Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет, особенно инсулиннезаписимый (ИНСД), является одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем в большинстве развитых стран мира (М.И. Балаболкин, 1997-1999; И.И. Дедов с соавт., 1998; Я. 10. Кондратьев, 1998 и др.), так как приводит к раннему снижению трудоспособности и инвалидизации населения и сопровождается развитием множества осложнений. По данным многочисленных исследований (А.А. Александров, 1999; W.D.Kannel, 1979; L. Rutter, 1985; S. Haffner, 1998 и др.), наиболее частой причиной смерти пациентов с ИНСД являются сердечно-сосудистые, заболевания, в том числе и коронарная патология. Нередко исследователи сталкиваются с более тяжелым течением ишемической болезни сердца (ИБС) и ранним развитием ее осложнений у больных ИНСД. Это может быть обусловлено токсическим влиянием высоких уровней гликемии на кардиомиоциты, нейроциты, эндотелиоциты, а так же неферментного гликирования протеинов (М. И Балаболкин, 1999; S.M. Haffner, 1998; L.D. Monti, 1999).
В последние годы принято считать, что имеется патогенетическая общность нарушений, лежащих в основе ИНСД, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и дислипидемии в рамках так называемого метаболического синдрома. Полагают, что в основе данных нарушений лежит резистентность периферических тканей к инсулину (М.И. Балаболкин, 1997; Ю. В. Зимин, 1998; G. М. Reaven, 1988), а развитие ИНСД, артериальной гипертензии и ИБС реализуется через гиперинсулинемию и нарушение липидного и углеводного обменов.
В то же время, другие исследователи (F.W.J. Sobey, 1989; R.A.De Fronzo, 1992;. V. Westermark, 1992; C.N. Hales, 1992) отмечают, что ИНСД развивается только при истощении островкового аппарата поджелудочной железы, возникающего под влиянием наследственной предрасположенности и действия факторов внешней среды. При этом создается ложное впечатление о наличии гиперинсулинемии, так как иммунораднометрические методы не являются совершенными и дают наряду с инсулином перекрестные реакции с проинсулинами.
Кроме того, не окончательно изученным остается вопрос о роли гиперинсулинемии в развитии атерогенной дислипидемии и атеросклероза при ИБС и ИНСД.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучить патогенетические взаимосвязи между абдоминальным ожирением, ИБС
и ИНСД и сопоставить значимость нарушений в липидном и углеводном обменах, при сочетании указанной патологии. По нашему мнению, это позволит разработать дифференцированные подходы к диагностике и оптимизировать патогенетически обоснованную терапию у данной категории пациентов.
Цель исследования.
Выявить нарушения в углеводном и липидном обменах и оценить их роль в формировании клинико-фупкциональных изменений сердца у больных ИБС и ИНСД при абдоминальном ожирении.
Задачи исследования:
-
Установить факторы, влияющие на формирование нарушения деятельности сердца у больных ИБС, ИНСД и абдоминальным ожирением при наличии инсулинорезистентности.
-
Оценить состояние углеводного и липидного обменов у пациентов с ИБС, ИНСД и абдоминальным ожирением.
-
В условиях эксперимента на целостном организме и изолированном изоволюмически сокращающемся сердце крыс с ИНСД и ожирением оценить функционально-метаболические и морфологические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна.
Выявлено отсутствие выраженного нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы при ИБС и ИНСД. Установлена ведущая роль инсулинорезистентности периферических тканей в развитии нарушений углеводного и липидного обменов при данной патологии.
Впервые отмечено, что у пациентов с ИБС и абдоминальным ожирением без признаков явного сахарного диабета имеются значительные нарушения в углеводном обмене, что подтверждается увеличением уровня ипсулинемии и повышением гликированного гемоглобина.
Показано, что атерогешюсть липидограммы при сочетании ИБС и ИНСД в большей степени определяется снижением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.
Экспериментальными исследованиями на целостном организме и изолированном сердце крыс с ИНСД и ожирением впервые установлен характер функционально-метаболических и морфологических нарушений со стороны сердца, что проявляется снижением сократительной способности в ответ на увеличение частоты сокращений, нарушением диастолического расслабления миокарда и высокой его чувствительностью к гипоксии.
Теоретическое и практическое значение работы.
Полученные результаты указывают на необходимость своевременного выявления, профилактики и коррекции нарушений углеводного и липидного обменов у лиц, имеющих факторы риска развития абдоминального ожирения, ИБС и. ИНСД.
Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с ИБС и абдоминальным ожирением позволит правильно оценить потенциальные или уже имеющиеся изменения, со стороны показателей углеводного и липидного обменов, а также функционального состояния сердца с целью подбора наиболее эффективного, метода лечения и профилактики развития осложнений заболевания.
Полученные данные имеют значение для развития фундаментальных исследований по изучению природы нарушений функции сердца при ИНСД и ожирении и вкладу гипергликемии, дислилидемии, гипоксии и ацидоза в снижение компенсаторно-приспособительных возможностей диабетического сердца.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
У больных ИБС и ИНСД с признаками абдоминального ожирения имеются значительные изменения в углеводном и липидном обменах, которые являются следствием инсулинорсзистентности периферических тканей. В то же время, при -ИНСД и абдоминальном ожирении в большинстве случаев отсутствует нарушение инкреторной функции поджелудочной железы.
-
У пациентов с ИБС и абдоминальным ожирением имеют место эпизоды "неконтролируемой" гипергликемии, что подтверждается повышением уровня гликированного гемоглобина при нормогликемии натощак и нормальной толерантности к глюкозе.
-
Больные, имеющие сочетание ИНС, ИНСД и абдоминального ожирения, подвержены более высокому риску .сердечнососудистых осложнений в связи с увеличением атерогенности липидограммы не только за счет повышения атерогенных
фракций липопротеидов, но и выраженного снижения антиатсрогенного компонента.
4. При ИНСД и ожирении отмечается выраженное снижение
' сократительной функции миокарда и нарушение метаболизма
сердца, которые особенно проявляются при увеличении нагрузки
и повреждающем действии гипоксии. - -
Внедрение результатов, исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения
эндокринологии Больницы скорой медицинской помощи № 2 и кардиоинфарктного отделения Городского клинического кардиоревматологического диспансера города Омска, а также используются в преподавании на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом поликлинической терапии и патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на II Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием (Москва, 2001), на Международном симпозиуме " Медицина и охрана здоровья" (Тюмень, 2001), на Российской конференции "Фундаментальные науки - практике здравоохранения" (Омск, 2001), на обществе терапевтов и патофизиологов (Омск, 2002).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 130 страницах печатного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 17 диаграммами, 2 схемами, 11 микрофотографиями.
