Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Патогенез алкогольного поражения сердца 20
1.2. Электрофизиологические нарушения при остром алкогольном поражении сердца 27
1.3. Роль провоспалительных цитокинов и липидных нарушений в развитии алкогольного поражения сердца 40
1.4. Принципы патогенетического лечения острого алкогольного поражения сердца 49
Глава II. Характеристика методик исследования и клинического материала
2.1. Объём исследования и клиническая характеристика материала 57
2.2. Общее клиническое обследование 62
2.3. Исследование вегетативного статуса 63
2.4. Электрофизиологические исследования сердечного ритма 65
2.4.1. Суточное мониторирование ЭКГ 66
2.4.2. Анализ вариабельности ритма сердца 66
2.4.3. ЭКГ-высокого разрешения 68
2.4.4. Изучение дисперсии интервала QT 69
2.5. Эхокардиографическое исследование 69
2.6. Исследование жирнокислотного состава липидов крови 72
2.6.1. Определение фракционного состава ВЖК в сыворотке крови и в эритроцитах 72
2.6.2. Определение количественного и фракционного состава свободных жирных кислот и глицерола в сыворотке крови 73
2.7. Методы изучения показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты 75
2.8. Методы изучения цитокинов 78
2.9. Статистическая обработка 79
Глава III. Структура нарушений ритма и состояние кардиогемодинамики при острой алкогольной интоксикации
3.1. Особенности изменений морфометрических параметров сердца при алкогольной интоксикации в зависимости от наличия нарушений ритма 81
3.2. Состояние систолической и диастолической функций левого желудочка при острой алкогольной интоксикации 89
Глава IV. Электрофизиологические маркёры аритмогенеза при остром алкогольном поражении сердца с учётом вегетативного статуса
4.1. Вариабельность ритма сердца и клинические маркёры вегетативной дисфункции при остром алкогольном поражении сердца 97
4.2. Дисперсия интервала QT при этаноловой интоксикации 109
4.3. ЭКГ высокого разрешения у больных с острым алкогольным поражением сердца 115
Глава V. Жирнокислотный состав липидов, состояние системы "пол-антиоксиданты" и уровень некоторых цитокинов крови при остром алкогольном поражении сердца
5.1. Содержание и фракционный состав неэстерифицированных жирных кислот и глицерола в крови больных острым алкогольным поражением сердца с различной направленностью вегетативных влияний 120
5.2. Жирнокислотный состав липидов крови и мембран эритроцитов при остром алкогольном поражении сердца 126
5.3. Состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты крови с учётом кардиогемодинамических расстройств 137
5.4. Уровень интерлейкина-1р интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухолей-ос (ФНО-а) в сыворотке крови при острой алкогольной интоксикации в зависимости от наличия аритмий и структурно-функциональных изменений миокарда 143
Глава VI. Патогенетические взаимосвязи метаболических, электрофизиологических и кардиогемодинамических нарушений в генезе острого алкогольного поражения сердца
6.1. Характер корреляционных взаимоотношений между морфофункциональными, электрофизиологическими, некоторыми иммунологическими и биохимическими показателями при остром алкогольном поражении сердца 147
6.2. Многофакторный пошаговый регрессионный анализ в прогнозе развития острого алкогольного поражения сердца 165
Глава VII. Патогенетические основы комплексной терапии острого алкогольного поражения сердца
7.1. Динамика метаболических и электрофизиологических параметров при применении (З-адреноблокаторов и антиоксидантов в лечении осторого алкогольного поражения сердца 170
7.2. Патогенетические эффекты гипербарической оксигенации в комплексной терапии острого алкогольного поражения сердца 178
Глава VIII. Обсуждение полученных результатов 184
Выводы 218
Практические рекомендации 222
Список литературы 224
- Роль провоспалительных цитокинов и липидных нарушений в развитии алкогольного поражения сердца
- Особенности изменений морфометрических параметров сердца при алкогольной интоксикации в зависимости от наличия нарушений ритма
- Состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты крови с учётом кардиогемодинамических расстройств
- Патогенетические эффекты гипербарической оксигенации в комплексной терапии острого алкогольного поражения сердца
Роль провоспалительных цитокинов и липидных нарушений в развитии алкогольного поражения сердца
В настоящее время появились убедительные доказательства активного участия иммунной системы организма в механизмах ремоделирования миокарда и формирования застойной сердечной недостаточности [27, 56, 60, 166, 176, 183,197, 243,259].
