Введение к работе
Актуальность проблемы По данным ВОЗ количество больных глаукомой на земном шаре около 105 млн При этом 9,1 млн из них слепы на оба глаза В отличие от катаракты глаукома приводит к необратимой слепоте Распространенность глаукомы колеблется от 5 до 33% в разных странах В России, 2% населения в возрасте старше 40 лет больны глаукомой Постоянно увеличивается количество первичной инвалидности вызванной глаукомой, при этом 37% больных потеряли трудоспособность в рабочем возрасте (Либман Е С и соавт , 2004)
При лечении открытоуголыюй глаукомы хирург, определив показания
к хирургическому лечению, должен правильно выбрать метод хирургического
вмешательства (Еричев, 1999 В П) В отличие от другого распространенного
хирургического заболевания глаз - катаракты, хирургическое лечение
глаукомы не столь стандартизировано Если 99% случаев катаракты может
быть устранено с помощью одной единственной операции -
факоэмульсификации с последующей имплантацией ИОЛ Учесть все актуальные разновидности антиглаукоматозных операций на наш взгляд почти невозможно из-за их разнообразия Это указывает на отсутствие эффективных методов борьбы с глаукомой, ее клиническими формами и сложностью патогенеза этого заболевания (Шамшинова AM и соавт, 1999), Все это делает невозможным применение для ее лечения единственной, эффективной методики
Рассматривая глаукому как результат ретенции внутриглазной жидкости (ВГЖ), следует признать наличие нескольких анатомических уровней, где возникает затруднение оттоку (Нестеров А П, 2003) В связи с этим, в патогенетически обосноваппом устранении уровня ретенции ВГЖ возможно применение различных вариантов хирургических вмешательств
При возникновении первичной открытоуголыюй глаукомы многие патологические процессы идентифицируются как инволютивные, т е связанные со старением тканей, которые иногда локально опережают общее
старение организма, а иногда проявляющиеся на их фоне (Нестеров А П, 1982, 1985)
Любая хирургическая операция подразумевает макро- реконструкцию имеющихся тканей или структур, при добавлении пластического компонента возможно введение в организм некоторых имплантатов (Душин Н В и соавт,2001) При глаукоме хирург вынужден манипулировать с глубоко измененными тканями, которые также должны подвергаться лечению или коррекции в них микроциркуляции, метаболизма и физико-механических свойств (Нероев В В и соавт 2006) Таким образом, является актуальным не только прямое воздействие на структуры глаукомного глаза с целью получения непосредственного результата - снижения внутриглазного давления, но дополнительно требуется глубокая коррекция физиологических процессов обеспечивающих жизнедеятельность органа зрения (Алексеев Б Н и соавт, 1986, Шамшииова AM и соавт 1999) Тем более, что имеются сведения об отрицательном воздействии на ткани глаза местных антиглаукомных лекарств всех классов при их длительном применении (Gnerson I et al, 1982, Bechtoille A , 1997)
Поэтому, на наш взгляд, не вызывает сомнения актуальность изучения патофизиологических особенностей лечения первичной открытоуголыюй глаукомы с применением материалов, позволяющих проводить обоснованную коррекцию трофики и функциональных характеристик тканей глаза, пораженного глаукомой Наиболее перспективными в данном контексте нам представляются высокоочищенные биоматериалы на основе нативного коллагена различных типов и вискоэластичные препараты на основе гликозоаминогликанов (сГАГ) Указанные материалы обладают высокой биосовместимостью и умеренной биологической активностью Этот аспект представляется нам важным, т к первичная открытоугольная глаукома является длительно текущим хроническим заболеванием, малозаметная симптоматика которой отражает характер ее течения - повреждающие факторы не выражены, но действуют постоянно и очень длительно Это
может сделать обоснованным подход длительной и постоянной коррекции патофизиологических сдвигов, характерных как для не леченой глаукомы, так и для случаев, когда уже применяется медикаментозная терапия или в анамнезе есть одна или несколько операций Цель исследования Целью настоящей работы явилось определение патофизиологической характеристики применения биоматериалов и вискоэластичных препаратов -протекторов при хирургическом лечении глаукомы
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи
Задачи исследования.
-
Разработать систему методов для оценки биологической и медицинской эффективности биоматериалов и вискоэластичных препаратов
-
Разработать эффективные биоматериалы и вискоэластичные препараты для лечения глаукомы
-
Выявить особенности патогенеза репаративных процессов и регенерации при антиглаукоматозных операциях с применением биодренажей и вискоэластичных препаратов
-
Разработать клинические методы оценки эффективности применения биодренажей и вискоэластичных препаратов в хирургии глаукомы
-
Разработать новые виды хирургического вмешательства с применением биодренажей и вискоэластичных препаратов для лечения рефрактерных случаев глаукомы
-
Комплексно оценить адекватность и эффективность результатов лечения глаукомы с применением биоматериалов в виде дренажей и вискоэластичных препаратов
Научная новизна работы.
