Введение к работе
Актуальность проблемы.
К настоящему времени основные вопросы ранней диагностики и лечения артериальной гипертонии, а также коронарной недостаточности при атеросклерозе, можно считать, в определенной степени, решенными. Вместе с тем, значительные проблемы в лечении больных артериальной гипертонией возникают при наличии у них патологии эндокринной системы и, в первую очередь, сахарного диабета (Балаболкйн М.И., 2000; Александров А.А., 2001). Сердечнососудистые заболевания являются причиной смерти 75% больных сахарного диабета (СД) 2-го типа (Балаболкйн М.И., 2000). АГ страдают до 80% больных диабетом, и у них значительно повышен риск преждевременной смерпі, на 1/3 снижена продолжительность жизни (Демидова И.Ю., 1999; Никитин ЮЛ. с соавт., 2001).
Как показано исследованиями последних лет, дисфункция эндотелия является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечнососудистых заболеваний, включая атеросклероз, артериальную гипертонию, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность, а также сахарный диабет. Эндотелий участвует в регуляции сосудистого тонуса, воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, формировании тромбоза, а также в развитии сепсиса, росте злокачественных опухолей и других процесса^:.
Разработан неинвазииный метод исследования эндотелиальной функции с помощью ультразвука высокого разрешения (Celermajer D.S., 1992), что расширило возможности ранней диагностики доклинических стадий сосудистого пораження при атеросклерозе.
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению функционального состояния эндотелия у больных атеросклерозом, ИБС и СД, сведения о сосудистой реактивности не содержат данных о связи ранних сосудистых поражений с конкретными метаболическими и морфологическими факторами. Не ясно, на какой стадии атеросклероза и диабета манифестирует эндотелиальная дисфункция (ЭД), является ли она особенностью метаболического статуса, или её возникновение связано с действием дополнительных факторов, сопутствующих атеросклерозу и СД -АГ, дислипидемией, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью.
Цель исследования - изучить особенности гетерогенных механизмов вазодилатации у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа; разработать рекомендации по антигипертен-зивной и сахароснижающей терапии в зависимости от особенностей вазо-дилатационных реакций.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности гетерогенных механизмов вазодилатации у больных АГ и сахарным диабетом, в зависимости от наличия атеросклероза периферических (сонных) артерий, характера липидных нарушений.
-
Сравнить влияние длительной антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (верапамилом) на состояние вазорегулирующей функции плечевой артерии у больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета.
-
Оценить влияние длительной комбинированной терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (верапамилом) на состояние вазорегулирующей функции плечезой артерии у больных с сочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета.
-
Среди больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом, провести ретроспективную оценку состояния эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости от особенностей сахароснижающей терапии.
-
Разработать практические рекомендации по использованию ингибиторов АПФ, антагонистов кальция (верапамила) и сахароснижающих препаратов с учетом их воздействия на функцию эндотелия у больных с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Научная новизна исследования: впервые показано, что больные АГ с сопутствующим СД имеют сниженную чувствительность эндотелия к напряжению сдвига, связанную с избыточной массой тела, уровнем гликози-лированного гемоглобина и выраженностью нарушений липидного обмена.
Обнаружено, что у больных СД, ассоциированным с АГ, степень снижения эндотелийзависимой вазодилатации взаимосвязана с выраженностью гипертрофии левого желудочка и атеросклеротического поражения сонных артерий. Показано, что состояние эндотелийзависимой вазодилатации имеет существенные различия в зависимости от компенсации метаболических нарушений.
При оценке эффективности терапии у больных СД 2-го типа с достигнутой компенсацией гипергликемии показано положительное влияние ингибиторов АПФ и верапамила на сниженную чувствительность эндотелия к поток-индуцированному дилатационному стимулу.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что для больных АГ с сопутствующим СД разработан алгоритм, позволяющий на основе клинических, биохимических и функциональных данных оценить состояние сосудистого эндотелия.
С учетом состояния механизмов гетерогенной вазодилатации плечевой артерии выявлены дополнительные показания к назначению препаратов сульфонилмочевнны и инсулшютерапии при лечении больных АГ с СД 2-го типа.
Разработаны практические рекомендации по комплексному использованию антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, сахароснижающей терапии с целью коррекции нарушенной гетерогенной вазодилатации у больных АГ и СД 2-го типа. Методы оценки функционального состояния эндотелия, а также дифференцированного назначения ингибиторов АПФ, антагонистов кальция (верапамила) и их комбинации у больных АГ в сочетании с СД 2-го типа с целью повышения эффективности лечения используются в практической деятельности кафедры патологической физиологии, в педагогическом процессе при обучении, курсантов старших курсов на кафедрах патологической физиологии и терапии Военно-медицинской Академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных СД 2-го типа в сочетании с АГ основными метаболическими факторами, определяющими подавление активности гетерогенных механизмов вазодилатации, являются ожирение, уровень гликозилированного гемоглобина и выраженность дислипопротеинемии.
-
У больных АГ при продолжительности СД 2-го типа более 5 лет и высоком уровне гликозилированного гемоглобина сниженная чувствительность эндотелия к напряжению сдвига характеризуется парадоксальной патологической реакцией плечевой артерии в виде вазоконстрикции при провгдении классической пробы D.Celermajer.
-
У больных АГ в сочетании с СД 2-го типа удовлетворительная компенсация гипергликемии приводит к уменьшению выраженности нарушения эндотелийзависимой вазодилатации.
-
У больных АГ в сочетании с СД 2-го типа комбинированная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (верапамилом) потенцирует положительное воздействие сахароснижающей терапии на состояние эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазореактивности, что сопровождается благоприятными сдвигами лшшдного метаболизма.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: межкафедральном совещании кафедр патологической физиологии, патологической анатомии, терапии усовершенствования врачей, военной психофизиологии Военно-медицинской академии 29 августа 2008 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из четырех глав, включающих введение, обзор литературы, характе-
ристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 1 рисунком. Библиографический указатель включает 226 источников из них 30 отечественных авторов.