Провоспалительные цитокины являются наиболее важным и хорошо изученным классом биологически активных веществ, оказывающих иммунное и/или воспалительное действие и имеющих отношение к сердечной недостаточности [352]. Цитокины - это класс растворимых пептидных медиаторов иммунной системы, необходимых для её развития, функционирования и взаимодействия с другими системами. На сегодняшний день установлено более сотни цитокинов [124, 130, 183], которые объединены в 6 групп: 1) интерлейкины (ИЛ-1 — ИЛ-18) - секреторные регуляторные белки иммунной системы, обеспечивающие медиаторные взаимодействия в иммунной системе и её связь с другими системами организма; 2) интерфероны - противовирусные агенты с выраженным иммунорегуляторным действием; 3) факторы некроза опухолей (а и (3) — цитокины с цитотоксичним и регуляторним действием; 4) колониестимули-рующие факторы — стимуляторы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток; 5) хемокины - хемоаттрактанты для лейкоцитов; 6) факторы роста - регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различных тканей.
К общим свойствам цитокинов, объединяющим их в самостоятельную систему регуляции, относятся: плейотропизм и взаимозаменяемость биологического действия, индуцибельный (в основном) характер синтеза, отсутствие антигенной специфичности действия, саморегуляция продукции и формирование цитокиновой сети [172]. Избыточная продукция цитокинов ведет к возникновению системного воспаления и может служить причиной развития ряда патологических состояний [218].
Наиболее важное значение в патогенезе различных заболеваний (в том числе кардиологических) отводят так называемым провоспалительным цитоки-нам, к которым прежде всего относится фактор некроза опухолей-ос и интер-лейкин-1.
ФНО представлен двумя клеточными медиаторами: кахектином (ФНО-а), продуцируемым макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами, и лимфо-токсином (ФНО-Р), продуцируемым лимфоцитами [264].
К настоящему времени уже установлена первичная структура ФНО-а. Известно, что этот медиатор может существовать в виде димера, тримера, пента-мера и, вероятно, мультимеров большого порядка, но активная форма кахекти-на представлена тримером с бета-структурой [183]. ФНО-а продуцируется всеми типами макрофагов, которые известны в настоящее время, включая пульмо-нальные, печеночные, перитонеальные и костномозговые, также его могут вырабатывать Т-лимфоциты, тучные, эндотелиальные и гладкомышечные клетки, нейтрофилы, моноциты и др [130]. Ряд авторов считает, что кардиомиоциты в условиях ишемического повреждения также приобретают способность к экспрессии кахектина [294]. Синтез ФНО-а может быть вызван липополисахаридами бактериальных клеток, интерфероном, интерлейкином-2, макрофагальным колонийстимулирующим фактором [130, 264]. Однако не совсем ясными остаются причины повышенной продукции данного цитокина в отсутствие воспаления. Самой популярной является гипотеза миокардиальной продукции ФНО-а [27]. Известно, что здоровое сердце не «производит» цитокинов. Однако экспериментальные исследования показывают, что КМЦ способны продуцировать ФНО-ос, причем количество «производимого» цитокина находится в прямой зависимости от степени напряжения стенки миокарда («диастолического стресса») [183]. Одним из источников гиперэкспрессии ФНО-а могут являться макрофаги печени [264]. Известно, что Купферовские клетки составляют 70% от общего макрофагального пула организма и являются мощнейшим источником провоспалительных цитокинов [284]. Как показывают многие исследователи, в условиях алкогольной интоксикации с одной стороны, в различной степени выраженности поражается печень, с другой стороны нередко развивается гемоди-намическая перегрузка миокарда [32, 232, 233, 238, 240]. В этой связи можно предположить важную роль изменений уровня ФНО в патогенезе острого алкогольного сердца.
