Введение к работе
Актуальность проблемы.
Профилактика и лечение глаукомы до сих пор является актуальной проблемой медицины и на сегодняшний день еще далека от окончательного решения. Это связано, во-первых, со сложностью ранней диагностики, особенностями клинического течения и серьезным прогнозом для пациентов с этой патологией.
Среди разнообразия клинических форм глаукомы пигментная глаукома (ПГ) остается до сих пор наименее изученной, и в отечественной литературе имеются лишь отрывочные сведения о ней (КлячкоМ.Л., 1961; Несте-ров А.П., 1995; Егоров Е.А., 2000).
Однако именно эта форма глаукомы встречается у пациентов более молодого, работоспособного возраста (у мужчин в возрасте 30—35 лет, у женщин — около 45 лет), и потому является проблемой не только медицинской, но и социальной.
Анализ литературных данных показывает разноречивость информации о причинах возникновения ПГ и отсутствие четкой патогенетической концепции этого заболевания.
Так, А.П. Нестеров (1973, 1976) считает, что ПГ характеризуется своеобразной дегенерацией пигментного эпителия радужки и цилиарного тела с последующим интенсивным отложением гранул пигмента в углу передней камеры (УПК). A. Ciechanowska (1964) придерживается мнения, что при ПГ интенсивная пигментация имеет глобальное значение в повышении внутриглазного давления (ВГД). Н. Heinzen, P. Luder (1960), P. Kristensen (1968) считают, что главная роль при ПГ заключается в дегенеративном синдроме, при котором вымывание пигмента является параллельным процессом, способствующим в определенной степени закупорке путей оттока.
Группа авторов (Иоффе Ц.М., Яковлев А.А., 1961; Calhoun F., 1952; BickM., 1962; Becker В., PodosS., 1966) высказывают мнение, что нельзя согласиться с тем, что причина повышения ВГД при ПГ — лишь механическая закупорка пигментом путей оттока. Авторы предполагают, что имеются еще какие-то дегенеративные изменения, предрасполагающие к развитию глаукомы, акцептируя при этом внимание на интенсивную гониопигментацию в виде "сплошной полосы коричневого цвета", покрывающую корнеосклеральную трабекулярную зону. Ряд исследователей (Harry A. et al., 1975; Becker В. et al., 1977) придерживается мнения, что ПГ как этиологически, так и клинически является самостоятельной единицей, а не вариантом открытоугольной глаукомы.
Особый интерес, па наш взгляд, представляет выяснение роли синдрома пигментной дисперсии (СПД) в развитии пигментной глаукомы. Так, по данным Н. Sugar (1966), СПД — это обязательно двусторонний процесс, который встречается чаще у мужчин (соотношение мужчины/женщины = 3:1), выявляется в молодом возрасте с частотой 2,45 %, в основном у пациентов с миопической рефракцией.
В отечественной литературе об СПД имеются лишь редкие упоминания (ГюльалиеваД.Т., 1980; Мелик-Асланова П.С, 1980; Нестеров А.П., 1995).
Отдельные сведения о патогенезе СПД представлены в работах D. Campbell, 1979; D. Karinchoff, 1992; М. Kuchle, 1998;
Т.Н. Юрьевой, 1999. Вместе с тем, до сих пор нет четких критериев дифференциальной диагностики СПД и ПГ. Когда развивается глаукома, она диагностируется как первичная (идиопа-тическая) открытоугольная глаукома (RitchR., 2000), которая может иметь только некоторые признаки перенесенного заболевания, так как в ряде случаев корнеальная и трабекулярная пигментация и зоны трансиллюминации радужки могут сглаживаться со временем.
Существующие в настоящее время методы профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития недостаточно эффективны, что объясняется слабым знанием многих ключевых звеньев патогенеза ПГ (CordierJ., SaudaxE., 1966; Makabe R., 1972; MostcrM. et al., 1998; Breigan P. et al., 1999; Jonas J. et al., 1998 и др.).
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема раскрытия закономерностей и механизмов морфофункциональных изменений органа зрения при ПГ, выяснения роли СПД в патогенезе ПГ и разработка патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики СПД и ПГ является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Это и определило основную цель работы, заключающуюся в раскрытии закономерностей и механизмов формирования структурных и функциональных изменений органа зрения при ПГ и разработке на этой основе принципов профилактики и лечения.
Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие основные задачи:
-
Раскрыть закономерности и механизмы морфофункциональных изменений органа зрения на этапах развития ПГ.
-
Выяснить роль гиперлипопероксидации в патогенезе СПД и ПГ.
-
Обосновать и разработать схему патогенеза ПГ, выяснить роль СПД в ее развитии.
