Введение к работе
Актуальность работы. Современное представление о гипертонической болезни (ГБ) является следствием прогресса, достигнутого теоретической медициной. Анализ фактов, полученных в этих исследованиях, позволил определить принципиально новые представления о патогенетических механизмах, клинических вариантах, особенностях регуляции и тканевого гомеостаза. Другим важным результатом явились достижения в области терапии этого заболевания, в том числе в использовании санаторно-курортных факторов.
Казалось бы, реальный прогресс в представлениях о патоге незе ГБ и создание эффективных фармакологических препаратов, разработка методов курортной терапии должны способствовать ощутимым успехам в лечении этого вида патологии. Однако на практике наблюдается противоположная ситуация. Заболеваемость ГБ в развитых странах имеет тенденцию к постоянному увеличению, возрастает и число осложнений (М. А. Ахметели, 1982; А. Н. Бритов, 1983; Р. Г. Оганов, 1984; И. С. Глазунов с со-авт„ 1986).
Можно выделить ряд объективных факторов, приемлемых для объяснения сложившейся ситуации. Прежде всего следует исходить из того, что ГБ — хроническое многопрофильное системное заболевание. Согласно теории Г. Ф. Ланга (1950) и А. Л. Мясни-кова (1954) основным этиологическим фактором ГБ является психоэмоциональное перенапряжение, а основным патогенетическим механизмом — повышение прессорных факторов и периферического сосудистого сопротивления. Однако не все случаи ГБ связаны с психоэмоциональными причинами, установлено самостоятельное этиологическое значение и других внешних и внутренних факторов: избытка потребления поваренной соли, повышения веса, курения, приема алкоголя, возрастной перестройки эндокринной системы, наследственной предрасположенности, дефекта клеточных мембран и др.
А. А. Дзизинским с соавт. (1976, 1978, 1980) высказано мнение о том, что с самого начала, а тем более по мере развития заболевания происходит глубокая перестройка не только нейрогуморальних регуляторных механизмов, но и самих субстратов регуляции — сердца и сосудов. Одним из следствий такой перестройки является изменение их реактивности по отношению к собственным физиологическим регуляторам.
Действительно, измененная адренергическая реактивность миокарда (АРМ) и сосудов (АРС) признается одним из патогенетических звеньев и включена в большинство схем патогенеза ГБ. На необходимость ее изучения указывает ряд авторитетных исследователей (С. В. Андреев, 10. С. Чечулин, 1965; О. В. Коркуш-ко, Г. 3. Мороз, 1979; Г. М. Борискина, 1982; Р. С. Карпов с соавт., 1984; Т. А. Айвазян с соавт., 1988; R. С. Bhalla et al., 1980; М. Fredrikson et al., 1985).
Однако в полную противоположность интенсивно изучаемым нейрогуморальным механизмам, сердечно-сосудистая адренергическая реактивность (ССАР) у больных ГБ практически не исследовалась. Мы не знаем особенностей ССАР у здоровых и больных ГБ, неизвестна ее роль в патогенезе заболевания, в каких взаимоотношениях она находится с уровнем вазоактивных веществ, состоянием центральной гемодинамики (ЦГД), пути «нор-молизации», по каким закономерностям изменяется АРМ и АРС под влиянием курортного лечения. Более того в клинической практике нет простых методов количественной оценки АРМ и АРС у человека.
Создавшееся положение диктует необходимость изучения ССАР в комплексе с остальными, неразрывно связанными с ней параметрами многоконтурной системы регуляции кровообращения.
Цель работы. Изучить АРМ и АРС у практически здоровых Лиц, с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ) и больных ГБ I и II ст. Выяснить ее роль в патогенезе ГБ, определить зависимость от наличия факторов «риска», состояния систем регуляции кровообращения, установить значение в механизмах дейст-вия курортных факторов и на этом основании разработать дифференцированные показания к применению бальнеологических процедур.
Основные задачи исследования.
-
Разработать методы оценки АРМ и АРС.
-
Оценить значение ССАР в патогенезе и клинических про. явлениях ГБ.
-
Выяснить механизмы, лежащие в основе ССАР и эффектах курортной терапии на основании .исследования параметров ЦГД,
.<>
біюмикроскопии конъюнктивы, уровней катехоламинов, гормонов коры надпочечников, активности ренина плазмы (АРП), генерации свободных радикалов (СР), функционального состояния почек,, факторов «риска».
-
Изучить сочетание АРМ и АРС.
-
Оценить влияние ССАР па непосредственные и отдаленные результаты курортного лечения ГБ.
-
Дать научное обоснование методических подходов к применению хлоридных натриевых (ХН) ванн, обеспечивающих оптимальные результаты.
Научная новизна исследования. Впервые проведено исследование ССАР у практически здоровых, лиц с ПАГ и больных ГБ в комплексе с другими параметрами регуляции кровообращения в условиях санаторно-курортного лечения.