Биологические эффекты ФНО-а опосредуются связыванием со специфическими мембранными рецепторами и приводят: к экспрессии молекул адгезии, стимулированию синтеза провоспалительных медиаторов, индуцированию синтеза провоспалительных цитокинов, стимулированию роста новых сосудов (неоангиогенез) и пролиферации фибробластов [178, 196]. Помимо этого кахек-тин, усиливая активность синтазы оксида азота, приводит к увеличению его концентрации в сердечной мышце, что вызывает деградацию фибриллярного коллагена, депрессию сократительной функции левого желудочка, увеличение полостей сердца в сочетании с уменьшением толщины стенок [27, 329, 340, 350]. Другим важным механизмом повреждающего действия ФНО-а является активация запрограммированной гибели кардиомиоцитов (апоптоз) [300]. На поверхности кардиомиоцитов взрослого человека экспрессируются так называемые рецепторы «смерти»; ФНО-а запускает процесс апоптоза, связываясь с вышеназванным типом рецепторов [317]. Помимо прямого механизма, ФНО-а может опосредованно индуцировать апоптоз через увеличение выработки свободных радикалов и оксидантов, кислородных окислов (типа NO), метаболитов сфинголипидов и т.д. [16, 284].
Доказательства важной роли ФНО в развитии сердечной недостаточности получены преимущественно в экспериментальных исследованиях [183, 306]. Установлено, что ФНО-а активно участвует в ремоделировании сердца (необратимая дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов), усиливает процессы апоптоза кардиомиоцитов, обладает отрицательным инотропным эффектом на миокард. Ряд клинических наблюдений в целом подтверждают выше-представленные данные [27, 195, 197].
Семейство ИЛ-1 состоит из 3 типов молекул: ИЛ-1а, ИЛ-1(3 и антагониста ИЛ-1 рецепторов [264]. ИЛ-1а и ИЛ-1(3 синтезируются макрофагами и моноцитами, а также клетками сосудистого эндотелия, эпителиальными клетками, фибробластами, активированными Т-лимфоцитами и др. ИЛ-1(3 может находится во внеклеточном пространстве, а ИЛ-1а существует преимущественно в мембраносвязанной форме [130].
ИЛ-1(3 проявляет широкий спектр локальных и системных эффектов, к которым относятся активация Т - и В-лимфоцитов, индукция синтеза ИЛ-8 и экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках, нейтрофилия, подавление синтеза инсулина и острофазовые реакции и др. [328]. ИЛ-1(3 вызывает клеточную гипертрофию, снижает на уровне транскрипции активность генов, вовлеченных в функционирование вольтаж-зависимых кальциевых каналов, индуцирует транскрипты тяжелых цепей миозина-Ь [328]. Помимо этого, ИЛ-1(3 в физиологических концентрациях ингибирует экспрессию гена фосфоламбана -небольшого пентамерного белка, регулятора сократимости кардиомиоцитов [382].
В последнее десятилетие активно исследуется клиническая значимость провоспалительных цитокинов. Так, установлено, что ФНО-а и ИЛ-ір обладают способностью нарушать функцию сердечной мышцы у больных с ожоговым и септическим шоком, миокардитом, при отторжении трансплантата, при сердечной недостаточности, дилятационной кардиомиопатии и других патологических процессах [334, 336, 348, 350, 351, 363, 366, 369, 378, 383].
Интерлейкин-4, относящийся к классу лимфокинов, синтезируется Т-лимфоцитами, макрофагами, тучными клетками, базофилами, В-лимфоцитами, костным мозгом, стромальными клетками [130]. Он индуцирует дифференци-ровку CD4 Т-лимфоцитов в Тп2-клетки (Т-хелперы второго типа) и подавляет развитие Thi (Т-хелперов первого типа), стимулирует пролиферацию и диффе-ренцировку В-лимфоцитов, способствует продукции IgE В-лимфоцитами, проявляет различные эффекты на другие типы клеток, включая макрофаги и грану-лоциты [264]. При этом роль интерлейкина-4 в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний окончательно не определена.
