Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на постоянные исследования механизма осложнений, возникающих при развитии острого аппендицита и хронического парапроктита, большинство вопросов патогенеза этих заболеваний остаётся нераскрытыми. Об этом свидетельствует достаточно высокая частота гнойно-воспалительных осложнений, которая, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 43 % (Кузин М.И., 1996; Глянцев С.П., 2000; Лещенко И.Г., 2003; Савельев В.С., 2004; Vincent J.L., 2002). Хирургическая инфекция, несмотря на интенсивное использование современных антибиотиков, является основным видом осложнений и главной причиной летальных исходов (Гусейнов А.Г., 2000; Leiler C.A., 2000).
В литературе имеется немало сообщений о состоянии системы иммунитета при осложнённом и неосложнённом течении острого аппендицита и хроническом парапроктите, однако, как это не покажется странным, зачастую они носят противоречивый характер. До сих пор нет единого мнения о том, какие изменения возникают в свёртывающей системе крови и её фибринолитической активности при гнойной хирургической инфекции (Булава Г.В. и др.,2002; Кузник Б.И. и др., 2002, 2008; Меджитов Р., Джаневей Ч., 2004; Шойхет Я.Н. и др., 2007; Момот А.П. и др., 2007, 2009).
Вместе с тем, за последние годы открылись перспективы для углубления знаний в области патофизиологии развития внутрибольничной инфекции. В частности, значительно расширились наши представления о системе иммунитета, гемостаза и роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. 1996, 2000; Булава Г.В., Никулина В.П. 1996; Слесаренко С.С., Блувштейн Г.А., Додин С.В., И Др. 1994; Кузник Б.И. и др., 1989, 2000, 2008; Витковский Ю.А., 1997; Витковский Ю.А. и др., 2006; Kuznik B.I., Tsibikov N.N. 1996; Bernando A. еt аl., 2004; Lowe Gordon D.O. еt al., 2004). Более того, до настоящего времени не выяснена роль белков теплового шока в патогенезе хирургической патологии. Последние, не могут не играть, значительной роли в создании местной и общей резистентности организма, о чём свидетельствуют достаточно многочисленные сведения литературы (Панасенко О.О. и др., 2003, 2007; Пшеничникова М.Г. и др., 2006; Welch W.G., Suhan J.P., 1984; Welch W.G., Suhan J.P., 1998; Welch W.G., Suhan J.P., 2005).
До сих пор практически совершенно не изучено участие чрезвычайно активного метаболита метионина - гомоцистеина в формировании хирургической патологии. Последний же часто выступает в качестве триггера патологии человека вообще и формирования инфекционных осложнений в хирургической клинике в частности (Хубутия М.Ш., Шевченко О.П., 2004; Цыбиков Н.Н., Цыбикова Н.М., 2007).
В связи со сказанным, становится очевидным, что открываются новые перспективы для углубления знаний в области патогенеза хирургических инфекционных осложнений, что и послужило основой для наших исследований.
Целью исследования явилось изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета, коагуляционного гемостаза, содержания антител к белку теплового шока 70 (HSP-70) и гомоцистеина у больных при осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите. Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:
1. Выяснить характер сдвигов, возникающих в клеточном и гуморальном иммунитете, а также уровне провоспалительных цитокинов IL-1a и b, IL-8 и TNFa при осложнённом и неосложнённом послеоперационном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите.
2. Оценить состояние коагуляционного гемостаза у больных с осложненным и неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита и хроническим парапроктитом.
3. Исследовать содержание антител к HSP-70 в плазме и сыворотке больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода при остром аппендиците.
4. Определить уровень гомоцистеина в сыворотке крови при разном течении острого аппендицита и хроническом парапроктите.
5. Установить, как изменяется состояние иммунитета, гемостаза, провоспалительных цитокинов, антител к HSP-70 и гомоцистеина под влиянием оперативного вмешательства и последующей терапии.
Научная новизна. Показано, что у пациентов с острым аппендицитом, в первые сутки заболевания, уменьшение количества Т-хелперов, а также резкое увеличение уровня IL-8 и TNFa и относительно низкое содержание IL-1b является предвестником развития гнойных осложнений послеоперационного периода.
Установлено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите происходит значительное усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома.
У больных с неосложнённым и осложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита увеличивается уровень антител к HSP-70. Показано, что концентрация антител к HSP-70 в плазме значительно превосходит их содержание в сыворотке крови.
Обнаружено, что при остром аппендиците и хроническом парапроктите возрастает содержание гомоцистеина.
Теоретическая и практическая значимость. Установление принципиально новых фактов - резкого увеличения концентрации антител к белку теплового шока HSP-70 у больных с осложнённым и неосложнённым течением послеоперационного периода острого аппендицита - позволяет по-новому взглянуть на механизм гнойных осложнений при этом заболевании.
Показано, что содержание антител к HSP-70 гораздо выше в плазме, чем в сыворотке крови, в связи с чем предлагается исследовать их концентрацию в плазме.
При наличии у больных острым аппендицитом в первые сутки заболевания резкого снижения в крови клеток, несущих маркёры CD4+, уменьшения коэффициента CD4+/CD8+, а так же значительного увеличении уровня IL-8 и TNFa и относительно низкого содержания IL-1b, увеличивается риск развития осложнений послеоперационного периода.
Положения выносимые на защиту:
1.При осложнённом и неосложнённом течении послеоперационного периода острого аппендицита и хроническом парапроктите наблюдается снижение абсолютного числа лимфоцитов, несущих маркёры CD4+ и уменьшение коэффициента CD4+/CD8+ при сравнительно стабильных показателях гуморального иммунитета. В случае развития гнойных осложнений при остром аппендиците отмечаются более выраженные сдвиги в клеточном иммунитете. В процессе лечения происходит улучшение показателей клеточного иммунитета, однако они не достигают уровня контроля. При изучаемых заболеваниях наблюдается значительное увеличение уровня основных провоспалительных цитокинов IL-1a и b, IL-8, TNFa. Резкое увеличение в первые сутки заболевания острым аппендицитом уровня IL-8 и TNFa и относительно низкое содержание IL-1b является предвестником развития гнойных осложнений.
2. При остром аппендиците и хроническом парапроктите наблюдается значительное усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови вплоть до развития хронической формы ДВС-синдрома. На 10 сутки лечения, у большинства пациентов сохраняются заторможенным фибринолиз и выявляются высокие показатели РФМК, что свидетельствует о наличии интенсивного постоянного внутрисосудистого свёртывания крови.
3. Течение острого аппендицита сопровождается увеличением содержания антител к HSP-70 в плазме и сыворотке крови. Концентрация антител к HSP-70 значительно выше в плазме. Как при остром аппендиците, так и при хроническом парапроктите повышается уровень гомоцистеина в плазме и сыворотке крови больных.
Апробация основных положений работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008), на XIII международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммунореабилитация" (Дубай, 2008), на обществе физиологов (Чита 2008, 2009), на IV Всероссийской конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" (Москва 2009), на заседании кафедры патологической физиологии ЧГМА (Чита, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в т.ч. 4 статьи – в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 12 таблицами, 2 рисунками. Указатель литературы включает 164 работы, из которых 95 отечественных и 69 зарубежных.
