Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности.
Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Крылов А.А., Шацкая Е.Г., 1995). В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4-5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких, а среди инфекционных болезней - 1-е место (Никонова Е.В., Чучалин А.Г., 1997). Летальность среди госпитализируемых больных среднетяжелой и тяжелой пневмонией превышает 10% (Чучалин А.Г., 2000; 2001).
Внебольничная пневмония (ВП) остается одним из наиболее распространенных и вместе с тем тяжелых заболеваний в любом возрасте. В связи с тяжестью клинического течения, частотой осложнений и возможной хронизацией воспалительного процесса возникает необходимость в более глубоком изучении и постоянном усовершенствовании методов, позволяющих судить об активности воспалительного процесса.
В свете новых воззрений на механизм воспалительного ответа, провозглашенных в 1991 г. на согласительной конференции пульмонологов и реаниматологов (ACCP/SCCM) по предложению Bone и соавт., и принятых к использованию более чем в 40 странах мира, наметились новые пути в формировании патогенетически обоснованных лечебных мероприятий у больных пневмонией.
По современным представлениям на неблагоприятное течение пневмонии указывает синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В развитии системного воспаления центральное место принадлежит цитокинам. Синтез этих полипептидов при инфекционном процессе происходит как реакция на внешний стимул. Среди факторов повреждения, ведущих к запуску ССВО, одно из главных мест отводится эндотоксину, или липополисахариду (ЛПС), источником которого являются грамотрицательные бактерии. На начальных этапах образование цитоки-нов (преимущественно моноцитарно-макрафагальной системой) носит локальный характер и ограничивается первичным инфекционным очагом (Chaturvedi U.C. et al., 1987). При генерализации процесса возрастает концентрация цитокинов в сие-
4 темном кровотоке, усугубляющая патоиммунологический каскад и приводящая к цитокинопосредованному повреждению легких. Однако к настоящему времени имеются лишь фрагментарные исследования о патогенетической роли системы цитокинов при пневмонии (Маркелова Е.В., 2000). При этом целый ряд вопросов, касающихся содержания первичных и вторичных медиаторов воспаления с различными биологическими свойствами, их соотношения между собой, а также с клиническими и метаболическими показателями активности патологического процесса при внебольничных пневмониях, нуждается в уточнении и требует дальнейших исследований.
Цель исследования
Установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, липополисахаридсвя-зывающего протеина и белков острой фазы воспаления при формировании системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией.
Задачи исследования:
Оценить в сравнительном аспекте особенности клинических проявлений и функционального состояния бронхо-легочной системы у больных со среднетяже-лой и тяжелой внебольничной пневмонией.
Установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений содержания липополисахаридсвязывающего протеина в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией.
3. Установить общие закономерности, патогенетическую и клинико-
диагностическую значимость изменений соотношения про- (ФНО-а, HJI-2R, ИЛ-6,
ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) в сыворотке крови больных
внебольничной пневмонией.
Оценить в сравнительном аспекте изменения содержания белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, a2-, у-глобулинов, фибриногена) в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией в зависимости от тяжести течения заболевания.
Оценить клинико-патогенетическую значимость первичных и вторичных медиаторов воспаления в формировании системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией.
Научная новизна работы
Впервые проведена сравнительная комплексная оценка клинических данных, соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, содержания липополисахаридсвязывающего протеина (ЛПС-СП) и белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, a2-, у-глобулинов, фибриногена) у больных внебольничной пневмонией различной тяжести. Показано, что формирование системного воспалительного
5 ответа и клинического варианта течения заболевания определяется гиперпродукцией ЛПС-СП. Изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов являются одним из патогенетических звеньев внебольничной пневмонии и определяют клинический вариант течения заболевания. Развитие внебольничной пневмонии сопровождается значительным увеличением продукции провоспалительных цитокинов (HJI-2R, ИЛ-6, ИЛ-8), активацией синтеза белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, а2- и у-глобулинов) и отсутствием изменений содержания противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-10, что указывает на разную степень выраженности системного воспалительного ответа организма на фоне одинаковой стимуляции активности факторов естественной защиты.
Установлена патогенетическая значимость изменений концентрации первичных и вторичных медиаторов воспаления (ФНО-а, ИЛ-2Я, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ, ЛПС-СП) в развитии системного воспалительного ответа организма и формировании клинических проявлений внебольничной пневмонии. Количественные (содержание) и качественные (соотношение) изменения первичных и вторичных медиаторов воспаления определяют клинический вариант течения внебольничной пневмонии.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные данные создают представление об общих закономерностях системного воспалительного ответа в течение внебольничной пневмонии.
Показана возможность использования определения уровня ЛПС-СП в сыворотке крови пациентов с ВП для повышения объективности оценки выраженности системного воспалительного ответа и степени тяжести заболевания.
Определены информативные показатели - первичные (ФНО-а, ИЛ-2Я, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и вторичные (С-РБ, аі-, а2- и у-глобулины) медиаторы воспаления, позволяющие повысить объективность оценки клинического варианта течения внебольничной пневмонии и эффективности проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гиперпродукция ЛПС-СП является одним из патогенетических факторов системного воспалительного ответа и определяет клинический вариант течения внебольничной пневмонии.
Изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов находятся в тесной зависимости от клинического варианта течения внебольничной пневмонии. Тяжелое течение внебольничной пневмонии, в отличие от среднетя-желого, сопровождается значительным увеличением продукции провоспалительных цитокинов и отсутствием повышения уровня противовоспалительных цито-
кинов, что указывает на разную степень выраженности системного воспалительного ответа организма.
Выраженная активация синтеза белков острой фазы воспаления (С-РБ, al-, а2- и у-глобулинов) свидетельствует об увеличении активности системного воспалительного ответа и характеризует развитие тяжелой формы внебольничной пневмонии.
Выраженность системного воспалительного ответа организма и формирование клинических вариантов течения внебольничной пневмонии характеризуется наличием прямой взаимосвязи между концентрацией медиаторов воспаления (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, С-РБ) с ЧД, ЧСС и обратной корреляционной зависимости между концентрацией медиаторов воспаления (ФНО-а, ИЛ-2Я, ЛПС-СП) с уровнем артериального давления и показателями функции внешнего дыхания (ФЖЕЛ, ОФВ1).
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ФГЛПУ "НКЦОЗШ" "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); на 10-й областной научно-практической конференции "Современные вопросы пульмонологии" (Кемерово, 2004); на третьем Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в Сибири" (Красноярск, 2005); на 11-й областной научно-практической конференции "Современные вопросы пульмонологии" (Кемерово, 2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. В списке литературы приведены 103 отечественных и 53 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 10 таблицами.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Похожие диссертации на Патогенетические аспекты формирования системного воспалительного ответа у больных внебольничной пневмонией
![Клинико-патогенетические аспекты формирования врожденных пороков развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4488/191570.png "Клинико-патогенетические аспекты формирования врожденных пороков развития плода [Электронный ресурс] Симонова Татьяна Александровна")