В доступных литературных источниках нам не встретилось сообщений, посвященных изучению роли цитокиновой агрессии в формировании алкогольного поражения сердца.
Особенности изменений морфометрических параметров сердца при алкогольной интоксикации в зависимости от наличия нарушений ритма
Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и холтеровское монитори-рование ЭКГ в течение 24 часов проводились всем больным тяжелым отравлением алкоголем на 2-3 сутки госпитализации (стадия алкогольного абстинентного синдрома).
При анализе данных, полученных при регистрации стандартной ЭКГ, выяснено, что у 71,2% больных отмечалось наличие синусовой тахикардии различной степени выраженности, у 19,2% пациентов была зарегистрирована синусовая аритмия. Более серьёзные нарушения ритма в виде пароксизмов над-желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий выявлялись в 0,5% и 1,0% случаев, соответственно. Помимо этого, у 9,6% обследованных отмечалось появление желудочковых экстрасистол, которые у 1,5% пациентов были групповыми, у 1,0% политопными, у 0,5% носили характер R на Т. У 13,1% больных отмечались единичные наджелудочковые экстрасистолы (см. таблицу 5).
У 32,3% больных с острой алкогольной интоксикацией отмечались изменения конечной части желудочкового комплекса, проявляющиеся нарушениями процессов реполяризации, снижением амплитуды или незначительной инверсией зубца Т.
При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ нарушения сердечного ритма обнаруживались значительно чаще. Так, синусовая тахикардия регистрировалась у подавляющего большинства больных, носила выраженный характер с периодами усиления в момент выполнения даже незначительных физических нагрузок (хождение по палате, прием пищи и т.д.). Отмечалось отсутствие адекватного снижения частоты сердечных сокращений в ночные часы. У 16,7% пациентов регистрировались различные пароксизмальные нарушения ритма: у 6,1% - пробежки наджелудочковой тахикардии с частотой сердечных сокращений от 160 до 200 ударов в минуту; у 7,6% - пароксизмы тахисистоли-ческой формы фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений от 130 до 180 ударов в минуту, и у 3,0% больных выявлялись пробежки пароксиз-мальной желудочковой тахикардии. Более чем у половины больных с тяжелым отравлением этанолом была зафиксирована наджелудочковая экстрасистолия и у 19,7% - желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lown. У 5,5% пациентов отмечалось сочетание различных видов аритмий.
Изолированные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы считались неопасными [89, 148]; суммарно в 30,8% случаев выявлены жизнеугро-жающие нарушения ритма (пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и желудочковые аритмии высоких классов по Lown), которые и послужили основным диагностическим критерием острого АПС [261].
Следует отметить тот факт, что у большого количества пациентов указанные нарушения ритма не сопровождались какимилибо субъективными ощущениями и проявлениями.
Помимо этого, у одной трети больных с острой алкогольной интоксикацией отмечалось изменение конечной части желудочкового комплекса, проявляющееся нарушением процессов реполяризации, уплощением и инверсией зубца Т. Данные изменения, вероятнее всего, связаны с тяжелым вегетативным дисбалансом, электролитными сдвигами, тяжелыми дистрофическими нарушениями в сердечной мышце.
Результаты, полученные при холтеровском мониторировании ЭКГ, представлены в таблице 6.
Таким образом, в нашем исследовании лишь у 8 (4,0%) пациентов диагноз острого АПС был выставлен по стандартной ЭКГ. Проведение же суточного мониторирования ЭКГ увеличивало выявляемость скрытых жизнеопасных аритмий на 86,9% и позволило у 61 пациента (30,8%) диагностировать ОАПС.
Клинический пример №1: Больной К., 30 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в токсикологический центр с диагнозом: Острое отравление этиловым спиртом, тяжелой степени. Алкогольная кома 1 ст. Со слов родственников было выяснено, что пациент в течение недели злоупотреблял спиртными напитками в дозе 1 литр водки в сутки, накануне стал неадекватен и в дальнейшем перестал вступать в контакт.