-
Разработана система методов для оценки эффективности биоматериалов и вискоэластичных препаратов в эксперименте на животных
-
Получена биологическая модель и описан механизм прямого действия сГАГ на репарацию коллагеновых структур соединительной ткани
-
Описан патогенез репарации соедшштелыю-тканной оболочки глаза, в том числе роговицы, в сроки позднее 1 недели после операции под воздействием вискоэластичного препарата с сГАГ
-
Создана модель и описан патогенез репарации в зоне антиглаукоматозной операции с применением биоматериаплов и вискоэластичных препаратов
-
Выявлен эффект ремодуляцнн поврежденного эпителия роговицы под воздействием вискоэластичного препарата содержащего сГАГ
-
Выявлено прямое успокаивающее действие сГАГ на воспалительную реакцию глаза после операции и стимуляцию микроциркуляции в зоне вновь созданных путей оттока при глаукоме
-
Показано место многофакторного анализа в определении эффективности и адекватности антиглаукоматозных операций
Практическая значимость работы
-
Разработана система объективного контроля активности регенерации роговичного эпителия на принципе регистрации плоидности ядер делящихся клеток
-
Разработан и внедрен в клиническую практику вискоэластичпый препарат Оквис в двух модификациях, позволяющий ускорить послеоперационное долечивание глаукомных больных
-
Разработан объективный метод контроля состояния фильтрационной подушки в послеоперационном периоде, после проведения антиглаукоматозных операций
-
Разработаны и внедрены в широкую клиническую практику две модификации антиглаукоматозных операций, повышающих эффективность лечения рефрактерных форм глаукомы
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный вискоэластичный препарат Оквис, обладает высокой эффективностью и ускоряет репаративпые процессы в тканях глаза, что сокращает послеоперационный период после проведення антиглаукоматозных операций
-
Коллаген и сульфатированиые гликозаминогликаны играют важную саногентическую роль в патофизиологии процессов заживления после хирургического лечения глаукомы Положительный эффект, связанный с применением препаратов сГАГ, заключается в уменьшении выраженности воспалительной реакции на операционную травму и плавном развитии репаративных процессов без выраженной фибробластической реакции
-
Разработанный и внедренный в практику антиглаукоматозный дренаж из костного коллагена повышает длительность гипотензивного эффекта даже при рефрактерных формах глаукомы, позволяя избежать стойкой гипотонии и развития кистозных подушечек
4 сГАГ в составе нового вискоэластичного протектора тканей глаза
обладают положительным действием на процессы репарации
соединительнотканных структур глаза за счет модулирующего влияния на
процессы заживления, без развития фиброза сГАГ участвуют в процессах
ремодуляции эпителия роговицы, необходимой для активации построения
вновь образованной базалыюй мембраны и репарации слизистых оболочек
-
Разработанные новые виды хирургического вмешательства при рефрактерных разновидностях глаукомы с сочетанным применением дренажа на основе костного коллагена и вискоэластичных препаратов на основе сГАГ, вызывают длитєльеіьій и стойкий гипотензивный эффект и потому эффективны для лечения тяжелых случаев заболевания
-
Применение нового протектора тканей глаза в комплексе с коллагеновым дренажем ингибирует развитие фиброза послеоперационной раны и позволяет значительно уменьшить воспалительный ответ на операционную травму
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции "Глаукома на рубеже тысячелетий итоги и перспективы", Москва 1999 г, Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома Проблемы и решения", Москва, 2004, Научно-практической конференции "Современные технологии хирургии катаракты", Москва, 2001,2002,2003, Брошевские чтения Всероссийской конференции "Геронтологические аспекты офтальмологии" и VI Международного семинара по вопросам пожилых "Самарские лекции" -Самара -2002, 14th Международный конгресс греческого общества ннтраокулярных имплантов и рефракционной хирургии, Афины, 2000, XVIII Конгресс Европейского общества катаракты и рефракционной хирургии, Брюссель, 2000, 1-ый интернациональный конгресс по непроникающей хирургии глаукомы, Лозанна, 2001 г, ПО Конгресс Французского общества офтальмологов 2004 г, XXII Европейского Общества по катаракте и рефракционной хирургии, Париж,2004г, 5-ый Интернациональный симпозиум по глаукоме IGS-Кейптаун, 2005 г, XXIII Congress of the ESCRS, 2005, Лиссабон, на 8-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии", Москва,2005 г, 3-я Международная конференция "Глаукома теории, тенденции технологии", М ,2005, Конгресс Американского общества
катарактальпой и рефракционной хирургии, Сан-Франциско, США,2006, VII Международная конференция "Современные технологии катарактальпой и рефракционной хирургии", М ,2006 IV Международная конференция "Глаукома теории, тенденции, технологии - М 2006 г, 6-th International glaucoma symposium -Athens, Greece, 2007
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работы, в числе которых — 15 в центральной печати, 16 в зарубежной Получено 6 патентов на изобретения Разработан нормативный документ (ТУ9393-001-78099152-2006), получен сертификат соответствия на производство вископротектора Оквис 2% для внутреннего применения и 0,3% раствор для наружного применения, позволяющий нх внедрение в широкую клиническую практику Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 6 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя Список литературы включает 361 источник, из них 95 отечественных и 266 иностранных авторов Работа иллюстрирована 9 таблицами и 99 рисунками и диаграммами