-
На основании данных клинических исследований и результатов многофакторного дискриминантного анализа разработать критерии, характеризующие стадии развития СПД и ПГ и на этой основе создать классификацию заболевания и алгоритм диагностики.
-
Разработать патогенетически обоснованные принципы профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития, провести анализ их клинической эффективности.
Научная новизна.
Впервые выявлены закономерности морфофункциональных изменений органа зрения в развитии ПГ и определены ведущие факторы риска возникновения заболевания. Доказано, что у больных ПГ глубина передней камеры увеличена, ее размеры не зависят от степени рефракции и длины передне-задней оси глаза, а определяются степенью инволютивных изменений иридо-цили-арной системы.
Доказано, что степень патологических изменений радужки, выявляемая с помощью оптической когерентной томографии и днафаноскопии, может служить показателем изменения гидродинамики, отражая этапы формирования пигментной глаукомы.
Выяснено, что поражение трабекулы при ПГ проходит этапы дисперсии, имбибиции гранулами меланина и последующей обструкции интратрабекулярных пространств, что ведет к нарушению оттока внутриглазной влаги и развитию органических изменений органа зрения. Впервые выявлена дисперсия пигмента в стекловидное тело и на сетчатку.
Новыми являются данные о том, что при ПГ происходит изменение глубины и деформация задней камеры глаза, характеризующиеся передним положением цилиарных отростков, изменением заднекарнизной бухты, наиболее выраженным в нижнем сегменте.
Выяснено важное значение в патогенезе ПГ: обратного зрачкового блока, гиперлипоиероксидащш, а также альтерации трабекулярной сети гранулами меланина. Доказана роль СПД как ключевого звена патогенеза ПГ и неотъемлемого этапа се развития. На основе разработанной схемы патогенеза ПГ и с помощью многофакторного дискриминантного анализа предложена классификация заболевания и алгоритм диагностики. Обоснована роль формирования устойчивой патологической системы в генезе ПГ.
Приоритетными являются данные о том, что патогенетически обоснованным принципом профилактики и лечения ПГ на этапах ее развития является комплексное применение лазерной иридэктомии, непроникающей глубокой склерэк-томии (НГСЭ), гониодесцеметопунктуры и антиоксидантной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основе анализа закономерностей и механизмов структурно-функциональных изменений органа зрения на этапах формирования ГТГ выяснены ключевые звенья патогенеза заболевания, разработаны и внедрены в практику здравоохранения патогенетически обоснованные: классификация заболевания, алгоритм диагностики, комплекс профилактических и лечебных мероприятий, математическая модель оценки стадийности процесса и эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ведущими звеньями патогенеза пигментной глаукомы являются формирование обратного зрачкового блока, гиперперок-сидация липидов, альтерация трабекулярной сети гранулами меланина, приводящая к нарушению гидродинамики глаза, что и является основой формирования патологической системы.
-
Синдром пигментной дисперсии является ключевым звеном патогенеза пигментной глаукомы и неотъемлемым этапом ее развития.
-
Патогенетически обоснованная классификация этапов развития пигментной глаукомы.
I. Синдром пигментной дисперсии, в котором выделяют
ся:
латентная стадия;
стадия первых клинических признаков; . стадия манифестации.
II. Стадия необратимых органических изменений (собствен
но пигментная глаукома).
4. Патогенетически обоснованным, эффективным принци
пом лечения пигментной глаукомы является сочетание, в зави
симости от стадии заболевания, лазерной иридэктомии, не
проникающей глубокой склерэктомии, гониодесцеметопунктуры
в комплексе с природными антиоксидантами.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на IV региональной конференции "Перспективы офтальмологической службы Восточно-Сибирского региона" (Иркутск, 1997), облас-
тной конференции офтальмологов с участием ведущих специалистов института им. Гельмгольца "Новое в диагностике и лечении глаукомы" (Иркутск, 1997), V конференции офтальмологов Восточной Сибири (Иркутск, 1998), итоговых конференциях ИФ ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" (1997, 1998, 1999, 2000, 2001), Российском съезде офтальмологов (Москва, 2000), XVIII Конгрессе по катарактальной и рефракционной хирургии (Брюссель, Бельгия, 2000), I Международном конгрессе по непроникающей хирургии глаукомы (Лозанна, Швейцария, 2001), II Международном Евро-Азиатском Конгрессе по офтальмологии (Екатеринбург, 2001), Всероссийской (Москва, 2001) и Иркутской областной (Иркутск, 2001) школах "Глаукома", XIII конференции "Новые технологии микрохирургии глаза" (Оренбург, 2001), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2002), на совместном заседании обществ патофизиологов и офтальмологов (Иркутск, 2002).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 2 монографии.
Структура и объем диссертации.