При поступлении - состояние тяжелое. Степень утраты сознания — кома 1, очаговой неврологической симптоматики, менингеальных знаков нет, изо рта запах алкоголя. Кожные покровы влажные, гиперемированы. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС=110 в мин. АД=130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени в пределах нормы.
Результаты исследования: Нв -141 г/л, Л - 7,9 10%; СОЭ - 11 мм/ч; общий билирубин 14,0 ммоль/л за счет непрямого; прямой отсутствует, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 78 мкмоль/л, АЛТ 40 ЕД, ACT 34 ЕД, холестерин 3,6 ммоль/л, амилаза 86 ЕД. Алкоголь в крови - 2,8 %о, в моче 2,4 %о.
По стандартной ЭКГ — синусовая тахикардия с ЧСС 114 в мин. Нарушений ритма, проводимости не выявлено. Через 2 дня больной в сознании, адекватен. Жалобы на общую выраженную слабость, недомогание. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы нет. На повторно снятой ЭКГ — синусовая тахикардия с ЧСС 100 в мин. Суточное мониторирование ЭКГ - проанализировано 115455 сокращений. Средняя ЧСС — 98 в мин, максимальная — 184 в мин, минимальная — 74 в мин. Зарегистрированы пробежки наджелудочковой тахикардии (2), частые желудочковые экстрасистолы: политопные, спаренные временами по типу бигеминии. Общее количество желудочковых экстрасистол 3-5 класса по Lown составило 84 (рис. 1).
На основании анамнеза, клинической картины, холтеровского мониториро-вания ЭКГ был выставлен клинический диагноз: Острое отравление алкоголем, тяжелой степени тяжести. Алкогольная кома. Острое алкогольное поражение миокарда. Желудочковая экстрасистолия 4А класс по Lown, пробежки наджелудочковой тахикардии. НО.
Больному алкогольным поражением сердца после проведения курса дезин-токсикационной, метаболической терапии через 8 дней от момента госпитализации было повторно проведено холтеровское мониторирование ЭКГ, при этом жизнеопасных нарушений ритма сердца зарегистрировано не было.
Итак, в стадии алкогольного абстинентного синдрома регистрируются опасные нарушения ритма сердца в плане развития внезапной аритмической смерти, при этом наиболее информативным методом их выявления является холтеровское мониторирование ЭКГ. Преходящий характер аритмий может свидетельствовать об отсутствии выраженных морфологических изменений сердца и доминировании функциональных нарушений при данной патологии.
Учитывая вышеизложенное, представляется интересным изучение основных морфофункциональных параметров сердца с учётом аритмий. Эхокардио-графическое исследование было проведено у 198 пациентов, находившихся в состоянии абстиненции. В зависимости от наличия или отсутствия транзитор-ных нарушений ритма сердца, как уже говорилось выше, все больные были разделены на две группы: первую группу составил 61 пациент с разнообразными пароксизмальными наджелудочковыми нарушениями ритма и желудочковыми аритмиями высоких градации по Lown, вторую — 137 больных с абстинентным синдромом, у которых при проведении холтеровского мониторирова-ния ЭКГ жизнеопасные нарушения ритма и проводимости отсутствовали.
При анализе таких показателей как возраст, длительность последнего злоупотребления алкоголем, концентрации алкоголя в крови, значениями общеклинических лабораторных тестов (общий анализ крови, уровень сывороточных трансаминаз и т.д.) различий между обследуемыми группами больных выявлено не было. Результаты эхокардиографического исследования больных с острой алкогольной интоксикацией в зависимости от наличия острого АПС приведены в таблице 7.
