комбинированной антитромботической терапии (Аспирин + Клопидогрель) позволили расширить показания и увеличить безопасность эндоваскулярных процедур (ЭВП), снизить риск необходимости проведения повторных вмешательств до 10-20%, уменьшить частоту тромбоза целевого сегмента до 5% и рестеноза в стенте (РВС) до 20-25% случаев. Внедрение в клиническую практику стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), т.е. «покрытых стентов» способствовало дальнейшему улучшению отдаленных результатов стентирования за счет снижения рестенозов стентов. В настоящее время наиболее изучены и широко используются стенты, покрытые сиролимусом (СПС) - Cypher (Johnson &
Johnson) и паклитакселем (СПП) - Taxus (Boston Scentific Corporation), которые обладают выраженным ингибирующим действием на пролиферацию гладкомышечных клеток. Эти стенты позволяют сохранить просвет сосуда свободным, уменьшая частоту РВС до 3-5%. Однако, в настоящее время на первый план вышел вопрос отдаленной безопасности «покрытых стентов». В проведенном исследовании BASKET - LATE (2006-2007г) швейцарские ученые выявили более высокую кумулятивную частоту смерти и ИМ через 18 месяцев при использовании СВЛ- 4,9% против 1,3% случаев при использовании CMC и связали полученные результаты с поздним тромбозом стента. Данные ВС УЗИ предполагают, что причиной поздних неудовлетворительных результатов является замедленная эндотелизация стента, отложения фибрина и инфильтрация воспалительными клетками в области опорных участков стента. Одним из наиболее значимых способствующих моментов РВС/тромбоза может быть преждевременное прекращение использования комбинированной (Аспирин + Клопидогрель) антитромботической терапии. Предположение, что более длительный (до 6 месяцев и более) прием комбинированной антитромботической терапии может улучшить отдаленные ангиографические и клинические результаты у этих пациентов явилось основанием для проведения данного исследования целью которого явилось сравнение средне-отдаленных клинических и ангиографических результатов коронарного стентирования в зависимости от длительности применения дезагрегантной терапии клопидогрелем.
Задачи исследования
1. Изучить ближайшие клинико-ангиографические результаты стентирования венечных артерий у больных с ИБС.
2. Оценить клиническое течение заболевания больных ИБС в средне-отдаленном периоде после стентирования венечных артерий в зависимости от длительности приема клопидогреля
3. Провести оценку состояние коронарного русла, в том числе и
стентированных сосудов в средне-отдаленном периоде после стентирования
венечных артерий в зависимости от длительности приема клопидогреля.
Провести сравнительный анализ результатов стентирования различными видами коронарных стентов в зависимости от длительности приема клопидогреля.
Выявить факторы, влияющие на развитие рестеноза и окклюзии стентов в средне-отдаленные сроки стентирования венечных артерий и изучить роль приема дезагрегантов в предупреждении этих осложнений.
Научная новизна. Работа является первым фундаментальным исследованием в
России по изучению ближайших и отдаленных результатов стентирования
коронарных артерий у больных с ИБС при различной длительности
использования дезагреганта (1 мес, 3 мес, и 6 месяцев).
Впервые на большом клиническом материале изучена роль продолжительного
использования дезагрегантов в предупреждении рестенозов и реокклюзий
стентов в отдаленные сроки после эндоваскулярных процедур.
Впервые подробно изучено влияние различных клинико-анамнестических,
ангиографических и операционных факторов на возникновение и частоту in-
stent стеноза и их окклюзии в отдаленные сроки после эндоваскулярных
процедур при разлияной длительности применения клопидогреля.
Разработан алгоритм длительности приема Клопидогреля в зависимости от
исходного ангиографического риска РВС.
Практическая значимость.
Проведенное исследование убедительно доказало, что эффективность
стентирования в значительной степени зависит от длительности применения
дезагрегантной терапии клопидогрелем. В случае длительного, до 6 месяцев,
применения больными клопидогреля достоверно уменьшалась частота
рестеноза и реокклюзий коронарных стентов в отдаленные сроки, а также
наблюдался существенно более значимый клинический эффект чем у пациентов
получавших дезагрегантную терапию более короткие сроки после коронарного стентирования. Результаты исследования позволили сделать вывод о целесообразности длительной терапии клопидогрелем у пациентов после эндоваскулярного лечения.
Положения, выносимые на защиту. Одной из основных проблем стентирования коронарных артерий был и остается рестеноз в области эндоваскулярного вмешательства, что ухудшает клиническое течение и прогноз заболевания, и приводит к необходимости проведения повторных процедур реваскуляризации.
На основании проведенного исследования удалось убедительно доказать, что при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и что особенно важно более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т.е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии г.Москвы и отделении кардиологии ГКБ№15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения работы были опубликованы в ряде научных журналов и представлены в 2008г 24-26 марта на Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов в Москве. Апробация диссертации состоялась 04 июня 2008г. на совместном расширенном заседании Ученого Совета Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Департамента Здравоохранения г. Москвы и сотрудников кафедры Факультетской терапии педиатрического факультета ГОУВПО РГМУ Росздрава.
Публикации. По теме диссертации опубликовано печатных работ
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 180 страницах. Состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 143 работ последних лет, отечественных и зарубежных авторов.
![Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4264/185481.png "Коррекция патогенетических механизмов болезни Паркинсона в комплексной терапии с применением фитоадаптогена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бочаров Евгений Валериянович")
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")