Установлено, что первичная адрепергическая гиперреактивность миокарда (АГРМ) и сосудов (АГРС) является ключевым звеном патогенеза ГБ. В ее основе лежит повышенная чувствительность адренорецентров к собственным физиологическим регуляторам, что может быть следствием мембранной патологии, либо отражать нарушение трансляционных клеточных реакций.
Показано, что сердце и сосудистое русло обладают автономными системами регуляции, однако между ними существуют тесные взаимоотношения, оказывающие влияние на ЦГД и механизм «давление-диурез».
Установлено, что при прогрессированни заболевания в патогенез включается комплекс неспецифнческих факторов: нарушение соотношения сердечного индекса (СИ) и удельного периферического сопротивления сосудов (УПСС), натрия и калия в плазме и клетке, снижение активности антиоксидантної! системы (АОС), увеличение уровня СР в крови, отражающих повышение перикисного окисления липпдоз (ПОЛ) и др., усугубляющих первичный процесс или приводящих к развитию вторичной АГРМ и АГРС.
Установлено, что первичная АГРМ и АГРС наблюдается у лиц с достаточно высоким минутным объемом сердца, а тип гемодинамики зависит от состояния воспринимающих структур и особенностей действия собственных регуляторов кровообращения.
Подтверждена гипотеза о «стрессорогенном» влиянии ХН ванн на организм человека. Показана роль «малых стимуляций», как наиболее адекватных факторов для развития адаптационных изменений в различных системах организма у больных ГБ.
Показано, что основу механизма действия бальнеологических процедур составляет феномен-адаптационной стабилизации клеточных структур,
Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили разработать технически простые и надежные методы качественной и количественной оценки АРМ и АРС и выделить степени АГРМ и АГРС.
Показано, что первичная АГРМ и АГРС является важным звеном в патогенезе ГБ, что следует учитывать при разработке мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболевания.
Лечебные мероприятия значительно изменяющие основные ге-модинамические параметры (СИ, УПСС), приводят к, повышению АРМ и АРС, установлены пределы их колебаний.
Эффективность курортного лечения тесно связана со снижением АРМ и АРС и достигается только при адекватном назначении ХН ванн. Сформулированы принципы рационального назначения бальнеопроцедур и оперативного контроля за их действием.
Предложенные для практического применения методы исследования и лечения могут использоваться в поликлиниках, стационарах, санаторно-курортных учреждениях, бальнеолечебннцах.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Первичная АГРМ и АГРС играет ключевую роль в патогенезе и в механизмах курортного лечения ГБ.
-
В основе первичной АГРМ и АГРС лежит повышение чувствительности адренорецепторов к собственным физиологическим регуляторам.
-
Наличие АГРМ и АГРС у практически здоровых лиц следует считать не только фактором «риска», но и возможно маркером ГБ.
-
АРМ и АРС является одним из основных факторов, определяющих соотношение СИ и УПСС.
-
Прогрессировать ГБ сопровождается усилением степени первичной и развитием вторичной АГРМ и АГРС.
-
Основу эффективного действия курортных факторов составляет феномен адаптационной стабилизации клеточных структур, сопровождающийся снижением АРМ и АРС. Он достигается только адекватным назначением бальнеологических процедур.
Внедрение результатов работы. Работа выполнялась в рамках региональной научно-исследовательской программы «Здоровье населения в Сибири». По результатам проведенного исследования подготовлено информационное письмо «Адренергическая реактивность сердца и сосудов в патогенезе и механизмах курортного лечения гипертонической болезни». Подана заявка на изобретение «Способ определения реактивности миокарда» (№ грсрегист-рации 5023972, приоритет от 9.12.91), утверждено 8 рационализа? торских предложения, получено 16 актов внедрения из лечебных
Учреждений Иркутской области и санаторно-курортных учреждений Сибири.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах физиотерапии и курортологии, терапии, функциональной диагностике Иркутского ГИДУВа.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Иркутского ГИДУВа в 1987, 1988, 1989, 1992 гг.; III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985); научно-практической конференции «Актуальные проблемы курортологии Сибири и Дальнего Востока (Белокуриха, 1988); Пленуме проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней (Иркутск, 1990); Республиканской конференции «Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири» (Красноярск, 1991); научно-практических конференциях, посвященных 10-летию курорта «Братское взморье» (Братск, 1988), 25-летию санатория «Байкал» (Листвянка, 1989); областном семинаре «Новое в курортологии» (Иркутск, 1990), заседаниях областного общества физиотерапевтов и курортологов (1989, 1991).
По теме диссертации опубликована 21 работа.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она иллюстрирована 56 таблицами и 17 рисунками. Список используемой литературы включает 509 работ, из них 322 отечественных и 187 иностранных авторов.