Состояние процессов липопероксидации и антиокислительной защиты крови с учётом кардиогемодинамических расстройств
Данные о состоянии процессов перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты при острой алкогольной интоксикации, сопровождающейся различными аритмиями и нарушениями гемодинамики, достаточно противоречивы. Учитывая это, изучены основные параметры системы ПОЛ/антиоксиданты (содержание ТБК-позитивных продуктов в плазме крови, активность каталазы сыворотки и эритроцитов, СОД, общая антиокислительная активность) у 106 больных с тяжёлым отравлением алкоголем и 26 здоровых лиц мужского пола.
При изучении состояния процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты у пациентов с острой алкогольной интоксикацией в зависимости от наличия жизнеопасных нарушений ритма (ОАПС) были выявлены существенные отклонения (таблица 32).
Как видно из представленных в таблице данных, количество ТБК-позитивных продуктов в плазме крови больных с острым АПС было повышено по сравнению с аналогичным параметром в группе пациентов без аритмий и контролем на 9% и на 50% соответственно (р 0,05).
У больных с острой алкогольной интоксикацией на фоне повышенного содержания продуктов ПОЛ отмечалось снижение активности каталазы эритроцитов и общей антиокислительной активности сыворотки крови. Так, у больных с транзиторными нарушениями ритма скорость каталазной реакции и общей антиокислительной активности достоверно снижалась по сравнению с контролем; при сравнении с группой, не имеющей нарушений ритма, достоверных отличий не наблюдалось (р 0,05). Среди показателей, характеризующих антиоксидантную защиту, только снижение активности СОД у больных с острым АПС достигало достоверных отличий по сравнению с пациентами без аритмий (р о,оо1).
Как было нами показано, при острой алкогольной интоксикации, наряду с нарушениями ритма, нередко регистрируются нарушения насосной функции и процессов релаксации левого желудочка. В этой связи изучено состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты» с учётом указанных гемодинамических расстройств.
Установлено, что у больных острой алкогольной интоксикацией, имеющих нарушение диастолической функции левого желудочка, отмечалось достоверное повышение уровня ТБК-позитивных продуктов в сыворотке крови на 48,6% по сравнению с лицами, у которых диастолическая функция не страдала, и на 39,4% по сравнению с контрольной группой. Параметры, характеризующие антиоксидантную активность (каталаза эритроцитов, общая антиокислительная активность сыворотки крови, активность СОД) снижались по сравнению с контролем (р 0,05), однако не зависели от наличия диастолической дисфункции (см. таблицу 33).
У пациентов, имеющих нарушение систолической функции левого желудочка, был зарегистрирован максимальный уровень ТБК-активных продуктов и наиболее низкая активность антиокислительных систем. В данной группе больных все показатели, характеризующие состояние системы «ПОЛ-антиоксиданты», достоверно отличались от контроля, и только активность СОД у больных со сниженной глобальной сократимостью левого желудочка была значимо ниже, чем у пациентов без систолической дисфункции (см. таблицу 34).
Таким образом, у больных с острой алкогольной интоксикацией отмечается активация ПОЛ с одновременным снижением процессов антиокислительной защиты. При этом наиболее выраженные изменения регистрируются у больных, имеющих жизнеопасные аритмии, и у пациентов с диастолической и систолической дисфункцией левого желудочка.
Учитывая то, что у пациентов с острой алкогольной интоксикацией диастолическая дисфункция встречается практически в два раза чаще, чем аритмии, а нарушения функционирования системы «ПОЛ-антиоксиданты» у пациентов с нарушенной диастолой левого желудочка носят глубокий характер, можно считать, что данные изменения, могут служить дополнительными критериями острого алкогольного поражения сердца.
В связи с этим для улучшения диагностики острого АПС нами предложено рассчитывать коэффициент миокардиального поражения, который представляет собой отношение уровня каталазы к уровню ТБК-позитивных продуктов деленное на показатель, характеризующий наличие или отсутствие диастолической дисфункции ((каталаза/ТБК-позитивные продукты)/ДД). Диастолическая дисфункция (ДД) в этом случае оценивается как качественный признак, наличие ее обозначают цифрой 2, отсутствие цифрой 1. При значении этого коэффициента менее 2,1 диагностируют острое алкогольное поражение сердца. Данный показатель является интегральным, так как он, во-первых, дает возможность судить о преобладании того или иного компонента в системе «ПОЛ -антиоксиданты», во-вторых, учитывает кардиогемодинамические нарушения.
Полученные результаты трактуют следующим образом:
Значения показателя миокардиального поражения 2,1, получаемого вследствие снижения активности каталазы, увеличения количества ТБК-позитивных продуктов и наличия диастолической дисфункции левого желудочка, следует рассматривать как критерий острого алкогольного поражения сердца с высоким риском развития жизнеопасных аритмий, требующего тщательного дообследования и неотложной медикаментозной терапии.
Значения показателя миокардиального поражения 2,1 трактуют как отсутствие алкогольного поражения сердца. При данном значении показателя риск развития аритмических осложнений минимален.
Таким образом, изучение системы «ПОЛ-антиоксиданты» с одновременным выявлением диастолической дисфункции и расчетом коэффициента миокардиального поражения ((каталаза/ТБК-позитивные продукты)/ДД) позволяет более точно диагностировать острое алкогольное поражение сердца. Чувствительность данного метода составляет 87,5%), а специфичность 73,9%). Данный способ разработан и апробирован на 59 пациентах с тяжёлым отравлением этанолом. Метод прост, легко выполним в стационарных условиях и позволяет оперативно диагностировать алкогольное поражение миокарда. Это дает возможность своевременно проводить антиаритмическую терапию, которая поможет улучшить прогноз данной категории пациентов.
Клинический пример 3: Больной Р., 29 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в токсикологический центр с диагнозом: Острое отравление этиловым спиртом, тяжелой степени. Алкогольная кома 1 ст. Со слов брата было выяснено, что пациент в течение трёх недель злоупотреблял спиртными напитками в дозе 1,5-2 литра водки в сутки, накануне стал неадекватен и в дальнейшем перестал вступать в контакт.
После выхода из комы в период абстиненции предъявлял жалобы на головную боль, тошноту, головокружение, тремор в верхних конечностях, отсутствие аппетита, выраженную общую слабость. Жалоб со стороны сердечнососудистой системы не предъявлял. При общеклиническом обследовании органическая патология со стороны сердечно-сосудистой системы была исключена. При проведении ЭКГ нарушения ритма, проводимости зафиксированы не были. Больному было проведено эхокардиографическое исследование, при котором была выявлена диастолическая дисфункция (преобладание пика атриального наполнения - гипертрофический тип спектра), условный коэффициент равен — 2. При изучении показателей, характеризующих состояние системы ПОЛ/антиоксиданты, выявлено увеличение количества ТБК-позитивных продуктов (3,3 мкмоль/мг липидов) с одновременным снижением уровня каталазы (10,2 нмоль/мг эритроцитарного белка), что говорит об активации процессов ПОЛ. Значение коэффициента миокардиального поражения составило 1,5. Был выставлен диагноз алкогольного поражения сердца. Учитывая выявленные изменения, к проводимой дезинтоксикационной терапии были добавлены антиаритмические препараты (бисопролол 5 мг/сут) и кардиометаболиты (тримета-зидин 60 мг/сут). Через неделю при проведении контрольной ЭхоКГ и исследовании биохимического анализа крови обнаружена нормализация показателей. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Патогенетические эффекты гипербарической оксигенации в комплексной терапии острого алкогольного поражения сердца
Учитывая литературные данные [78, 228, 229, 263] о положительном влияние гипербарической оксигенации на вегетативный статус и многие метаболические процессы при ряде кардиологических заболеваний, нами была сформирована группа больных (третья группа) с ОАПС, которым в комплексном лечении, наряду с Р-адреноблокаторами и антиоксидантами, применялась гипербарическая оксигенация. Данную группу составили наиболее тяжёлые больные (п-16), у которых кроме фатальных аритмий в 100% случаев наблюдались кар-диогемодинамические расстройства (преимущественно диастолическая дисфункция левого желудочка). Пациентам третьей группы было проведено от 6 до 8 сеансов ГБО в терапевтическом режим (1,1 - 1,2 атм) в течение 20-30 минут. Эффективность лечения оценивалась по вышеуказанным клинико-инструментальным данным (аналогично с первой и второй группой) на 8-10 день проводимой терапии; ряд параклинических показателей (кардиогемодина-мика) исследовались после 4 сеансов ГБО и в конце курса.
Установлено, что во второй ((3-адреноблокаторы+антиоксиданты) и третьей (ГБО) группах пациентов с ОАПС наблюдалась высокая (сопоставимая) клиническая эффективность лечения: фатальные аритмии и кардиогемодина-мические нарушения купированы у всех больных на 8-10 день терапии. Вместе с тем, у пациентов третьей группы уже после 4 сеансов ГБО произошла нормализация эхокардиографических показателей (в 100%), характеризующих функцию левого желудочка, тогда как во второй группе на 4-5 день лечения ({3-адреноблокаторы+антиоксиданты) эффективность коррекции кардиогемодина-мических расстройства составила около 60%. Применение гипербарической ок-сигенации в комплексном лечении больных с ОАПС приводило к более отчётливой положительной динамика клинико-инструментальных параметров вегетативного статуса пациентов по сравнению с пациентами второй группы (рисунок 15 и таблица 60).
Так, при лечении гипербарическим кислородом в большей степени происходило уменьшение количества баллов по шкале Вейна и индекса Кердо в среднем на 28% и 34%, соответственно, по сравнению со второй группой (р-адреноблокаторы+антиоксиданты). Аналогичным образом менялась и вариабельность ритма сердца при применении ГБО, достигая нормальных значений (не отличаясь от контроля) по всем показателям (таблица 60).
В свою очередь, во второй группе пациентов с О АПС, несмотря на применение Р-адреноблокаторов и антиоксидантов, уровень симпатикотонии по коэффициенту LF/HF оставался относительно высоким (достоверно выше, чем в контроле), а защитное антиаритмическое действие вагуса, оцененное по HF-компоненту, недостаточно адекватным (ниже, чем в контроле, р 0,05). В данной группе больных (вторая) на фоне лечения абсолютные значения таких временных показателей, как SDANN и rMSSD, также не достигали контрольных величин.
Существенных различий в динамике показателей ЭКГ-высокого разрешения и дисперсии интервала QT между второй (Р-адреноблокаторы + антиокси-данты) и третьей (ГБО) группах не выявлено.
Имеются разноречивые данные [39, 113, 125, 343] о влиянии гипербарического кислорода на активность процессов липопероксидации и антиоксидантную защиту при различной патологии. В этой связи представляются интересными полученные нами данные о динамике показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты» при использовании ГБО в комплексном лечении ОАПС (включающем (3-адреноблокаторы, антиоксиданты, дезинтоксикацию).
Как видно из данных, представленных в таблице 61, уровень ТБК-продуктов в сыворотке крови у больных во второй и в третьей группах на фоне различных методов терпии снижался сопоставимо.Со стороны же показателей, характеризующих антиокислительную активность, более благоприятные изменения зарегистрированы у пациентов, проходивших курс ГБО. У этих больных (третья группа) произошло повышение активности каталазы эритроцитов и общей антиокислительной активности до нормальных значений, а активность СОД возросла в среднем на 15% больше, чем во второй группе.
Уровень НЭЖК и соотношение НЭЖК/глицерол при использовании ГБО снижались более значительно, чем во второй группе (таблица 62). Изменения же фракционного состава НЭЖК во второй и третьей группах в целом были идентичными.
Итак, выраженные клинические и инструментальные признаки вегетативной дистонии, наличие диастолической дисфункции левого желудочка и низкие значения антиокислительных ферментов у больных с острым АПС служат основанием для включения в схему комплексного лечения этого заболевания гипербарической оксигенации. Применение данного немедикаментозного метода лечения приводит к наиболее быстрой коррекции вегетативных и гемодинами-ческих нарушений, а также в значительной степени стимулирует механизмы антиоксидантной защиты у этих пациентов.
